1、为什么要进行危险分层评估？为什么要进行危险分层评估？p ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大p 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够p 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACSACS患者为什么要进行风险分层评估？患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk st
2、ratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA,et al.BMJ 2006;333:1091.以实为镜，尽知风险以实为镜，尽知风险GRACEGRACE危险分层危险分层什么是什么是GRACEGRACE评分？评分？p GRACEGRACE评分基于评分基于GRACEGRACE研究制定研究制定p 危险因素来自对住院死亡和出院后危险因素来自对住院死亡和出院后6 6个月时死亡具有独立个月时死亡具有独立预测能力的因素预测能力的因素p 模型在多项研究中得到印证模型在多项研究中得到印证p GRACEGRACE和和
3、GUSTO-2BGUSTO-2B研究；研究；p 以及外部研究如以及外部研究如MayoMayo临床人群；临床人群；p 加拿大加拿大ACSACS登记研究登记研究p 葡萄牙登记研究葡萄牙登记研究p 国际指南推荐国际指南推荐GRACEGRACE为为ACSACS入院和出院时以及院外的主要评入院和出院时以及院外的主要评分工具之一分工具之一Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.什么是什么是GRACEGRACE研究？研究？目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病
4、情转归 覆盖ACSACS整个疾病谱整个疾病谱 进行住院期间和6个月或者更长时间的随访 记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料亚研究亚研究 1亚研究亚研究 2亚研究亚研究3GRACEGRACE研究网页研究网页www.outcomes.org/gracewww.outcomes.org/graceGRACEGRACE研究的进程研究的进程截至截至20112011年年3 3月月1010日日p 全球全球3030个国家个国家p 247 247家医院家医院 p102,341102,341例例ACSACS患者录入患者录入p发表摘要发表摘要118118篇篇p论文论文114114篇篇GRACEGRACE
5、研究的目的研究的目的p 发现可以提高发现可以提高ACSACS诊疗水平的机遇；诊疗水平的机遇；p 对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平；转归的分析以提高目前的治疗水平；p 为以后的临床研究提出假设；为以后的临床研究提出假设；p 传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供提高诊疗水平的依据。供提高诊疗水平的依据。GRACEGRACE评分是评分是ACSACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据GRACE评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病
6、房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值de Araujo Goncalves P,et al.Eur Heart J 2005;26:865-72.GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局p GRACEGRACE高危患者的临床结局更高危患者的临床结局更差：差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85 死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者 高危患者的不良事件发生率更高危患者的不良事件发生率更高：高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182Heart,2007,93:177-182ACSAC
7、S患者出院后进行患者出院后进行GRACEGRACE危险评分危险评分可准确预测远期临床结局可准确预测远期临床结局p 出院后应用出院后应用GRACEGRACE评分评评分评估估ACSACS患者的远期风险患者的远期风险注：注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性Am Heart J 2007;153:29235.Am Heart J 2007;153:29235.出院（年）0.51234C统计值0.810.820.810.810.80GRACEGRACE最新最新5 5年随访结果显示：年随访结果显示：GRACEGRACE评分可准确预测评分可准
8、确预测ACSACS患者远期死亡风险患者远期死亡风险 与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HRHR）为）为2.142.14（95%CI 1.63-2.8195%CI 1.63-2.81），），高危患者高危患者HRHR达达6.36(95%CI 4.95,8.16)6.36(95%CI 4.95,8.16)低危低危中危中危高危高危European Heart Journal(2010)31,27552764European Heart Journal(2010)31,27552764CoxCox比例风险分析（比例风险分析（P0.0001P0.0001）2007
9、2007年年ACC/AHAACC/AHA治疗指南均推荐治疗指南均推荐GRACE GRACE 危险分层危险分层为为ACSACS患者危险评估的主要标准之一患者危险评估的主要标准之一 Use of risk-stratification models,such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)or Global Registry of Acute Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)Coronary Events(GRACE)risk scorerisk score or t
