1、9第十章临床常用放疗方案第十章临床常用放疗方案o放射治疗目的：对靶区实施肿瘤致死剂量，同时把周围正常组织的受量控制在允许耐受放射治疗目的：对靶区实施肿瘤致死剂量，同时把周围正常组织的受量控制在允许耐受剂量范围之内，从而得到最小并发症的理想的治疗比。剂量范围之内，从而得到最小并发症的理想的治疗比。o治疗比：正常组织耐受剂量与肿瘤致死剂量之比称为治疗比，当治疗比大于、等于治疗比：正常组织耐受剂量与肿瘤致死剂量之比称为治疗比，当治疗比大于、等于1 1时，时，肿瘤才有可能被放疗治愈。肿瘤才有可能被放疗治愈。o肿瘤致死剂量：为达到肿瘤致死剂量：为达到95%肿瘤控制率所需的放射线的剂量。肿瘤控制率所需的放
2、射线的剂量。o正常组织耐受剂量：正常组织耐受剂量：o最小的损伤剂量（最小的损伤剂量（TD5/5）和）和o最大的损伤剂量（最大的损伤剂量（TD50/5）oTD5/5（TD50/5）是指在所有用标准治疗条件的肿瘤患者中，治疗后）是指在所有用标准治疗条件的肿瘤患者中，治疗后5年因放射治疗造成年因放射治疗造成严重损伤的患者不超过严重损伤的患者不超过5%（50%）时的照射剂量。）时的照射剂量。临床剂量学四项基本原则：临床剂量学四项基本原则：o 剂量准确：靶区的准确定义是治疗计划设计的关键，靶区应包括显见的肿块、潜在转移的区剂量准确：靶区的准确定义是治疗计划设计的关键，靶区应包括显见的肿块、潜在转移的区域
3、淋巴结、亚临床灶以及考虑由于运动和摆位误差而应外放的范围。术后放疗应包括手术范围，域淋巴结、亚临床灶以及考虑由于运动和摆位误差而应外放的范围。术后放疗应包括手术范围，然后严格按照放射肿瘤医师给出的靶区剂量予以照射。然后严格按照放射肿瘤医师给出的靶区剂量予以照射。o 剂量均匀：在治疗的肿瘤区域内剂量变化应小于剂量均匀：在治疗的肿瘤区域内剂量变化应小于5%，在治疗计划设计时，同时还要求，在治疗计划设计时，同时还要求90%或以上的剂量线包饶靶区，以避免少量的肿瘤细胞受到低剂量照射而增加复发的概率。或以上的剂量线包饶靶区，以避免少量的肿瘤细胞受到低剂量照射而增加复发的概率。o 靶区内剂量要大，同时减少
4、照射区内正常组织的受量。靶区内剂量要大，同时减少照射区内正常组织的受量。o靶区外剂量要小，保护肿瘤周围重要器官，重要脏器受量应控制在允许范围之内。靶区外剂量要小，保护肿瘤周围重要器官，重要脏器受量应控制在允许范围之内。第二节照射技术和射野设计原理第二节照射技术和射野设计原理o体外照射技术有：体外照射技术有：固定源皮距（固定源皮距（SSDSSD）技术、等中心定角技术（）技术、等中心定角技术（SADSAD）和旋转技术（）和旋转技术（ROTROT）。）。o 固定源皮距照射是将源至皮肤的距离固定，将皮肤距离置于标准源皮距（如固定源皮距照射是将源至皮肤的距离固定，将皮肤距离置于标准源皮距（如100cm1
5、00cm，机器等，机器等中心）处。在单野治疗表浅肿瘤时通常使用此技术。中心）处。在单野治疗表浅肿瘤时通常使用此技术。o 等中心定角照射是将靶区中心置于机器等中心处，治疗完一个射野后体位保持不变，将机器等中心定角照射是将靶区中心置于机器等中心处，治疗完一个射野后体位保持不变，将机器参数（如机架和准直器角度以及射野大小等）调整至另一个射野的状态进行照射。其优点是摆参数（如机架和准直器角度以及射野大小等）调整至另一个射野的状态进行照射。其优点是摆位简单准确，照射不同射野时体位保持不变，它是目前最常用的照射技术。位简单准确，照射不同射野时体位保持不变，它是目前最常用的照射技术。o 旋转技术与等中心定角
6、照射一样将靶区中心置于机器等中心处，机架在某一弧度范围内转动旋转技术与等中心定角照射一样将靶区中心置于机器等中心处，机架在某一弧度范围内转动过程中出束照射靶区。其剂量学优点是提高肿瘤剂量，同时减少正常组织的的受量。过程中出束照射靶区。其剂量学优点是提高肿瘤剂量，同时减少正常组织的的受量。光子束照射的射野安排与剂量特征光子束照射的射野安排与剂量特征o1.单野照射单野照射o单野照射时，沿线束中心轴方向剂量分布随深度增加而呈现指数递减的变化如图，这对单野照射时，沿线束中心轴方向剂量分布随深度增加而呈现指数递减的变化如图，这对于较大的靶区，剂量分布很不均匀。于较大的靶区，剂量分布很不均匀。o在安排射野
