1、抗菌药物临床应用管抗菌药物临床应用管理培训理培训2123抗菌药物临床应用相关的规定抗菌药物临床应用相关的规定抗菌药物在我院使用的现状抗菌药物在我院使用的现状我院抗菌药物应用中应注意的几个问题我院抗菌药物应用中应注意的几个问题content2一、抗菌药物在我院使用现状一、抗菌药物在我院使用现状一、抗菌药物在我院使用现状一、抗菌药物在我院使用现状1 1、门急诊病人抗菌药物的使用率：门急诊病人抗菌药物的使用率：20152015年第一季度：门诊年第一季度：门诊19.92%19.92%、急诊、急诊32.17%32.17%20152015年第二季度：门诊年第二季度：门诊17.03%17.03%、急诊、急诊
2、26.7%26.7%20152015年第三季度：门诊年第三季度：门诊13.6%13.6%、急诊急诊36.3%36.3%20152015年第四季度：门诊年第四季度：门诊14.03%14.03%、急诊、急诊30.8%30.8%卫生部要求门诊不得超过卫生部要求门诊不得超过20%20%，急诊不得超过，急诊不得超过40%40%住院病人：住院病人：抗菌药物使用率平均为抗菌药物使用率平均为64.98%64.98%，使用强度平均为，使用强度平均为50.3250.32卫生部要求不得超过卫生部要求不得超过60%60%，使用强度不超过，使用强度不超过40404我院目前在使用的抗菌药物有35种，48个品规青霉素类 5
3、种 8个品规头孢菌素类 11种 14个品规 其他内酰胺类 3种 3个品规碳青霉烯类 2种 2个品规氨基糖甙类 2种 2个品规大环内酯类 2种 4个品规硝基咪唑类 2种 4个品规氟喹诺酮类 2种 5个品规林可酰胺类1种 糖肽类1种 抗真菌药3种（4个品规）52 2、药敏情况、药敏情况 在微生物送检方面，特殊使用级抗生素送检率偏低，未达到在微生物送检方面，特殊使用级抗生素送检率偏低，未达到80%80%的送检率目标。的送检率目标。卫生部要求特殊使用级送检率不得低于卫生部要求特殊使用级送检率不得低于80%80%可能原因：可能原因：a a 送检意识不够送检意识不够 b b 以经验使用为主以经验使用为主6
4、3、围手术期预防用药情况判断标准卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，习惯称判断标准卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知，习惯称“3838号文号文件件”。20152015年抽查我院清洁手术病历年抽查我院清洁手术病历清洁手术平均抗菌药物使用率：清洁手术平均抗菌药物使用率：36.1%36.1%（“3838号文件号文件”要求不超过要求不超过30%30%）清洁手术平均选药符合率：清洁手术平均选药符合率：85.45%85.45%（一般首选一二代头孢菌素，对（一般首选一二代头孢菌素，对内酰胺类过敏的可选择克林霉素内酰胺类过敏的可选择克林霉素/氨曲南氨曲南 ）清洁手术平均用药
5、时机符合率：清洁手术平均用药时机符合率：94%94%术前术前0.50.52h2h用药，若手术时间超过用药，若手术时间超过3 3小时，或失血量超过小时，或失血量超过15001500毫升，应补充一个剂量毫升，应补充一个剂量 7清洁手术平均用药疗程合理率：清洁手术平均用药疗程合理率：37.2%37.2%一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至工植入物时，可再用一次或数次至2424小时，特殊情况可延长至小时，特殊情况可延长至4848小时小时 清洁手术平均用药
6、剂量合理率：清洁手术平均用药剂量合理率：100%100%8v4、联合用药情况：、联合用药情况：v 我院联合用药较少，使用基本合理我院联合用药较少，使用基本合理v5、越级使用情况、越级使用情况v 我院现实行电子病历，越级使用现象较少我院现实行电子病历，越级使用现象较少v 9二、我院抗菌药物应用中应注意的几个问题二、我院抗菌药物应用中应注意的几个问题1、适应症、适应症是否是细菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、没有感染是否是细菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、没有感染 如：腰椎压缩性骨折，保守治疗如：腰椎压缩性骨折，保守治疗-头孢匹胺头孢匹胺+甲硝唑甲硝唑 胸闷胸闷-加替沙星加替沙星 感冒感冒-依诺沙星
7、依诺沙星+阿奇霉素阿奇霉素112、围手术期的抗菌药物使用、围手术期的抗菌药物使用卫生部卫生部3838号文件（号文件（20092009）中关于围手术期抗菌药物预防性应用的要求）中关于围手术期抗菌药物预防性应用的要求a a 有预防用药指征的，参照下表有预防用药指征的，参照下表常见手术预防用药表常见手术预防用药表.doc.docb b 类切口手术如乳腺、甲状腺、疝修补一般不需要预防使用。（四种情形除外）类切口手术如乳腺、甲状腺、疝修补一般不需要预防使用。（四种情形除外）C C 正确用法正确用法 术前术前0.520.52小时小时手术时间长于手术时间长于3h3h或失血或失血1500ml1500ml，术中
