1、抗菌药物临床应用的基本原则Antimicrobial resistance:no action today,no cure tomorrowAntimicrobial resistance is not a new problem but one that is becoming more dangerous;urgent and consolidated efforts are needed to avoid regressing to the pre-antibiotic era.Drug resistance is becoming more severe and many infect
2、ions are no longer easily cured,leading to prolonged and expensive treatment and greater risk of death.Under the theme Combat Drug Resistance,WHO calls for urgent and concerted action to slow down the spread of drug resistance,limit its impact today and preserve medical advances for future generatio
3、ns.The world is on the brink of losing these miracle cures.For World Health Day 2011,WHO is introducing a six-point policy package to combat the spread of antimicrobial resistance.抗菌药物临床应用的基本原则2WHO is publishing a policy package that sets out the measures governments and their national partners need
4、 to combat drug resistance.The policy steps recommended by WHO include:develop and implement a comprehensive,financed national plan 制定并实施广泛的全民筹资计划制定并实施广泛的全民筹资计划strengthen surveillance and laboratory capacity 加强监督和实验能力加强监督和实验能力ensure uninterrupted access to essential medicines of assured quality 确保连续
5、获取优质的重要药物确保连续获取优质的重要药物regulate and promote rational use of medicines 规范和促进药物的合理使用规范和促进药物的合理使用enhance infection prevention and control 加强感染预防和控制加强感染预防和控制foster innovation and research and development for new tools.鼓励创新、研究、开发新产品。鼓励创新、研究、开发新产品。抗菌药物临床应用的基本原则3 4月7日是世界卫生日，,今年世界卫生日的主题是“抵御耐药性：今抵御耐药性：今天不采取行动
6、，明天就无药可用天不采取行动，明天就无药可用”。据相关资料显示，我国居民滥用抗生素的情况比较严重。滥用抗生素可使病菌耐药性增强而导致疾病无药可治。在医院里、在社区中，耐药性越来越强的各种“超级细菌”频繁出现，被喻为“随时可能发生爆炸的定时炸弹”。近两年来全球超级细菌呈现放大性增长，传播迅速，的确到了“今天不采取行动，明天就无药可用”的程度。目前，耐药性正变得愈发严重，很多传染病难以治愈，这导致治疗时间延长、费用昂贵，同时还使死亡风险上升。今年世界卫生日的主题为“抵御耐药性抵御耐药性”。世卫组织呼吁采取紧急行动，减缓耐药性的蔓延、限制其现有影响并为后世子孙保存医疗进展。在2011年的世界卫生日，
7、世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。后抗生素时代如果来临，人类感染上病菌之后，医生也束手无策，因为病菌已经强大到无药可医，等待人类的只有死亡。抗菌药物临床应用的基本原则4 各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一的药物之一 目前已用于临床的抗菌药品种目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过余种，抗菌药过多使用及滥用普遍存在多使用及滥用普遍存在 据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的
8、2157 全国全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的均占床位数的57(个别高达个别高达97)，联合用抗菌药，联合用抗菌药者占者占41 国内门诊普通感冒患者中约国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药患者使用了抗菌药 外科患者手术前预防用抗菌药者达外科患者手术前预防用抗菌药者达95抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的现状抗菌药物临床应用的基本原则51.抗菌药物应用指征太松抗菌药物应用指征太松2.过度应用为主要倾向过度应用为主要倾向 重复使用重复使用 过大剂量使用过大剂量使用 过长时间使用过长时间使用 过多联合使用过多联合使用3对抗菌
9、药物了解不足对抗菌药物了解不足 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 药代药效特征药代药效特征 毒副反应毒副反应4.利益驱使利益驱使5.抗生素自由购买抗生素自由购买6.患方因素：患方因素：抗菌药物临床应用的基本原则6u 住院患者的抗菌药物使用率住院患者的抗菌药物使用率60%-90%60%-90%u 广谱抗生素和联合用药广谱抗生素和联合用药58%58%u 住院药费占总额比例住院药费占总额比例50%50%u 我国我国ADR(ADR(药物不良反应药物不良反应)死亡率死亡率2020万人万人/年，其中年，其中40%40%抗菌药物抗菌药物u 我国我国3 3万儿童万儿童/年药物性耳聋，其中年药物性耳聋，其中95%
10、95%氨基糖苷类氨基糖苷类抗菌药物临床应用的基本原则7抗菌药物抗菌药物 比例比例(%)-内酰胺类内酰胺类 50.9 50.9 头孢菌素类头孢菌素类 31.9 31.9 青霉素类青霉素类 19.0 19.0喹诺酮类喹诺酮类 19.6 19.6氨基糖甙类氨基糖甙类 8.4 8.4大环内脂类大环内脂类 4.0 4.0其他其他 17.1 17.1 抗菌药物临床应用的基本原则8 抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合
11、理。抗菌药物临床应用的基本原则9 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。抗菌药物临床应用的基本原则10 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物临床应用的基本原则11 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原
12、菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。抗菌药物临床应用的基本原则12 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。抗菌药物临床应用的基本原则13 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不
