1、血栓栓塞性疾病背景资料：胸痛急症的常见原因 急性冠脉综合症(ACS)肺栓塞(PE)主动脉夹层(AD)基本概念u深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):venous thrombolism,VTE):PTE PTE（pulmonary thromboembolism pulmonar
2、y thromboembolism 肺血栓肺血栓栓塞症栓塞症)和和 DVTDVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE VTE。血栓栓塞性疾病的危险因素AMI AISVTE静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2）卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口
3、服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓栓塞性疾病的危险因素对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。低分子肝素（针对Xa因子）、戊糖London:Martinunitz;2000:pp.寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除Thrombin Activity强化抗栓治疗：（抗栓治疗包括 +治疗）因为PPCI能最佳开通IRA并达TIMI3级血流；3 维持原剂量溶栓药物 常用剂量 纤维蛋 抗原性 纤维蛋 90min TIMI 白特异 及过敏 白原消 再通率 级血流 性 反应 耗 （%）（%）尿激酶 150万U 否 无 明显 未知 未知UK 60min
4、链激酶 150万U 否 有 明显 50 32SK 30-60min阿替普酶 100mg 是 无 轻度 80 54rt-PA 90min瑞替普酶 10MU2 是 无 中度 80 60t-PA 每次2min替奈普酶 30-50mg 是 无 极小 75 63TNK-tPA（根据体重）注：表中冠脉再通率不同研究因剂量不同而略有不同。ACS with persistent肥胖 中央支和皮质支之间没有交通支互不相连接，各成体系。噻氯吡啶主要抑制由ADP诱发的血小板聚集主要需有血管内皮的损伤Platelet Aggregation尽早开通梗死相关动脉（IRA）的治疗为其首要，即再灌注治疗(PCI及溶栓治疗）
5、。1998;158:585-593.Kapoor/1999 内科ICU 超声安慰剂 FUH皮下 31 11.DVT症状体征与发生部位有关 死亡率高死亡率高 发病隐匿发病隐匿 得到诊断得到诊断/治疗者中治疗者中92%92%可存活，可存活，8%8%死亡。死亡。溶栓药物 常用剂量 纤维蛋 抗原性 纤维蛋 90min TIMI 白特异 及过敏 白原消 再通率 级血流 性 反应 耗 （%）（%）尿激酶 150万U 否 无 明显 未知 未知UK 60min链激酶 150万U 否 有 明显 50 32SK 30-60min阿替普酶 100mg 是 无 轻度 80 54rt-PA 90min瑞替普酶 10MU
6、2 是 无 中度 80 60t-PA 每次2min替奈普酶 30-50mg 是 无 极小 75 63TNK-tPA（根据体重）注：表中冠脉再通率不同研究因剂量不同而略有不同。心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性凝血酶的形成高度依赖于血小板膜的激活a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。由于DVT、PE两者在发病机理在有发病危险的病人中很难预测谁会发生VTE主要为血流性质的改变及血流的停滞与漩涡中枢神经系统损伤或肿瘤凝血酶的形成高度依赖于血小板膜的激活Goldhaber/2000 呼吸衰竭 超声皮下 克赛 13 16疾病的初发症状 可
7、能就是致命的PETinzaparin 175 U/kg 每天一次PTE（pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症)和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。需要严把溶栓适应症，同时密切观察有否患者神经系统表现。血栓形成是凝血系统被激活的结果肺动脉增强CT或核素肺灌注是抑制花生四烯酸的药物，主要是阿司匹林，阿司匹林通过不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。6个月内缺血性脑卒中常见的血栓栓塞性疾病：血运重建术 （外科：冠脉搭桥CABG）（内科：心脏介入PCI）溶栓治疗 （挽救濒死心肌为/
8、或为 随后的血运重建创造机会）肥胖 起效慢（24-48h）、副作用、长期使用？VTE:经常得不到及时诊断DVT致死性致死性PE非特异性非特异性不可靠不可靠初发症状初发症状 致命的致命的PE 研究表明，预防性治疗可有效地防止研究表明，预防性治疗可有效地防止DVT/PE的发生的发生 LMWH 与不治疗或安慰剂相比与不治疗或安慰剂相比外科和内科病人应用LMWH预防DVT的荟萃分析(1)外科和内科病人应用LMWH预防DVT的荟萃分析(2)LMWH与与UFH相比相比PE溶栓前溶栓前PE溶栓后溶栓后PE-PE-图图2.2.2004.03.26 6：45 a.m（晕厥后）（晕厥后）PE 入院前入院前发病发病
9、4 4小时小时发病发病8 8小时小时PE-心电图的时序性变化：心电图的时序性变化：完全性右束支传导阻滞（短暂！）完全性右束支传导阻滞（短暂！）SQT型，型，SV1-V3-5R改变改变 T波倒置波倒置 q rS，S R 降支等电位线粗顿降支等电位线粗顿 T波持续倒置波持续倒置 T波倒置变浅、消失、直立波倒置变浅、消失、直立 胸部放射线检查 X X线胸片线胸片 异常征象约占异常征象约占72%-80%72%-80%，但有症，但有症状的肺栓塞多有异常改变。最常见的征象是肺纹理状的肺栓塞多有异常改变。最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。少见的稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。少