8、应补充第二剂。总预防时间一般不超过，术中应补充第二剂。总预防时间一般不超过2424小小时，个别可延长至时，个别可延长至4848小时。小时。12我院情况我院情况 大多使用一二代头孢，仍有部分使用三代头孢或含酶抑制剂的抗菌药物预防术后感染，或无大多使用一二代头孢，仍有部分使用三代头孢或含酶抑制剂的抗菌药物预防术后感染，或无内酰胺类过敏的选择克林霉素预防。内酰胺类过敏的选择克林霉素预防。分析：手术及术后切口感染与细菌分析：手术及术后切口感染与细菌 头、颈、四肢手术头、颈、四肢手术-葡萄球菌（金葡、表葡等）葡萄球菌（金葡、表葡等）肠、腹、盆腔手术肠、腹、盆腔手术-肠杆菌、厌氧菌肠杆菌、厌氧菌 应根据可
9、能感染的细菌选用药物应根据可能感染的细菌选用药物 选用药动学参数较好的药物选用药动学参数较好的药物 价格便宜的药物价格便宜的药物13例：腰椎间盘突出症，手术腰椎间盘摘除术，使用头孢哌酮舒巴坦例：腰椎间盘突出症，手术腰椎间盘摘除术，使用头孢哌酮舒巴坦左锁骨骨折，手术左锁骨切开后复位内固定术，使用头孢哌酮舒巴坦左锁骨骨折，手术左锁骨切开后复位内固定术，使用头孢哌酮舒巴坦14 预防用药选择时间不对 不是术前0.52小时内给药 入院即用，手术前不用，术后用 择期手术 手术前不给药，术后用 术前小剂量，术后大剂量，再小剂量 术后用药时间过长 38号文件-一般24h，个别可延长至48h 我院用药疗程偏长，
10、短则3天（妇产科），长则用至出院（无任何感染症状）15抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？v1 1类择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过类择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h24hv手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果v国内外学者对使用时间进行了许多研究国内外学者对使用时间进行了许多研究vKager Kager 比较了结、直肠手术预防应用比较了结、直肠手术预防应用1 1次和次和3 3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3 3次者，次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势
11、肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势16248248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药）表明，用药5 5天天并不比单次用药好并不比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%P0.05173 3、用法、用量问题、用法、用量问题 门急诊、儿科时间依赖性药物单次给药门急诊、儿科时间依赖性药物单次给药 时间依赖性药物的时间
12、依赖性药物的PK/PD参数参数-%TMIC即血药浓度高于即血药浓度高于MIC的时间是最主要的参数的时间是最主要的参数一般一般%TMIC 30-40%起效起效%TMIC 40-50%保证有效清除细菌保证有效清除细菌 青霉素类青霉素类%TMIC 40%头孢菌素类头孢菌素类%TMIC 50%因此时间依赖性药物必须一天多次给药，否则不能有效控制感染，还易产生耐药因此时间依赖性药物必须一天多次给药，否则不能有效控制感染，还易产生耐药对策：选择浓度依赖性药物或药动学参数好的药物，如头孢曲松、头孢尼西对策：选择浓度依赖性药物或药动学参数好的药物，如头孢曲松、头孢尼西 氟喹诺酮等。氟喹诺酮等。18 老年病人抗
13、菌药物使用量的问题老年病人抗菌药物使用量的问题我院病历中我院病历中 a 很少有老年人抗菌药物使用减量很少有老年人抗菌药物使用减量 b 一些主要经肾排泄或对肾脏有毒性的药物没减量，没延长给药间隔。一些主要经肾排泄或对肾脏有毒性的药物没减量，没延长给药间隔。肾功能受损时无需调整剂量的抗菌药物：肾功能受损时无需调整剂量的抗菌药物：阿奇霉素、头孢曲松、克林霉素、多西环素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林阿奇霉素、头孢曲松、克林霉素、多西环素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人应尽可能选用毒性低的杀菌剂，青霉素类、头孢类。氨基糖苷类、万古霉素、去甲万老年人应尽可能选用毒性低的杀菌剂，青霉素类、头孢类。氨基糖苷类
14、、万古霉素、去甲万古霉素应尽可能避免使用，高龄或主要经肾排泄的药物应减至正常量的古霉素应尽可能避免使用，高龄或主要经肾排泄的药物应减至正常量的2/3-1/2。194 4、换药、疗程问题、换药、疗程问题治疗过程中更换抗菌药物的基本原则：治疗过程中更换抗菌药物的基本原则：a 诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物72小时后（重症可小时后（重症可48小时），效果不明小时），效果不明显或病人病情明显加重，此时应按细菌培养和药敏结果或根据经验更换药物。显或病人病情明显加重，此时应按细菌培养和药敏结果或根据经验更换药物。b 对于重症感染的患者，为挽救生命控制病