7、时，对于位于浅表且体积较小的靶区（如颈部淋巴结）考虑使用单野照射。在安排射野时，对于位于浅表且体积较小的靶区（如颈部淋巴结）考虑使用单野照射。靶区位置较深时，靶区前方的正常组织受量将高于靶区，这些局限性使得单野照射很少靶区位置较深时，靶区前方的正常组织受量将高于靶区，这些局限性使得单野照射很少被使用被使用。图：图：单野照射剂量分布单野照射剂量分布2.2.两野对穿照射两野对穿照射o当两射野的交角为当两射野的交角为180180度时，形成了对穿照射。度时，形成了对穿照射。o对穿照射常用于姑息治疗或较小射野间隔靶区的照射，其剂量分布优于单野照射。对穿照射常用于姑息治疗或较小射野间隔靶区的照射，其剂量分
8、布优于单野照射。o后图两对穿野剂量权重相同时剂量归一点选在靶区的中心，可以得到一个对称的剂量分布。靶后图两对穿野剂量权重相同时剂量归一点选在靶区的中心，可以得到一个对称的剂量分布。靶区内中心轴垂直方向的高值等剂量线内凹而使得靶区剂量不均匀，需要适当扩大照射野使剂量区内中心轴垂直方向的高值等剂量线内凹而使得靶区剂量不均匀，需要适当扩大照射野使剂量线更好地包括靶区。而且靶区内正常组织受到了与靶区相同的剂量照射。线更好地包括靶区。而且靶区内正常组织受到了与靶区相同的剂量照射。o为了提高治疗增益比，应使每个射野在体位中心处的深度剂量不少于为了提高治疗增益比，应使每个射野在体位中心处的深度剂量不少于75
9、%75%。o胸腹部肿瘤体厚常在胸腹部肿瘤体厚常在20cm20cm以上，通常使用多野照射，以弥补对穿照射的不足。以上，通常使用多野照射，以弥补对穿照射的不足。图：图：两野对穿照射剂量分布两野对穿照射剂量分布3.多野照射技术多野照射技术o(1)(1)三野技术：如胆管癌病例，设置两水平照射对穿野，射野的后界避开脊髓，再使用一个垂直照三野技术：如胆管癌病例，设置两水平照射对穿野，射野的后界避开脊髓，再使用一个垂直照射的前野，通常在两水平对穿野各使用一个楔尖朝下的楔形板，并适当调节三个射野的剂量权重射的前野，通常在两水平对穿野各使用一个楔尖朝下的楔形板，并适当调节三个射野的剂量权重以获得较好的剂量分布。
10、以获得较好的剂量分布。o(2)(2)四野技术又称箱式技术，两对对穿射野交角照射使得剂量分布更为均匀，治疗比约为两野对穿四野技术又称箱式技术，两对对穿射野交角照射使得剂量分布更为均匀，治疗比约为两野对穿的两倍。的两倍。o(3)(3)共面技术：如果射野的中心轴位于同一个平面之内，称为共面技术。对穿技术的每一个射野共面技术：如果射野的中心轴位于同一个平面之内，称为共面技术。对穿技术的每一个射野的射入部位与射出部位互相重叠，使正常组织体积与靶区体积相等的射入部位与射出部位互相重叠，使正常组织体积与靶区体积相等o(4)(4)非共面技术：治疗床旋转一定角度后再设置照射野，它们的中心轴彼此不在同一平面之内。
11、非共面技术：治疗床旋转一定角度后再设置照射野，它们的中心轴彼此不在同一平面之内。非共面照射图2 非共面照射图1图：多野照射技术图：多野照射技术4.相邻野设计相邻野设计o如果两射野在皮肤表面共线连接，由于射野边缘射线的发散而在某一深度引起剂量重叠出现超剂量；如果两射野在皮肤表面共线连接，由于射野边缘射线的发散而在某一深度引起剂量重叠出现超剂量；o如果两射野在皮肤上留有间隔，在表浅的组织内则会出现低剂量。如果两射野在皮肤上留有间隔，在表浅的组织内则会出现低剂量。o射野相邻比较常见：如鼻咽癌治疗时鼻咽部射野与颈部淋巴引流区射野相邻；乳腺癌治疗时胸壁切线射野相邻比较常见：如鼻咽癌治疗时鼻咽部射野与颈部
12、淋巴引流区射野相邻；乳腺癌治疗时胸壁切线野与锁骨上野的相邻。野与锁骨上野的相邻。o使用半野铅挡或独立准直器消除射线的发散，但是需要依靠病人位置的固定以及依赖皮肤标记点来较使用半野铅挡或独立准直器消除射线的发散，但是需要依靠病人位置的固定以及依赖皮肤标记点来较好地重复射野的匹配；好地重复射野的匹配；o当连接乳腺胸壁野和锁骨上野时，可以使用治疗床的旋转来消除射线的发散；然而通过在皮肤表面两当连接乳腺胸壁野和锁骨上野时，可以使用治疗床的旋转来消除射线的发散；然而通过在皮肤表面两野间的间隔来匹配射野仍然较为常见，使两射野边缘在需要的深度交叉。野间的间隔来匹配射野仍然较为常见，使两射野边缘在需要的深度交
13、叉。5.正交野相邻正交野相邻o相邻两射野中心轴互相垂直但不相交的射野称为正交野，或正交非共面射野。相邻两射野中心轴互相垂直但不相交的射野称为正交野，或正交非共面射野。o全脑全脊髓的全脑射野与邻近脊髓射野的连接、鼻咽癌的鼻咽部射野与颈部淋巴结引流全脑全脊髓的全脑射野与邻近脊髓射野的连接、鼻咽癌的鼻咽部射野与颈部淋巴结引流区射野的连接以及乳腺癌照射时两切线野与锁骨上野的连接等等。区射野的连接以及乳腺癌照射时两切线野与锁骨上野的连接等等。o射野间隔可由公式射野间隔可由公式S=S=（L/2L/2）（d/SSDd/SSD）求出，其中）求出，其中d d为两射野在体内交接处的深度。为两射野在体内交接处的深度