13、同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。抗菌药物临床应用的基本原则14 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。抗菌药物临床应用的基本原则15（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。抗菌药物临床应用的基本原则16（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治
14、疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。抗菌药物临床应用的基本原则17（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物临床应用的基本原则18 2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染
15、部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。抗菌药物临床应用的基本原则19 此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。抗菌药物临床应用的基本原则20（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合
16、的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。抗菌药物临床应用的基本原则21(五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物临床应用的基本原则22（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有
17、指征联合用药。抗菌药物临床应用的基本原则23 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。抗菌药物临床应用的基本原则24 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基
18、糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合联合用药。通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物临床应用的基本原则25 A 繁殖期杀菌药：内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。抗菌药物临床应用的基本原则26 A+B=协同，即作用加强。A+C=拮抗，即效果降低。B+D=协同或无关。C+D=累加，即作用互补。A+D=累加或无关。C+
19、B=累加或协同。抗菌药物临床应用的基本原则27协同作用协同作用112相加作用相加作用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+150-8010-50442血尿素氮血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4 21.4血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的1/22/3中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的1/21/5重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的1/51/10抗菌药物临床应用的基本原则651.用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋
20、、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2.剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM(Therapeutic Drug Monitoring,治疗药物监测)。氨基糖苷类、多黏(少用)4.不宜应用四环素类(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸抗菌药物临床应用的基本原则661.根据肾功能试验结果根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程反映肾功能损害程度度)调整剂量调整剂量2.根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量3.根
21、据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测结果调整抗菌药物临床应用的基本原则67也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140年龄年龄)标准体重标准体重(kg)-=内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男,ml/min)血肌酐值血肌酐值(mg/dl)72内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男)0.85内生肌酐清除率内生肌酐清除率（女）（女）根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表抗菌药物临床应用的基本原则68药物药物治疗浓度范围治疗浓度范围可能中毒浓度可能中毒浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度庆大、妥布、庆大、妥布、奈替米星奈替米星5-80
22、.5-1.5102阿米卡星、卡阿米卡星、卡那、异帕米星那、异帕米星15-251-4305链霉素链霉素20540两性霉素两性霉素B2氯霉素氯霉素*2025SMZ115TMP3氟胞嘧啶氟胞嘧啶80*不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用抗菌药物临床应用的基本原则69抗菌药物抗菌药物肾功能减退时肾功能减退时的应用的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可
23、应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物临床应用的基本原则70 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝
24、功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情 抗菌药物临床应用的基本原则71(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。但并无明显毒性反应发生。处理处理：慎用或减量。大环内酯类：慎用或减量。大环内酯类(除外酯除外酯化物化物)、林可、克林、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。应。处理处理：
25、避免应用。氯霉素、利福平、红霉：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性性B、四、磺、酮康唑等、四、磺、酮康唑等抗菌药物临床应用的基本原则72(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类、喹