15、情，已给予了强效、广谱抗菌药物（重锤猛击）对于重症感染的患者，为挽救生命控制病情，已给予了强效、广谱抗菌药物（重锤猛击）后，感染已有效控制，后，感染已有效控制，48-72小时后根据可靠药敏，进行选择性目标治疗。（降阶梯治小时后根据可靠药敏，进行选择性目标治疗。（降阶梯治疗）疗）c 病人发生了严重的、不可耐受的药物不良反应病人发生了严重的、不可耐受的药物不良反应d 其他原因需更换其他原因需更换20因此，对于治疗有效的抗菌药物应继续使用至细菌完全清除，不必中途更换，换药必须要细因此，对于治疗有效的抗菌药物应继续使用至细菌完全清除，不必中途更换，换药必须要细菌学的依据，或者是临床症状和医师的经验，同
16、时要参照药物的药理作用、药动学特点和不菌学的依据，或者是临床症状和医师的经验，同时要参照药物的药理作用、药动学特点和不良反应，切不可盲目乱换。良反应，切不可盲目乱换。误区：循环疗法（替换疗法）误区：循环疗法（替换疗法）=对病人定期随意换药。对病人定期随意换药。21 疗程疗程例例1 COPD肺部感染，入院使用头孢米诺肺部感染，入院使用头孢米诺+左氧氟沙星，使用左氧氟沙星，使用7天后，病志记录头孢米诺使天后，病志记录头孢米诺使用到疗程，故改用哌拉西林他唑巴坦。用到疗程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例例2 慢支并肺部感染、自发性气胸，入院使用头孢吡肟慢支并肺部感染、自发性气胸，入院使用头孢吡肟+阿洛西林
17、，使用阿洛西林，使用12天后改用洛美沙天后改用洛美沙星星+头孢哌酮舒巴坦，原因为头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦，原因为头孢吡肟+阿洛西林使用已达疗程。阿洛西林使用已达疗程。22v抗菌药物临床应用指导原则上明确规定抗菌药物临床应用指导原则上明确规定“疗程是因感染而异，一般宜用至体温正常，症状疗程是因感染而异，一般宜用至体温正常，症状消退后消退后72-9672-96小时，特殊情况可延长，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎等小时，特殊情况可延长，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎等”v由此可见，疗程是因疾病不同而异，不是以用药时间和药物种类而异，不能以药物使用由此可见，疗程是因疾病不同而异，不是以用
18、药时间和药物种类而异，不能以药物使用1010天左天左右作为换药的标准。右作为换药的标准。v各种常见细菌感染的疗程，在指导原则中有详述。各种常见细菌感染的疗程，在指导原则中有详述。235 5、细菌培养与药敏、细菌培养与药敏v我院我院20152015年特殊使用级抗菌药物细菌培养送检率低于卫生部要求的年特殊使用级抗菌药物细菌培养送检率低于卫生部要求的80%80%。v查明感染的病原，根据病原种类及药物敏感试验选用抗菌作用强的药物是有效控制感染的关键查明感染的病原，根据病原种类及药物敏感试验选用抗菌作用强的药物是有效控制感染的关键所在。所在。24v标本的采集：标本的采集：v 正确的采集标本正确的采集标本
19、 真正的病灶处真正的病灶处v 采集时间采集时间 抗菌药物使用前（或停用抗生素抗菌药物使用前（或停用抗生素4848小时后）（我院大部分病例在开始使用抗小时后）（我院大部分病例在开始使用抗菌药物后留取标本）、若持续使用抗生素（选择抗生素血药浓度低的时间段），血培养基中菌药物后留取标本）、若持续使用抗生素（选择抗生素血药浓度低的时间段），血培养基中含有吸附抗生素的树脂（考虑选用），应反复采集含有吸附抗生素的树脂（考虑选用），应反复采集 v 培养基的选择培养基的选择 特殊的、营养要求高的细菌选择特殊培养基，如厌氧菌、特殊的、营养要求高的细菌选择特殊培养基，如厌氧菌、L L型细菌等型细菌等25结果的判断
20、 检验结果 治疗结果 对策 敏感 有效 正确的用药，继续治疗 耐药 失败 调整用药方案 敏感 失败 假敏感，分析原因，调整方案 耐药 有效 假耐药，分析原因，继续治疗结果阳性不一定是感染或是该菌感染，需结合临床表现综合分析，如果标本污染的可能性较小。（标本来自密闭腔、血液、脑脊液）阳性结果则诊断细菌感染可能性较大，反之标本取自有正常菌群寄生部位则要考虑假阳性的可能。反复培养有相同结果常常表示致病菌的可能，而反复培养结果变化不一，则污染可能较大。26v若患者临床症状明显而反复培养阴性，则要考虑特殊病原体的感染、厌氧菌、支原体等，是否若患者临床症状明显而反复培养阴性，则要考虑特殊病原体的感染、厌氧
21、菌、支原体等，是否需要特殊培养基的选用或特殊的培养方法。需要特殊培养基的选用或特殊的培养方法。v试验报告的评估试验报告的评估v敏感（敏感（S S）：表示检测菌所致感染能用推荐的抗微生物药常规剂量给药后，在体内达到浓度所抑）：表示检测菌所致感染能用推荐的抗微生物药常规剂量给药后，在体内达到浓度所抑制或杀灭。制或杀灭。v耐药（耐药（R R）：检测菌不能被测定药常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制。）：检测菌不能被测定药常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制。v中介（中介（I I）：对某药中介的菌株其）：对某药中介的菌株其MICMIC值接近于该药的血药浓度或组织液浓度，与敏感菌株相比，值接近于该药的血