14、。o在实际情况中正交野相邻有诸多方法可以选择。在乳腺癌照射时由于胸壁的不规则或者在实际情况中正交野相邻有诸多方法可以选择。在乳腺癌照射时由于胸壁的不规则或者需避开肺组织而需要使切线野旋转一定的角度，导致计算变得复杂，因此使用半野技术需避开肺组织而需要使切线野旋转一定的角度，导致计算变得复杂，因此使用半野技术或或1/41/4野技术更为方便有效；在头颈部肿瘤正交相邻野照射时，由于病变较浅（如淋巴野技术更为方便有效；在头颈部肿瘤正交相邻野照射时，由于病变较浅（如淋巴结）故也主张使用半野技术照射。结）故也主张使用半野技术照射。6.不对称射野不对称射野o射野中心轴偏离线束中心轴的射野称为不对称射野。射野
15、中心轴偏离线束中心轴的射野称为不对称射野。o如独立准直器构成的半野。如独立准直器构成的半野。7.射线与射野的改造射线与射野的改造o1.挡铅的制作挡铅的制作o可以使用低熔点挡铅（可以使用低熔点挡铅（LMLLML）将规则射野变成不规则射野，使射野得形状与靶区形状的投影）将规则射野变成不规则射野，使射野得形状与靶区形状的投影一致，并减少危及器官的受量。通常放在治疗机头下端的托盘上，距离皮肤要求在一致，并减少危及器官的受量。通常放在治疗机头下端的托盘上，距离皮肤要求在15cm15cm以上。以上。o根据临床治疗要求可以制作成全挡、半挡或根据临床治疗要求可以制作成全挡、半挡或1/41/4挡等。根据半价层的
16、定义，半挡需要一个半挡等。根据半价层的定义，半挡需要一个半价层（价层（HVLSHVLS），有），有50%50%的射线穿射；全挡需要使用五个半价层，约有的射线穿射；全挡需要使用五个半价层，约有5%5%的射线穿射。的射线穿射。o以往挡铅常使用纯铅来制作，由于纯铅熔点高（以往挡铅常使用纯铅来制作，由于纯铅熔点高（327327）而制作困难。通常使用低熔点铅来）而制作困难。通常使用低熔点铅来为每位患者制作特定的挡铅。低熔点铅为铋（为每位患者制作特定的挡铅。低熔点铅为铋（50%50%）、铅（）、铅（26.7%26.7%）、镉（）、镉（10.0%10.0%）、锡）、锡（13.3%13.3%）的合金，熔点在）
17、的合金，熔点在70-7570-75左右，密度约为左右，密度约为9.4g/cm39.4g/cm3，为纯铅的，为纯铅的83%83%。其优点是制。其优点是制作方便且能反复利用。作方便且能反复利用。挡铅制作过程挡铅制作过程o模拟机射野片模拟机射野片 挡块形状挡块形状手动切割机手动切割机oTPS TPS 挡块文件挡块文件 自动切割机自动切割机 泡膜切割泡膜切割浇铸挡铅浇铸挡铅o o应用于治疗应用于治疗 拍证实片拍证实片 装入托架装入托架挡铅修正与验证挡铅修正与验证8.多叶准直器的应用多叶准直器的应用oMLCMLC一般由一般由20602060对叶片组成，呈相对两侧排列。通过计算机控制多个微型电机（少数由手
18、动控制）对叶片组成，呈相对两侧排列。通过计算机控制多个微型电机（少数由手动控制）独立驱动每个叶片单独运动达到射野动态或静态成形的目的。独立驱动每个叶片单独运动达到射野动态或静态成形的目的。o每对叶片宽度在等中心处的投影宽度为每对叶片宽度在等中心处的投影宽度为10mm10mm左右，一般由钨或钨合金制成，叶片高度按左右，一般由钨或钨合金制成，叶片高度按5 5个半价个半价层设计。为了减少叶片间的漏射线，叶片间采用凹凸槽连接技术。叶片的横截面与端面均聚焦于层设计。为了减少叶片间的漏射线，叶片间采用凹凸槽连接技术。叶片的横截面与端面均聚焦于放射源，以减少半影的影响。放射源，以减少半影的影响。o为了防止叶
19、片端面间隙以及相邻叶片间隙的漏射线，为了防止叶片端面间隙以及相邻叶片间隙的漏射线，MLCMLC通常与常规准直器配合使用，常规准直通常与常规准直器配合使用，常规准直器根据器根据MLCMLC的位置，调至一个相对有效射野的最小外接矩形。的位置，调至一个相对有效射野的最小外接矩形。oMLCMLC的控制文件直接由的控制文件直接由TPSTPS在射野时生成，或由计算机控制的数字化仪接受模拟机射野定位片射野在射野时生成，或由计算机控制的数字化仪接受模拟机射野定位片射野的形状，通过网络传输至的形状，通过网络传输至MLCMLC的控制计算机，计算机通过传来的控制文件确定每个叶片的位置，的控制计算机，计算机通过传来的