10、见的有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影（边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影（Hampton 驼峰征），以及胸腔渗液少到中量。肺阴影和胸腔驼峰征），以及胸腔渗液少到中量。肺阴影和胸腔积液提示为外围型梗死，多来自小腿静脉。积液提示为外围型梗死，多来自小腿静脉。X X线胸线胸片也可以完全正常。片也可以完全正常。另外，常见的另外，常见的X X线征象还有气管移向患侧或较重线征象还有气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大的一侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺
11、动脉段凸出，或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。首剂负荷量80IU/kg,IIb/IIIa blockers快速给药：300万IU静点2小时激素替代治疗低分子肝素（如那屈肝素、达肝素、依诺肝素）在尿激酶溶栓治疗中应用，一般给4000IU皮下注射，q12h，3-5天，但目前没有循证医学资料的验证。尽早开通梗死相关动脉（IRA）的治疗为其首要，即再灌注治疗(PCI及溶栓治疗）。纤溶物下肢近端DVT的血栓大、无叉路，因此易血栓脱落，应积极抗凝（特别是特发性的），预防PTE、复发性DVT和PTS的发生。主要
12、为血流性质的改变及血流的停滞与漩涡中央支和皮质支之间没有交通支互不相连接，各成体系。VTE是沉寂的“杀手”！普外科(n=17,995)Thrombin GenerationDVT 和PE症状均为非特异性，临床诊断不可靠图示冠状动脉每个分支的远端独有非常丰富的微小血管急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。噻氯吡啶主要抑制由ADP诱发的血小板聚集Gallus/1973 CHF 纤维旦白原 无治疗 FUH皮下 46.Fraisse/2000 COPD 静脉造影 安慰剂 速碧林 25 15寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除溶栓药物 常用剂量 纤维蛋 抗原性
13、 纤维蛋 90min TIMI 白特异 及过敏 白原消 再通率 级血流 性 反应 耗 （%）（%）尿激酶 150万U 否 无 明显 未知 未知UK 60min链激酶 150万U 否 有 明显 50 32SK 30-60min阿替普酶 100mg 是 无 轻度 80 54rt-PA 90min瑞替普酶 10MU2 是 无 中度 80 60t-PA 每次2min替奈普酶 30-50mg 是 无 极小 75 63TNK-tPA（根据体重）注：表中冠脉再通率不同研究因剂量不同而略有不同。此类药物我国临床很少使用。胸部胸部CTCT检查检查 有螺旋有螺旋CTCT和电子束和电子束CTCT（UFCTUFCT）
14、，平扫），平扫和增强（和增强（CTPACTPA），后者更有价值。其诊断的敏感性和特），后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在异性均在90%90%以上，有替代肺动脉造影之势。常见的征以上，有替代肺动脉造影之势。常见的征象直接的为：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道象直接的为：半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。CTCT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征
15、，包括和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。貌欠佳。为诊断肺栓塞首选的方法为诊断肺栓塞首选的方法!增增 强强 CTCT胸胸 部部 CTCT下肢血管多普勒超声图下肢血管多普勒超声图（文字见下）急性肺栓塞诊断流程图疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、指氧、胸片、心电图病史、体格检查、指氧、胸片、心电图临床判断评价临床判断评价4分分临床判断评价临床判断评价4分分D-Dimer高高胸部胸部CT正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞阳性阳性诊断肺栓塞诊断肺栓塞正常正常排除肺栓塞排除肺栓塞Braunwa
16、ld.Heart Diseases,2008 u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征2008ESC指南European Heart J,2008,29:2276-2315 ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别u新版指南更实用，临床可操作性强。u取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。u诊断策略更加清晰。Eur Heart J,2000,21:1301-1336 Eur Heart J,2008,29,22762315 基本概念u肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系
17、统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念u肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生