22、药浓度或组织液浓度，与敏感菌株相比，临床疗效不好。临床疗效不好。27需注意的几个问题：1 1、产、产AMPCAMPC，ESBLsESBLs的细菌药物特性的细菌药物特性 抗生素抗生素 产产AMPCAMPC菌菌 产产ESBLsESBLs菌菌 三代头孢三代头孢 R R/S R R/S 四代头孢四代头孢 S R/S S R/S 头霉素类头霉素类 R S R S 碳青霉素类碳青霉素类 S S S S20102010年之前年之前CLSICLSI（美国临床实验室标准化委员会）推荐对大肠杆菌科产（美国临床实验室标准化委员会）推荐对大肠杆菌科产ESBLsESBLs菌进行筛选和确证菌进行筛选和确证试验，并规定对产
23、试验，并规定对产ESBLsESBLs菌株将青霉素、头孢菌素和氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药。菌株将青霉素、头孢菌素和氨曲南的药敏结果由敏感改为耐药。20102010年由于更多的耐药机制的发现，和对年由于更多的耐药机制的发现，和对内酰胺类药物内酰胺类药物PK-PDPK-PD参数对治疗效果的决定作用的研参数对治疗效果的决定作用的研究，究，CLSICLSI决定将肠杆菌科细菌的对头孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此头孢他啶、头孢噻决定将肠杆菌科细菌的对头孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢唑肟、氨曲南以临床治疗为目的的报告，将直接判读结果：即肟、头孢曲松、头孢
24、吡肟、头孢唑肟、氨曲南以临床治疗为目的的报告，将直接判读结果：即敏感即为敏感，耐药即为耐药，不必再确证是否产生敏感即为敏感，耐药即为耐药，不必再确证是否产生ESBLsESBLs而更改结果。而更改结果。282 2，细菌对此种药物耐药，常提示对同类药物耐药，细菌对此种药物耐药，常提示对同类药物耐药3 3、注意区分定植菌、污染菌及致病菌、注意区分定植菌、污染菌及致病菌4 4、注意药敏结果的时效性、注意药敏结果的时效性296、经验性用药思路、经验性用药思路是否感染？是否感染？感染部位？感染部位？哪种病原体可能性大？哪种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？病毒？细菌？非典型病原体？结核
25、？真菌？哪类细菌？革兰氏阳性菌？阴性菌？哪类细菌？革兰氏阳性菌？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产产ESBLs？产？产AMPc酶？两种酶均产？酶？两种酶均产？革兰阳性菌：葡萄球菌，革兰阳性菌：葡萄球菌，MRSA？肠球菌？或？肠球菌？或VRE 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情评估？病情评估？确定经验用药方案确定经验用药方案307 7、抗菌药物使用强度（、抗菌药物使用强度（DDDDDD）100100同期收治患者人天数同期收治患者人天数DDD数）DDD数）抗菌药物消耗量（累计抗菌药物消耗量（累计使用强度使用强
26、度抗菌药物抗菌药物vDDD是指每是指每100人天中消耗抗菌药物的人天中消耗抗菌药物的DDD数。数。vDDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。vDDD值与值与DDD数数vDDD值：按照值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算，同一通用名的不同药物剂型推荐的药物应用日处方协定剂量计算，同一通用名的不同药物剂型DDD值也不同。值也不同。v世界卫生组织推荐世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准生素的标准DDD值。值。v某个抗菌药物
27、的某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克值（克/DDD值）。值）。31v DDDDDD数反应医院对某种数反应医院对某种/类药物使用的喜好程度，受类药物使用的喜好程度，受v 药物使用剂量药物使用剂量 药物使用时间长短药物使用时间长短 有无出院带药等因素的影响。有无出院带药等因素的影响。v 卫生部要求抗菌药物使用强度（累积卫生部要求抗菌药物使用强度（累积DDDDDD数）必须保持在数）必须保持在40DDD40DDD以下。以下。v 整治活动开始后，我院该数据明显下降，但距卫生部要求仍有很大差距，整治活动开始后，我院该数据明显下降，但距卫生部要求仍有很大差距，201
28、52015年我院平均抗菌年我院平均抗菌药物使用强度为药物使用强度为50.3250.3232三、抗菌药物临床应用相关规定三、抗菌药物临床应用相关规定抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法卫生部卫生部3838号文件号文件关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案34一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则1 1、抗菌药物临床应用是否正确合理基于两方面：、抗菌药物临床应用是否正确合理基于两方面：有无指征应用抗菌