20、控制文件确定每个叶片的位置，并驱动相应的电机来完成叶片的走位。并驱动相应的电机来完成叶片的走位。9.楔形过滤板的应用楔形过滤板的应用o在射野过程中，某些情况如体表轮廓的不规则或组织密度的不均匀性都会影响靶区剂量在射野过程中，某些情况如体表轮廓的不规则或组织密度的不均匀性都会影响靶区剂量的分布。通常在射野中插入楔形过滤板改变线束的分布，以获得较为均匀的剂量分布。的分布。通常在射野中插入楔形过滤板改变线束的分布，以获得较为均匀的剂量分布。o角度可变的楔形板是现代直线加速器完整的组成部分，临床使用的有固定角度楔形板，角度可变的楔形板是现代直线加速器完整的组成部分，临床使用的有固定角度楔形板，通常分为
21、通常分为1515、3030、4545、6060度几种，治疗时需要手动插入治疗机；度几种，治疗时需要手动插入治疗机；o而一楔合成楔形板则用一固定角度楔形板（如而一楔合成楔形板则用一固定角度楔形板（如6060度）照射一定的剂量与平野照射一部分度）照射一定的剂量与平野照射一部分剂量相配比，得到剂量相配比，得到0 0至至6060度范围任一楔形角相同的效果。目前还有虚拟楔形板，它通过度范围任一楔形角相同的效果。目前还有虚拟楔形板，它通过准直器在垂直于射野方向运动一定时间改变靶区不同照射时间来改变剂量分布。准直器在垂直于射野方向运动一定时间改变靶区不同照射时间来改变剂量分布。10.体表曲面和不均匀组织的校
22、正体表曲面和不均匀组织的校正o用计算法或查表得出的百分深度量都是在以平整体表及实体组织的标准条件下得出的，在对于用计算法或查表得出的百分深度量都是在以平整体表及实体组织的标准条件下得出的，在对于不平整的体表（曲面）或不均匀组织进行剂量计算时应予以校正，以求减少误差。不平整的体表（曲面）或不均匀组织进行剂量计算时应予以校正，以求减少误差。o体表曲面校正主要有组织空气比法、有效源皮距和等剂量曲线移动法三种校正方法。体表曲面校正主要有组织空气比法、有效源皮距和等剂量曲线移动法三种校正方法。11.等效组织填充物（等效组织填充物（bolus）o在射野时有两种情况需要使用等效组织填充物，一是改善因体表轮廓
23、不规则而导致剂量在射野时有两种情况需要使用等效组织填充物，一是改善因体表轮廓不规则而导致剂量分布的不均匀性；二是提高皮肤剂量。分布的不均匀性；二是提高皮肤剂量。o组织等效物的电子密度、物理密度以及原子序数应近似于组织或水，而且应柔韧易弯曲组织等效物的电子密度、物理密度以及原子序数应近似于组织或水，而且应柔韧易弯曲以符合皮肤表面轮廓的形状。以符合皮肤表面轮廓的形状。12.组织补偿器组织补偿器o体表轮廓的不规则、靶区深度的变化、射线的斜入射以及组织不均匀的照射等情况，除体表轮廓的不规则、靶区深度的变化、射线的斜入射以及组织不均匀的照射等情况，除了可以作剂量校正或者使用等效组织填充物以外，还可以使用
24、组织补偿器。用于补偿体了可以作剂量校正或者使用等效组织填充物以外，还可以使用组织补偿器。用于补偿体表轮廓的不规则，我们称之为缺损组织补偿器；表轮廓的不规则，我们称之为缺损组织补偿器；o而用于补偿密度不均匀组织引起的剂量不均匀性，称为剂量补偿器。而用于补偿密度不均匀组织引起的剂量不均匀性，称为剂量补偿器。o原则上任何材料都可以用作补偿器，只要它能提供与缺损组织近似的原则上任何材料都可以用作补偿器，只要它能提供与缺损组织近似的X X衰减数（从这个衰减数（从这个意义上来说，等效组织填充物也是补偿器的一种），但通常选择使用铝合金，因为它轻意义上来说，等效组织填充物也是补偿器的一种），但通常选择使用铝合
25、金，因为它轻便便于手拿。便便于手拿。o不像等效组织填充物使用时紧贴在皮肤上，组织补偿器使用时应皮肤保持足够的距离不像等效组织填充物使用时紧贴在皮肤上，组织补偿器使用时应皮肤保持足够的距离（不少于（不少于15cm15cm）以避免次级电子的污染。）以避免次级电子的污染。o补偿器的制作包括用铅或铜的小方块叠成的补偿器的制作包括用铅或铜的小方块叠成的ELLISELLIS补偿器，还有使用铅皮粘贴的方法。补偿器，还有使用铅皮粘贴的方法。随着计算机控制的三维铣割技术的开发，三维补偿器的制作成为可能。随着计算机控制的三维铣割技术的开发，三维补偿器的制作成为可能。第三节第三节 临床常见肿瘤放疗方案临床常见肿瘤放