18、坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。以往有人将溶栓药物分类为1、2、3 代即：第一代：以尿激酶（UK）、链激酶（SK）为代表。包含700多项综合性建议是抑制花生四烯酸的药物，主要是阿司匹林，阿司匹林通过不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。超声心动图超声心动图在有发病危险的病人中很难预测谁会发生VTE内科病人的预防性治疗试验Chest Med.胸痛急症的常见原因
19、对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。2001;88:1-18.早期死亡风险危险分层指标推荐治疗PTE（pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症)和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。直接的冠脉内溶栓与经静脉途径溶栓无证据表明有明显差异，况且如能冠脉内溶栓即可施行PPCI。盘状静止期血小板的扫描电
20、镜图2)Belch et al.LMW heparin血管壁的损伤：管壁破损血栓形成是凝血系统被激活的结果红色血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，纤溶酶可使其降解而达到溶栓的目的。2000年ESC急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。20
21、08年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室
22、压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+a a 溶栓或栓子切除溶栓或栓子切除术术(15%)中危中危 +(3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危 (40岁高危
23、超声/造影 安慰剂 克赛 15 15怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。腓静脉型DVT多无临床症状；一旦头颅CT明确颅内出血，除停用一切抗血栓药物外需考虑静脉输入冻干血浆（提供、因子等）、鱼精蛋白（对抗普通肝素，1mg对抗100U普通肝素）、血小板或冷沉淀物（10U冷凝蛋白质）。血流变化：血流停滞与涡流主要为血流性质的改变及血流的停滞与漩涡血栓栓塞性疾病的危险因素溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持
24、12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u 任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中u 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性
25、出血相对禁忌证相对禁忌证u 6个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发作作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉
26、血栓栓塞事件。抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林、口服抗凝药：华法林、利伐沙班。利伐沙班。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力
27、学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素
28、具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需且无需监测。监测。抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 000U/h1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍
29、）。根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg,随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)继续给药继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克赛）（克赛）or 1.5 mg/kg 每天每
30、天一次一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg(体重体重50100 kg)10 mg(体重体重100 kg)抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于使用，对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健岁）患者或者既往健康的院外患者而言，
31、起始剂量通常为康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以，以后根据国际标准化比值（后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量,长期长期服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血栓患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治
32、疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3
33、个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。常见的血栓栓塞性疾病：3IU/(kg.Platelet ActivationThrombin Acti