29、药物有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确、合理选用的品种及给药方案是否正确、合理2 2、抗菌药物应用的指征、抗菌药物应用的指征 诊断为细菌性感染者方有应用指征诊断为细菌性感染者方有应用指征353 3、抗菌药物的治疗方案，应综合考虑患者、病原菌及药物三方面的因素而制定、抗菌药物的治疗方案，应综合考虑患者、病原菌及药物三方面的因素而制定A A 患者患者 年龄，疾病，肝肾功能状态，特殊的生理状态年龄，疾病，肝肾功能状态，特殊的生理状态B B 病原菌病原菌 细菌（细菌（G G与与G+G+）、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫）、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原
30、虫C C 药物药物 药物药理作用，药代或药效动力学参数，药物的毒副反应，药物相互药物药理作用，药代或药效动力学参数，药物的毒副反应，药物相互作用作用4 4、药物治疗方案应遵循的原则、药物治疗方案应遵循的原则a a 选择病原菌敏感的药物选择病原菌敏感的药物b b 选择合适的剂量选择合适的剂量c c 合理的给药途径合理的给药途径d d 适当的给药次数适当的给药次数e e 疗程：抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般至体疗程：抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般至体 温正常，症状消失后温正常，症状消失后72967296小时小时365、抗菌药物联合应用的指征一般情况只需单用：一般情况只需单用：轻、中度感染者
31、，局灶感染轻、中度感染者，局灶感染药敏试验证实的敏感药物药敏试验证实的敏感药物明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星指征：指征：病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染 单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物无法控制的重症感染（感染性心内膜炎、败血症等）单一抗菌药物无法控制的重症感染（感染性心内膜炎、败血症等）需长程治疗，防耐药产生（结核、深部真菌病）需长程治疗，防耐药产生（结核、深部真菌病）利用药物协同作用，减少毒性大药物剂
32、量（两性霉素利用药物协同作用，减少毒性大药物剂量（两性霉素B+B+氟胞嘧啶）氟胞嘧啶）37v错误的联用：错误的联用：v相同毒性的抗菌药物相同毒性的抗菌药物v抗菌谱相同的抗菌药物抗菌谱相同的抗菌药物v作用于同一靶位的抗菌药物作用于同一靶位的抗菌药物386、抗菌药物的预防性应用的基本原则a a 内科及儿科的预防用药原则内科及儿科的预防用药原则用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；预防在一段时间内发生的感染可能有效；患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观
33、察其病情，一旦患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。39b 外科手术预防用药原则 预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-
34、污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。的全身性感染。清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：清洁手术：仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或
35、免疫缺陷者等高危人群。）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已手术野的严重污染。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已手术野的严重污染。40C C 给药方法：给药方法：v抗菌药物的选择视预防目的而定。抗菌药物的选择视预防目的而定。v给药方法：接受清洁手术者，在术前给药方法：接受清洁手术者，在术前0.50.52
36、 2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后手术过程和手术结束后4 4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时
37、。417 7、肾功能减退时抗菌药物的应用、肾功能减退时抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物 肾功能减退时的应肾功能减退时的应用用红霉素、阿奇红霉素、阿奇霉霉素等大环内酯素等大环内酯类类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素 氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林 头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴坦坦 氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴坦坦阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸维酸替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸维酸哌拉西林哌拉西林/三唑三唑巴坦巴坦 氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B B异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑口伊曲康唑口服液服液 可应用，