26、疗方案o鼻咽癌鼻咽癌o肺癌肺癌o食管癌食管癌第十一章第十一章 放射治疗计划的设计和实施放射治疗计划的设计和实施o外照射靶区剂量学的规定外照射靶区剂量学的规定o在进行放射治疗结果的分析和比对时，用一个国际性的规定来描述靶区和正常组织的受在进行放射治疗结果的分析和比对时，用一个国际性的规定来描述靶区和正常组织的受照体积与剂量是十分重要的。照体积与剂量是十分重要的。o目前国际辐射单位与测量委员会（目前国际辐射单位与测量委员会（ICRUICRU）第）第5050号和第号和第6262号报告的规定已被广泛用来进行号报告的规定已被广泛用来进行对照射体积和剂量的描述，这将有利于放射肿瘤学工作者更好地按照规定执行
27、治疗方针，对照射体积和剂量的描述，这将有利于放射肿瘤学工作者更好地按照规定执行治疗方针，并能与国内外放疗中心直接进行经验交流。并能与国内外放疗中心直接进行经验交流。1.ICRU靶区体积的规定靶区体积的规定 o肿瘤区（肿瘤区（GTVGTV）：指用一般诊断手段能诊断出的、肉眼可见的肿瘤病灶，包括转移的淋巴结或）：指用一般诊断手段能诊断出的、肉眼可见的肿瘤病灶，包括转移的淋巴结或其它转移病灶。其它转移病灶。o临床靶区（临床靶区（CTVCTV）：根据肿瘤生物学知识，在肿瘤病灶周围可能存在的亚临床灶或肿瘤潜在的）：根据肿瘤生物学知识，在肿瘤病灶周围可能存在的亚临床灶或肿瘤潜在的向周围侵犯的范围，在向周围
28、侵犯的范围，在GTVGTV周边增加一个间隙来包括这个潜在的肿瘤范围而确定的一个体积称为周边增加一个间隙来包括这个潜在的肿瘤范围而确定的一个体积称为CTVCTV。CTVCTV的确定依赖于放射肿瘤医师对肿瘤生物行为的了解和临床经验。的确定依赖于放射肿瘤医师对肿瘤生物行为的了解和临床经验。o内靶区（内靶区（ITVITV）：在患者体内，不同的器官都存在生理性的运动包括我们所定义的）：在患者体内，不同的器官都存在生理性的运动包括我们所定义的GTVGTV与与CTVCTV，而在定义而在定义GTVGTV（CTVCTV）时是在静态影像上进行的，当考虑了这一运动的范围后，在）时是在静态影像上进行的，当考虑了这一运
29、动的范围后，在CTVCTV周边外放一周边外放一个间隙，形成一个新的体积就被称为个间隙，形成一个新的体积就被称为ITVITV，它使得运动着的，它使得运动着的CTVCTV在此体积内出现的概率最大。在此体积内出现的概率最大。ITVITV的确定使得的确定使得CTVCTV受到最大的处方剂量照射。受到最大的处方剂量照射。ITVITV一旦确定，它与患者坐标系的参考物内外标记应一旦确定，它与患者坐标系的参考物内外标记应保持不变。保持不变。o计划靶区（计划靶区（PTVPTV）：在勾画靶区时，我们不仅需要考虑器官的生理性运动，而且还要）：在勾画靶区时，我们不仅需要考虑器官的生理性运动，而且还要考虑日常摆位时患者体
30、位重复性的不确定性。因此在考虑日常摆位时患者体位重复性的不确定性。因此在ITVITV周边再外放一个间隙形成周边再外放一个间隙形成PTVPTV，间隙的大小由靶体积运动的范围（间隙的大小由靶体积运动的范围（ScvScv）和治疗摆位误差（）和治疗摆位误差（SiSi）的综合误差（）的综合误差（StSt）确定。）确定。因此因此PTVPTV的范围包括了的范围包括了CTVCTV本身，还有因本身，还有因CTVCTV生理性运动以及摆位误差而需扩大的范围。生理性运动以及摆位误差而需扩大的范围。PTVPTV是决定照射野大小的最终概念，是联系患者坐标系和机器坐标系的几何概念，专用是决定照射野大小的最终概念，是联系患者
31、坐标系和机器坐标系的几何概念，专用于治疗计划的设计和执行。于治疗计划的设计和执行。o治疗区（治疗区（TVTV）：由若干个照射野形成的由）：由若干个照射野形成的由90%90%等剂量线所包括的范围，评价包围的情等剂量线所包括的范围，评价包围的情况可以使用况可以使用“靶区适形度靶区适形度”来说明。来说明。o照射区（照射区（IVIV）：由若干个照射野形成的、需要考虑正常组织受量的一个照射范围，由）：由若干个照射野形成的、需要考虑正常组织受量的一个照射范围，由50%50%剂量线规定。照射区的范围直接反映了正常组织所受剂量的大小。剂量线规定。照射区的范围直接反映了正常组织所受剂量的大小。o危及器官（危及器