10、he Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA(LOE:B)应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IBIB）2007 ACC/AHA2007 ACC/AHAUA/NSTEMIUA/NSTEMI指南指南2 2危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa BIIa B）2007 ESC2007 ESCUA/NSTEMIUA/NSTEMI指南指南1 11.Eur Heart J.2007;28(13):1598
11、-660.1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.ESC/ACC/AHAESC/ACC/AHA指南指出：指南指出：ACSACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估NoImageTHANK YOUSUCCESS2022-10-2015可编辑可编辑GRACEGRACE评分是评分是ACSACS患
12、者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.1.Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.2.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行建议入院，出院，门诊随访均需行GRACEGRACE危险分层危险分层GRACEGRACE危险分层高危者危险分层高危者更应积极抗血小板治疗
13、更应积极抗血小板治疗GRACEGRACE高危是高危是ACSACS患者患者1 1年结局的强预测因子年结局的强预测因子 GRACEGRACE高危是高危是ACSACS患者患者1 1年结局的强预测因子年结局的强预测因子 加拿大加拿大ACSACS患者患者1 1年时的累积死亡率为年时的累积死亡率为8.2%8.2%，GRACEGRACE评分可很好的预测院评分可很好的预测院内和内和1 1年时死亡，年时死亡，C C统计值分别为统计值分别为0.820.82和和0.790.79 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20低危低危=1P值值0.030.0010
14、.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危中危GRACE高危高危既往既往MI既往心衰既往心衰糖尿病糖尿病院内再次血运院内再次血运重建重建1年结局多变量分析年结局多变量分析变量变量Am J Cardiol 2005;96:913916Am J Cardiol 2005;96:913916GRACEGRACE评分是有力的评分是有力的ACSACS危险分层工具，危险分层工具，GRACEGRACE评分
15、为高危的患者应进行评分为高危的患者应进行更为积极的治疗更为积极的治疗小结小结p GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据；p 国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层;p GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗；GRACEGRACE评分计算方法评分计算方法11手算手算记录各项评分记录各项评分计算总计算总分分对应的对应的Y Y轴数据即患者死亡风险轴数据即患者死亡风险BM J.2006;online,38985.646481.55BM J.2006;online,38985.646481.55危险危险级别级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险(%)低危
16、低危108 1403危险危险级别级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死个月死亡风险亡风险(%)低危低危88 1188GRACEGRACE评分计算方法评分计算方法22网络下载软件网络下载软件GRACEGRACE评分简易计算器快速指引评分简易计算器快速指引 按键功能 医院评分 设定参数 用于计算院内死亡风险的GRACE评分 出院评分 设定参数 用于计算出院死亡风险的GRACE评分 肌酐清除率 计算肌酐清除率 男/女 男性或女性 重置 清除所有数据，开始新病人的计算 单位 Cr单位转换，可则用umol/L（或mg/dl）浏览 最后浏览所有输入的参数 开/关 计算器开关 清除 清除输错的数据，用
17、于修改参数 输入 输入数据入院时入院时8 8项评估指标值：项评估指标值：年龄年龄心率心率血压血压血清肌酐水平血清肌酐水平心力衰竭的心力衰竭的KillipKillip分级分级入院时心脏停搏入院时心脏停搏STST段偏离段偏离心肌酶水平升高心肌酶水平升高GRACEGRACE评分计算器可计算院内以及出院评分计算器可计算院内以及出院6 6个月时死亡以及死亡个月时死亡以及死亡/心梗风险心梗风险出院及门诊出院及门诊9 9项评估指标值：项评估指标值：年龄年龄 心力衰竭史心力衰竭史 心肌梗死史心肌梗死史 心率心率 血压血压 STST段压低段压低初始血清肌酐初始血清肌酐心肌酶升高心肌酶升高非院内非院内PCIPCI
18、史史GRACEGRACE评分计算方法评分计算方法33计算器计算器更加方便可靠更加方便可靠GRACEGRACE评分计算器操作步骤评分计算器操作步骤例子：患者男性70岁，因急性发作胸前区剧烈疼痛到医院急诊，就诊时心率120次/分、SBP140mmHg，无心衰表现，CPK高于正常范围，血清肌酐Cr89umol/L，心电图检查ST端压低，初步诊断为ACS，立即将患者收入心内科病房，患者既往无心梗发作史，按照以下步骤根据患者病史和急诊（或入院）时情况计算患者在院内死亡风险GRACEGRACE评分计算器操作步骤评分计算器操作步骤第一步 打开计算器开/关 屏幕显示“MEDICAL CAL PLS SELEC
19、T”，提示选择计算公式医院评分 U按着计算院内死亡风险评分，显示“GRACE SCORE IN HOSAPITAL”第二步跟随屏幕提示键入患者信息，如果输错，可按“清除”键后重新输入，每输入一项后均需按“输入”键。GRACEGRACE评分计算器操作步骤评分计算器操作步骤 屏幕显示 提示 操作 AGE18100 输入年龄 70 输入 KILLIP CLASS14 输入KILLIP分级I-IV I 输入 RESTG H-R BPM 40-240计算肌酐清除率计算肌酐清除率WEIGHT KG 10-180 输入体重AGE 18-100 输入年龄GRER MG/DL 输入Cr（mg/dl），如果更换Cr单位GRER UMOL/L 9-620 输入CR（umol/L）SEX M-F 按男女性别SEXM-F F 输入女性须再次按男/女键CRER CL ML/MIN 计算出的肌酐清除率ml/分NoImageTHANK YOUSUCCESS2022-10-2029可编辑可编辑