26、诺酮类(氟氟罗、环丙、氧氟、诺氟等罗、环丙、氧氟、诺氟等)(4)主要经肾排泄主要经肾排泄 处理处理：不需调整剂量：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏抗菌药物临床应用的基本原则73抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的肝功能减退时的应用应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝
27、病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物临床应用的基本原则74 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。抗菌药物临床应用的基本原则75 1.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素
28、类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。抗菌药物临床应用的基本原则76 2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。抗菌药物临床应用的基本原则77 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。抗菌药物临床应用的基本原则78 1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，
29、肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。抗菌药物临床应用的基本原则79 2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。抗菌药物临床应用的基本原则80 3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物
30、在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。抗菌药物临床应用的基本原则81 4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。抗菌药物临床应用的基本原则82抗菌药物抗菌药物 不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷
31、类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶新生儿抗菌药物用后可能的不良反应新生儿抗菌药物用后可能的不良反应 抗菌药物临床应用的基本原则83 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。抗菌药物临床应用的基本原则84 2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度
32、监测，个体化给药。3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。抗菌药物临床应用的基本原则85（一）（一）妊娠期患者抗菌药物的应用（参见表1.4）：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。抗菌药物临床应用的基本原则86 2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。抗菌药物临床应用的基本原
33、则87A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。抗菌药物临床应用的基本原则89药物药物分类分类药物药物分类分
34、类药物药物分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类D利奈唑胺利奈唑胺C磺胺药磺胺药/TMPC内酰胺类内酰胺类B大环内酯类大环内酯类B四环素类四环素类D氯霉素氯霉素C克拉霉素克拉霉素C万古霉素万古霉素C喹诺酮类喹诺酮类C甲硝唑甲硝唑B两性霉素两性霉素BB克林霉素克林霉素B呋喃妥因呋喃妥因B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C磷霉素磷霉素B吡咯类吡咯类C抗菌药物临床应用的基本原则90FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺
35、丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类 四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类()抗菌药物临床应用的基本原则91 1.本品有较强的致畸作用，家兔日剂量1mg/kg即引起胚胎损害，故禁用禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）
36、。2.少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳，乳汁也应丢弃。抗菌药物临床应用的基本原则92（二）二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。抗菌药物临床应用的基本原则93 然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺
37、甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。抗菌药物临床应用的基本原则94给药方案给药方案 合合 理理 基本合理基本合理不合理不合理适 应 证 绝对适应证 相对适应证无适应证 药物对细菌敏感 中介度敏感耐药预防用药 术前2h 手术当天术前1d 术后3d 术后7d术后8d应用疗程 3d,7d 2d,10d1d,10d配 伍 两种以内 三种 三种以上 有协同作用 无禁忌 有禁忌剂 量 合适 较合适过高或过低给药途径 正确 相对合理不正确不良反
38、应 无或轻 中等度严重 抗感染药物合理应用判断标准抗感染药物合理应用判断标准 抗菌药物临床应用的基本原则95抗菌药物临床应用的基本原则96 1.联合应用抗生素的指征？2.外科手术预防用抗生素的基本原则？3.抗感染药物抗感染药物“合理应用合理应用”判断标准判断标准？4.简述FDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类抗菌药物临床应用的基本原则97 1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结
39、核病、深部真菌病。抗菌药物临床应用的基本原则98 1.清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁-污染手术：需预防用抗菌药物。3.污染手术：需预防用抗菌药物。外科预防用抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是
40、疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。抗菌药物临床应用的基本原则99给药方案给药方案 合合 理理 适 应 证 绝对适应证 药物对细菌敏感 预防用药 术前2h 术后3d 应用疗程 3d,7d 配 伍 两种以内 有协同作用剂 量 合适 给药途径 正确 不良反应 无或轻 3.抗感染药物合理应用判断标准抗感染药物合理应用判断标准 抗菌药物临床应用的基本原则100A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。抗菌药物临床应用的基本原则101THANK YOU!再见再见!THE THE ENDEND抗菌药物临床应用的基本原则102