32、官（OAROAR）：指可能卷入射野内的重要组织或器官，它们的耐受剂量将影响靶区处）：指可能卷入射野内的重要组织或器官，它们的耐受剂量将影响靶区处方剂量的大小。与计划靶区的定义一样，在确定危及器官时，应考虑器官本身的运动和治疗方剂量的大小。与计划靶区的定义一样，在确定危及器官时，应考虑器官本身的运动和治疗摆位误差的影响，扩大后的范围称为计划危及器官区（摆位误差的影响，扩大后的范围称为计划危及器官区（PORVPORV）。在确定危及器官的受量时，）。在确定危及器官的受量时，应考虑其放射生物学类型应考虑其放射生物学类型“并型组织并型组织”或或“串型组织串型组织”。前者主要受照射体积和平均剂量的。前者主
33、要受照射体积和平均剂量的影响，后者的并发症概率主要决定于所接受的最大剂量。影响，后者的并发症概率主要决定于所接受的最大剂量。2.靶剂量的规定靶剂量的规定o靶剂量是指使肿瘤得到控制或治愈的的肿瘤致死剂量，肿瘤的局部控制取决于靶剂量的靶剂量是指使肿瘤得到控制或治愈的的肿瘤致死剂量，肿瘤的局部控制取决于靶剂量的选择。选择。o在治疗计划系统中，靶区及正常组织的剂量分布均表示成以靶区内某一点剂量归一的相在治疗计划系统中，靶区及正常组织的剂量分布均表示成以靶区内某一点剂量归一的相对剂量分布的形式，该点称为剂量规定点（剂量归一点）。对剂量分布的形式，该点称为剂量规定点（剂量归一点）。o靶剂量应针对具体的解剖
34、部位、照射技术及其剂量分布，只有一个计划靶区时，靶剂量靶剂量应针对具体的解剖部位、照射技术及其剂量分布，只有一个计划靶区时，靶剂量规定点选在靶区中心或中心附近。对于多个计划靶区的第二、三个计划靶区的靶剂量规规定点选在靶区中心或中心附近。对于多个计划靶区的第二、三个计划靶区的靶剂量规定点应是解剖部位或剂量分布的代表点。定点应是解剖部位或剂量分布的代表点。o靶剂量规定点不能选择在剂量变化梯度大的地方，并至少离开射野边缘靶剂量规定点不能选择在剂量变化梯度大的地方，并至少离开射野边缘2cm2cm。o如果靶区剂量分布按照前面规定的剂量规定点（如果靶区剂量分布按照前面规定的剂量规定点（100%100%）归
35、一时，）归一时，100%100%等剂量线就代表着等剂量线就代表着靶剂量。靶剂量。横断面剂量曲线分布图三、治疗计划设计步骤三、治疗计划设计步骤o一个完整的治疗计划贯穿了放射治疗的整个过程，它包括体模及影像采集、计划的设计、一个完整的治疗计划贯穿了放射治疗的整个过程，它包括体模及影像采集、计划的设计、计划的确认和计划的验证与执行等四个主要步骤。计划的确认和计划的验证与执行等四个主要步骤。1.体模及影像采集阶段体模及影像采集阶段o患者决定接受放射治疗以后，便可以初步根据肿瘤的部位和患者的一般全身情况等来确患者决定接受放射治疗以后，便可以初步根据肿瘤的部位和患者的一般全身情况等来确定患者的治疗体位，用
36、热塑膜或真空垫等固定体位，患者采取治疗体位在常规模拟机或定患者的治疗体位，用热塑膜或真空垫等固定体位，患者采取治疗体位在常规模拟机或CTCT模拟机定位。模拟机定位。o三维适形放射治疗肿瘤定位主要使用三维适形放射治疗肿瘤定位主要使用CTCT模拟机，让患者处于治疗体位（通常使用体位固模拟机，让患者处于治疗体位（通常使用体位固定装置）进行定装置）进行CTCT扫描，采集肿瘤以及正常组织的影像资料并通过网络传输至治疗计划系扫描，采集肿瘤以及正常组织的影像资料并通过网络传输至治疗计划系统（统（TPSTPS）为治疗计划设计作好准备。）为治疗计划设计作好准备。o而传统的二维治疗计划患者解剖资料主要通过手工脱模
37、或使用有限的几层而传统的二维治疗计划患者解剖资料主要通过手工脱模或使用有限的几层CTCT图像来获取，图像来获取，在剂量计算时存在很大的局限性。在剂量计算时存在很大的局限性。2.计划的设计计划的设计o当当CTCT扫描的影像数据传输至计划系统后，由放射肿瘤医师和放射物理师勾画出患者身体扫描的影像数据传输至计划系统后，由放射肿瘤医师和放射物理师勾画出患者身体外轮廓、靶区、危及器官或者某些感兴趣区域。外轮廓、靶区、危及器官或者某些感兴趣区域。o计划设计者根据一些物理因素，如：靶区位置、性质、大小、形状以及与周围正常组织计划设计者根据一些物理因素，如：靶区位置、性质、大小、形状以及与周围正常组织的毗邻关
38、系来合理地选择射线的种类和能量、选择照射技术以及对于射野的安排，还有的毗邻关系来合理地选择射线的种类和能量、选择照射技术以及对于射野的安排，还有生物因素如靶剂量以及给予方式的选择使得靶区和正常组织受到符合要求的剂量照射。生物因素如靶剂量以及给予方式的选择使得靶区和正常组织受到符合要求的剂量照射。o在用在用TPSTPS评价一个治疗计划是否符合临床剂量学原则时，可以使用剂量分布的三维显示评价一个治疗计划是否符合临床剂量学原则时，可以使用剂量分布的三维显示以及剂量体积直方图（以及剂量体积直方图（DVHDVH），观察靶区剂量的均匀性、靶剂量与靶体积的关系以及靶），观察靶区剂量的均匀性、靶剂量与靶体积的