38、按原治疗可应用，按原治疗量或略减量量或略减量 青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩 头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶 头孢唑肟头孢唑肟头孢噻肟头孢噻肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司西司他丁他丁美罗培南美罗培南 氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星 磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶氟康唑氟康唑吡嗪酰胺吡嗪酰胺 可应用，治疗量需可应用，治疗量需减少减少 庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古
39、霉素去甲万古去甲万古霉素霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑静脉静脉注射剂注射剂避免使用，确有指避免使用，确有指征应用者调整给药征应用者调整给药方案方案*注：注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量调整给药剂量或给药间期。或给药间期。428、肝功能减退时抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物 肝功能减退时的应用肝功能减退时的应用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶 庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等氨阿米卡星等氨基糖苷类基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多
40、粘菌素多粘菌素 氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星 按原治疗量应用按原治疗量应用 哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林 头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮 红霉素红霉素克林霉素克林霉素 甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑 严重肝病时减量慎用严重肝病时减量慎用 林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用 红霉素酯化物红霉素酯化物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平 两性霉素两性霉素B B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬 磺胺药磺胺药
41、 肝病时避免应用肝病时避免应用 注：*活动性肝病时避免应用。439、老年患者抗菌药物使用v肾功能呈生理性减退肾功能呈生理性减退 正常治疗量的正常治疗量的2/32/31/21/2v老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类内酰胺类v 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用441010、新生儿患者抗菌药物的应用、新生儿患者抗菌药物的应用v肝、肾均未发育成熟，肝、肾均未发育成熟，内酰胺类药物需减量，抗菌药物应按日龄调整给药方案。应避免
42、应用毒内酰胺类药物需减量，抗菌药物应按日龄调整给药方案。应避免应用毒性大的抗菌药物性大的抗菌药物v 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等v严重不良反应的抗菌药物，影响新生儿生长发育严重不良反应的抗菌药物，影响新生儿生长发育v 四环素类、喹诺酮类禁用，四环素类、喹诺酮类禁用，磺胺类药和呋喃类药避免应用磺胺类药和呋喃类药避免应用抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使游离氯霉肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使游离氯霉素浓度升高素浓度升高磺胺药磺胺药脑
43、性黄疸脑性黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害（动物）软骨损害（动物）不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良齿及骨骼发育不良药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类磺胺药及呋喃磺胺药及呋喃类类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏新生儿红细胞中缺乏6-6-磷酸葡萄糖脱氢酶磷酸葡萄糖脱氢酶新生儿因用抗菌药物后可能发生的不良反应新生