34、vityThrombin Activity12小时内的STEMI是溶栓治疗的适应症。IIb/IIIa blockers第三代：系通过基因工程制备的重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶rt-PA），以及天然t-PA经过基因工程突变改良制备的衍生物（如：瑞替普酶t-PA、兰替普酶n-PA、替奈普酶TNK-tPA）等。中央支之间也没有重要功能意义的侧支循环，因此闭塞后发生脑软化坏死。在有发病危险的病人中很难预测谁会发生VTEPlatelet Aggregation所以，要使更多患者在有效时间窗内得到再灌注治疗，积极推广普及溶栓治疗和合理规范使用溶栓剂有很大意义。可以很快鉴别心肌炎、心尖球形综合症、冠状
35、动脉肌桥及痉挛、陈旧心肌梗死及室壁瘤、心尖肥厚型心肌病、主动脉夹层、肺栓塞等；2008年7月1日颁布Am Heart J.寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除颈内动脉和椎动脉两大系统在脑底部连接成为Willis环，位于脑的腹侧面。长期应用50-150mg/d、ACS应300mg/d x 3、减量不治疗 治疗溶栓治疗同时及随后的抗凝药物应用及抗血小板聚集药物应用亦是必不可少，其可减少再次闭塞，并改善预后。药物剂量间隔时间激素替代治疗可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗
36、凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院院外抗凝外抗凝急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。肺心病者。因
37、滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因此，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞急性肺栓塞危险度分层危险度分层临床评价临床评价肺栓塞范围肺栓塞范围肌钙蛋白、脑钠肽、脑钠肽前体肌钙蛋白、脑钠肽、脑钠肽前体右室功能右室功能低危低危高危高危抗凝治疗抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗Braunwald.Heart Diseases,2008 血栓成分的主要组成:一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例
38、受血流动力学影响，动脉与静脉血栓的组成不同静脉系统血栓:在血流郁滞区，流速减慢，形成静脉血栓：血小板含量相对较少 ;动脉系统血栓:在高血流速下，斑块破裂，形成动脉血栓;血小板含量多 血小板TMPGI2血小板IIb/IIIa blockers溶栓药物 常用剂量 纤维蛋 抗原性 纤维蛋 90min TIMI 白特异 及过敏 白原消 再通率 级血流 性 反应 耗 （%）（%）尿激酶 150万U 否 无 明显 未知 未知UK 60min链激酶 150万U 否 有 明显 50 32SK 30-60min阿替普酶 100mg 是 无 轻度 80 54rt-PA 90min瑞替普酶 10MU2 是 无 中度
39、 80 60t-PA 每次2min替奈普酶 30-50mg 是 无 极小 75 63TNK-tPA（根据体重）注：表中冠脉再通率不同研究因剂量不同而略有不同。噻氯吡啶主要抑制由ADP诱发的血小板聚集Platelet Activation90位专家组成的国际专家组共同制定针对动脉血栓的治疗的处理中心是抗血小板治疗：Aspirin、Ticlopidine、Clopidogrel、GPIIb/IIIa blockers等，必要时需要“强化抗血栓治疗”，既在抗血小板聚集治疗的基础上加用“抗凝治疗”。ACCP 8 简介以往有人将溶栓药物分类为1、2、3 代即：第一代：以尿激酶（UK）、链激酶（SK）为代
40、表。我们从逐渐认识至明确了冠心病急症是冠脉内斑块破裂所导致的急性冠脉综合症（ACS，包括STEMI、NSTEMI、UA）已走过了很长的路程。需要严把溶栓适应症，同时密切观察有否患者神经系统表现。0）2天后再停用肝素。Platelet AggregationCade/1982 内科高危 纤维旦白原 安慰剂 FUH皮下 10.3645 1.常见的血栓栓塞性疾病：Thrombin Generation0 将维持量减少2IU/(kg./2003 (PREVENT n=3706)Platelet Aggregation是抑制花生四烯酸的药物，主要是阿司匹林，阿司匹林通过不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核
41、），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。GPb/a阻断纤维蛋白原与GP b/a受体结合抗血小板药物分类GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板25-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理 血小板血小板1目前临床上应用的抗小板药物主要有4大类：第一类
42、：是抑制花生四烯酸的药物，主要是阿司匹林，阿司匹林通过不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。第二类：第二类：是特异性抑制是特异性抑制ADPADP活化的药物，代表药物是抵克力得和活化的药物，代表药物是抵克力得和氯吡格雷，通过特异性抑制氯吡格雷，通过特异性抑制ADPADP受体，抑制血小板活化，从受体，抑制血小板活化，从而抑制血小板聚集。而抑制血小板聚集。第三类：第三类：是增加血小板内环核苷酸的含量的药物，代表药物是潘是增加血小板内环核苷酸的含量的药物，代表药物是潘生丁和西洛他唑，主要是通过抑制腺苷的摄取，增加血小板生丁和西