39、关系以及靶剂量与正常组织受量的关系。剂量与正常组织受量的关系。3.计划的确认计划的确认o治疗计划由放射肿瘤医师认可后，打印并输出计划文件，在常规模拟机或模拟机治疗计划由放射肿瘤医师认可后，打印并输出计划文件，在常规模拟机或模拟机CTCT进行进行计划的核对。计划的核对。o患者以治疗体位睡于定位床上，按照治疗计划调节好升床、机架准直器转角等机械参数，患者以治疗体位睡于定位床上，按照治疗计划调节好升床、机架准直器转角等机械参数，观察机架转角过程中是否会与体位固定装置发生碰撞；若设计后斜野照射时射线是否穿观察机架转角过程中是否会与体位固定装置发生碰撞；若设计后斜野照射时射线是否穿过床板或床边金属杆或者
40、是固定装置。过床板或床边金属杆或者是固定装置。o评估计划的可执行性，若计划不可执行，应修改计划直至被证实可以执行。评估计划的可执行性，若计划不可执行，应修改计划直至被证实可以执行。4.计划的执行与验证计划的执行与验证o计划确认以后，由医师填写治疗单（放疗处方），其内容包括详细地描写患者的治疗体计划确认以后，由医师填写治疗单（放疗处方），其内容包括详细地描写患者的治疗体位和体表参考点的位置，说明固定装置的名称、头枕型号或者是膀胱的充盈状态等，首位和体表参考点的位置，说明固定装置的名称、头枕型号或者是膀胱的充盈状态等，首天治疗应在医师的观察下进行。计划的执行由技术员来进行，要求技术员不仅要掌握正天
41、治疗应在医师的观察下进行。计划的执行由技术员来进行，要求技术员不仅要掌握正确的治疗理论和熟练的操作技术，还应具有高度的工作责任感，以保证治疗计划的安全、确的治疗理论和熟练的操作技术，还应具有高度的工作责任感，以保证治疗计划的安全、准确地执行。准确地执行。o治疗计划的验证可分为几何摆位验证以及等剂量分布验证两大方面。治疗计划的验证可分为几何摆位验证以及等剂量分布验证两大方面。(1)(1)几何摆位的验证：几何摆位的验证：o在摆位过程中会存在一些误差（系统误差和随机误差），甚至是严重的错误，因此位置在摆位过程中会存在一些误差（系统误差和随机误差），甚至是严重的错误，因此位置的验证非常有必要。的验证非
42、常有必要。o传统的方法是拍摄射野证实片，使用慢感光胶片，用摄片架固定在身体后方照射前预照传统的方法是拍摄射野证实片，使用慢感光胶片，用摄片架固定在身体后方照射前预照射射1-3MU1-3MU来拍摄射野影像，与计划的来拍摄射野影像，与计划的BEVBEV图像比较。由于拍摄射野证实片需要经过胶片的图像比较。由于拍摄射野证实片需要经过胶片的安装和冲洗等过程而较为费时，且照片对比度也较为有限。安装和冲洗等过程而较为费时，且照片对比度也较为有限。o近年来发展了电子射野影像系统（近年来发展了电子射野影像系统（EPIDEPID）可以在每次治疗时动态地观察射野的影像与变）可以在每次治疗时动态地观察射野的影像与变化
43、，化，EPIDEPID的位置验证主要有治疗前校正射野、离线评价患者摆位、治疗间校正患者摆位的位置验证主要有治疗前校正射野、离线评价患者摆位、治疗间校正患者摆位和治疗前校正患者摆位等几种形式。和治疗前校正患者摆位等几种形式。(2)剂量验证：剂量验证：o确认患者所接受的剂量是否等于计划所给予的剂量，最直接的方法是使用热释光（确认患者所接受的剂量是否等于计划所给予的剂量，最直接的方法是使用热释光（TLDTLD）和半导体剂量计进行体外剂量测量，但只能测量数量有限的几个点的剂量且测量时间较和半导体剂量计进行体外剂量测量，但只能测量数量有限的几个点的剂量且测量时间较长。长。oEPIDEPID除了能应用于几
44、何位置的验证以外，经过适当的刻度还可以测量平面的剂量分布。除了能应用于几何位置的验证以外，经过适当的刻度还可以测量平面的剂量分布。o在治疗计划系统中，可以把某一个治疗计划移植至在治疗计划系统中，可以把某一个治疗计划移植至QAQA模体中，计算出在模体中的剂量分模体中，计算出在模体中的剂量分布，使用布，使用MAPCHECKMAPCHECK等剂量仪矩阵验证两维平面的剂量分布。等剂量仪矩阵验证两维平面的剂量分布。四、治疗体位及体位固定技术四、治疗体位及体位固定技术o放射治疗的目的是使肿瘤组织接受最大剂量的照射并且使周围正常组织的受量最小，达放射治疗的目的是使肿瘤组织接受最大剂量的照射并且使周围正常组织