44、儿因用抗菌药物后可能发生的不良反应451111、小儿患者的抗菌药物应用、小儿患者的抗菌药物应用v氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。氨基糖苷类抗生素：小儿患者应尽量避免应用。v万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观万古霉素和去甲万古霉素：小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测。察不良反应，并应进行血药浓度监测。v四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8 8岁以下小儿。岁以下小儿。v喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响
45、，该类药物避免用于喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于1818岁以下未成岁以下未成年人。年人。461212、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药 A.A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B.B.动物中研究无危险性，动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人或对动物有毒性，但人类研究无危险性类研究无危险性 青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰
46、胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素 两性霉素两性霉素B B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇 甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因 C.C.动物研究显示毒性，动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受但用药时可能患者的受益大于危险性益大于危险性 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶 磺胺药磺胺药/甲氧苄啶甲氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺 乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟
47、肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺 D.D.已证实对人类有危险已证实对人类有危险性，但仍可能受益多性，但仍可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类 X.X.对人类致畸，危险性对人类致畸，危险性大于受益大于受益 奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林 47 哺乳期：哺乳期：治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。481313、抗菌药物分级管理原则、抗菌药物分级管理原则v抗菌药物分级管理目录由
48、卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。降低其管理级别。经临床长期应用证明经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。对较低的抗菌药物。非限制使用非限制使用与非限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限在局限性，不宜作为非限制级药物使用。制级药物使用。限制使
49、用限制使用1.1.具有明显或严重不良反具有明显或严重不良反应应2.2.需要加以保护以免细菌需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物后果的抗菌药物3.3.新上市不足五年的抗菌新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物少，或并不优于现用药物的；的；4.4.药品价格昂贵的抗菌药药品价格昂贵的抗菌药物物 特殊使用特殊使用49抗菌药物分级管理原则抗菌药物分级管理原则v预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低预防感染、治疗轻度或局部感染应首先
50、选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。用类抗菌药物的选用应从严控制。v二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。50抗菌药物分级管理