43、洛他唑，主要是通过抑制腺苷的摄取，增加血小板内环核苷酸的含量，从而抑制血小板聚集。内环核苷酸的含量，从而抑制血小板聚集。第四类：第四类：就是就是 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂，如埃替巴肽、替罗非班受体拮抗剂，如埃替巴肽、替罗非班等，通过直接阻断血小板表面的糖蛋白受体结合，从而抑制等，通过直接阻断血小板表面的糖蛋白受体结合，从而抑制血小板聚集，下面我们详细讲解。血小板聚集，下面我们详细讲解。血小板血小板聚集成血栓血小板聚集成血栓 血小板血小板内皮细胞内皮细胞血小板粘附到血小板粘附到内皮下组织内皮下组织血小板血栓血小板血栓形成形成血流中的正常血小板血流中的正常血小板血小板
44、粘附到损伤内皮血小板粘附到损伤内皮并被激活并被激活血小板粘附和聚集过程血小板粘附和聚集过程内皮下组织内皮下组织Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA(Eds).Antiplatelet Therapy in Clinical Practice.London:Martinunitz;2000:pp.1535.Kuwahara M et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:32934.血小板的激活牢固、但可
45、逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的聚集血小板的纤维蛋白条带活化的聚集血小板的纤维蛋白条带流动的盘流动的盘状血小板状血小板滚动的球形滚动的球形血小板血小板半球形血小板半球形血小板平铺的血小板平铺的血小板血小板血小板的粘附和激活 血小板变形纤维蛋白原受体(b/a)(b/a)诱导剂(ADP(ADP或或AAAA)诱导剂受体纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板UFHLMWH戊糖戊糖Xa因子拮抗剂因子拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶拮抗剂ASA氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶拮抗剂凝血酶凝血酶凝血酶的形
46、成高度依赖于血小板膜的激活抗拴药物的作用位点抗拴药物的作用位点凝血酶溶栓剂纤维蛋白 血血 栓栓血小板聚集糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活血栓素A2胶 原阿司匹林ADP噻氯吡啶氯吡格雷高胶原糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂Xa因子Bivalirudin 水蛭素Argatroban低分子肝素和肝素抗凝血酶组织因子血浆凝血瀑布凝血酶原纤维蛋白原抗凝血酶高度可疑即可抗凝治疗直接的冠脉内溶栓与经静脉途径溶栓无证据表明有明显差异，况且如能冠脉内溶栓即可施行PPCI。ACCP 8 简介亦可使用低分子肝素，EXTRAC-TIMI25研究提供了链激酶、阿替普酶，瑞替普酶、替奈普酶应用低分子肝素的证据。719
47、0 2.血流性质的改变：血小板数快速给药：300万IU静点2小时薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。35 65岁 同上 安慰剂 FUH皮下 9.0）2天后再停用肝素。静脉血栓由纤维蛋白和大量RBC以及较少血小板组成，与动脉血栓不同。The 7th ACCP Guideline,Chest 2004;126:338s血小板活化途径与抗血小板药物的作用机理动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂、合并血栓形成普外科大手术 Thrombin ActivityRR 95%CI聚会饮酒（激活）集体舞（拥抱）CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from M
48、ichael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation例如：ACS各型抗栓及/或溶栓的主要机制：血栓栓塞性疾病的危险因素AMI AISVTE美国胸科医师学会抗栓指南美国胸科医师学会抗栓指南第八版（第八版（ACCP8ACCP8）u 2008年7月1日颁布u 刊登在Chest6月supplementu 90位专家组成的国际专家组共同制定u 内容多达900页，摘要版41页u 包含700多项综合性建议血栓性疾
49、病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）会员17000人 遍布100余国家目目 录录1.ACCP 8 ACCP 8 简介简介2.2.冠心病一级预防的抗栓建议冠心病一级预防的抗栓建议3.3.房颤患者的抗栓建议房颤患者的抗栓建议4.4.外周动脉疾病患者的抗栓建议外周动脉疾病患者的抗栓建议5.5.特殊人群的抗栓治疗特殊人群的抗栓治疗6.6.静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议附加内容溶栓药物的机制及应用 心脏冠状动脉和外周中小动脉的血心脏冠状动脉和外周中小动脉的血管壁的三层结构图显示
50、：中层细胞层管壁的三层结构图显示：中层细胞层厚，内外弹力板清楚。厚，内外弹力板清楚。脑动脉的中小动脉威廉氏环等脑动脉的中小动脉威廉氏环等动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。心脏冠状动脉和外周动脉的细小分心脏冠状动脉和外周动脉的细小分支微动脉血管壁的三层结构，仍可支微动脉血管壁的三层结构，仍可见中层平滑肌细胞和内外弹力板。见中层平滑肌细胞和内外弹力板。脑动脉威廉氏环远段的细小分支微脑动脉威廉氏环远段的细小分支微动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如或稀少，侧