45、的受量最小，达到这一目的的一个重要方法是减少到这一目的的一个重要方法是减少PTVPTV外放的范围。外放的范围。o虽然内部器官的运动较难以控制，但可以通过外部的固定来减少治疗中摆位的误差以及虽然内部器官的运动较难以控制，但可以通过外部的固定来减少治疗中摆位的误差以及患者的移动。摆位误差可以分为随机误差和系统误差。患者的移动。摆位误差可以分为随机误差和系统误差。o随机误差是指由于患者体位重复性的变化以及治疗过程中体位的运动而引起的误差，可随机误差是指由于患者体位重复性的变化以及治疗过程中体位的运动而引起的误差，可以通过改善摆位技术来使得误差最小化；以通过改善摆位技术来使得误差最小化；o系统误差是由
46、于摆位过程中机器方面如等中心、光学源皮距指示器等的误差而引起的，系统误差是由于摆位过程中机器方面如等中心、光学源皮距指示器等的误差而引起的，可以通过日常的机器质量保证程序来消除。可以通过日常的机器质量保证程序来消除。1.治疗体位的选择治疗体位的选择o患者的治疗体位必须是舒适的、可重复的而且能够便于模拟定位与治疗的实施。患者的治疗体位必须是舒适的、可重复的而且能够便于模拟定位与治疗的实施。o对于患者来说，越是简单的、舒适的体位越是容易保持和重复，如仰卧体位明显优于俯对于患者来说，越是简单的、舒适的体位越是容易保持和重复，如仰卧体位明显优于俯卧体位。特别是随着等中心技术的广泛使用，多数的肿瘤治疗患
47、者都可采用仰卧体位，卧体位。特别是随着等中心技术的广泛使用，多数的肿瘤治疗患者都可采用仰卧体位，或者采用同一体位进行多靶区的照射，其优点是摆位简单又精确，而且能使相邻射野能或者采用同一体位进行多靶区的照射，其优点是摆位简单又精确，而且能使相邻射野能够更好地连接。如鼻咽癌照射时，患者取仰卧体位头戴固定面罩，分别照射鼻咽部以及够更好地连接。如鼻咽癌照射时，患者取仰卧体位头戴固定面罩，分别照射鼻咽部以及颈部淋巴灶两个靶区。颈部淋巴灶两个靶区。o而有些情况患者需要采取俯卧位，如全脑全脊髓照射，这对体位的固定提出了更高的要而有些情况患者需要采取俯卧位，如全脑全脊髓照射，这对体位的固定提出了更高的要求。求
48、。2.体位固定技术体位固定技术o(1)(1)高分子低温水解塑料热压成型技术：用于头颈部的头颈膜和用于体部的体膜置于高分子低温水解塑料热压成型技术：用于头颈部的头颈膜和用于体部的体膜置于7575左右水中左右水中3-43-4分钟，透明软化后取出按压在患者治疗部位冷却成型即可，且对剂量分钟，透明软化后取出按压在患者治疗部位冷却成型即可，且对剂量的影响一般小于的影响一般小于2-32-3。o(2)(2)真空袋成型技术：在封闭的塑料或橡胶袋中充满了许多微小的塑料颗粒，患者睡于真空袋成型技术：在封闭的塑料或橡胶袋中充满了许多微小的塑料颗粒，患者睡于真空袋上摆好治疗体位，通过塑料袋上的抽气口抽真空，使塑料颗粒
49、积压变硬而达到固真空袋上摆好治疗体位，通过塑料袋上的抽气口抽真空，使塑料颗粒积压变硬而达到固定的目的。真空袋可用于局部（如腿和手臂）的固定也可以用于全身的固定，可以单独定的目的。真空袋可用于局部（如腿和手臂）的固定也可以用于全身的固定，可以单独使用也可以与其它固定装置（如体架）组合使用。在设计射野时，当射线需要穿过真空使用也可以与其它固定装置（如体架）组合使用。在设计射野时，当射线需要穿过真空袋到达靶区时应注意射线的衰减和皮肤的反应。袋到达靶区时应注意射线的衰减和皮肤的反应。o(3)(3)立体定向系统：用于立体定向系统：用于X X或或线立体定向放射治疗的体位固定。它分为定位框架和治线立体定向放
50、射治疗的体位固定。它分为定位框架和治疗框架，并通过基础环和各自的适配器与疗框架，并通过基础环和各自的适配器与CTCT、MRIMRI等影像设备的诊断床和加速器的治疗等影像设备的诊断床和加速器的治疗床连接，以达到精确固定的目的。床连接，以达到精确固定的目的。五、体位参考标记五、体位参考标记o体位及体位固定以后，使用常规模拟机或体位及体位固定以后，使用常规模拟机或CTCT模拟机等影像设备，利用模拟机等影像设备，利用TPSTPS确定靶区中心，确定靶区中心，得到了以靶区中心为原点的靶区坐标系。得到了以靶区中心为原点的靶区坐标系。o利用两侧墙和天花板上的激光灯描绘出靶中心的体位参考点。在治疗时，通过体位参
