1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(blood purification)技术指各种清除体内方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前，血液净化技术在急诊、危重症领域得到广泛的应用，已经成为了急诊、ICU治疗急危重症患者的重要技术。为进一步规范血液净化治疗技术在急诊的应用，国内部分专家基于国内外临床证据，结合临床实践经验，制定血液净化急诊临床应用。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。连续性血液净化的概述01本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依
2、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。，美国Johns Hopkins医学院JohnJacob Abel及其同事用火棉胶制成管状透析器，用水蛭素作为抗凝剂，对兔进行了2 h的，开创了血液透析技术。，美国学者Scrihner等首先提出了治疗的概念，即缓慢、连续地清除水和溶质的治疗方法。，德国学者Kramer等开始利用(continuous arteriovenous haemofiltration，CAVH)技术抢救肾功能衰竭患者。，Bamauer-Bichoff用(continuous venovenous haemofiltration，CVVH)治疗伴有血流动力学不稳定的重症急
3、性肾功能衰竭患者。，意大利Claudio Ronco教授首次提出了(continuous arteriovenous hemodiafiltration，CAVHDF)应用于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者。连续性血液净化的概述本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。，首届国际连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，)会议在美国圣地亚哥正式举行，确定了CRRT的定义：。，第九届CRRT美国圣地亚哥会议上，Ron
4、co教授把CRRT的治疗扩展为(multiple organ support therapy，)。目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、MODS、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病。连续性血液净化的概述本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，
5、请联系网站或本人删除。技术原理02本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类010203肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy，RRT)血液灌流(hemoperfusion，HP)血浆置换(plasmaexchange，PE)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。每一种血液净化方式都各有特点，且适用于不同疾病或不同状态。根据相对分子质量大小，可将溶质分为(相对分子质量500)、(相对分子质量50010000)和(相对分子质量10000)。目前文献评
6、价小分子清除率代表性溶质是尿素(60)、肌酐(113)、尿酸(168)；中大分子溶质代表性毒素是2微球蛋白(11800)。血液净化的分类本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类：RRT的基本模式010203：采用弥散、超滤和对流原理清除血液中小分子溶质和过多水分，是常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。血液滤过(hemofiltration，HF)：模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素，具有对血流动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。血液透析滤过(hemodi
7、afiltration，HDF)：血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类040506：通过对流转运原理，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。血液灌流(bloodperfusion，HP)：将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血
8、液净化治疗方法。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。血浆置换(plasmapheresis，PE)：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。07：全血经血浆分离器分离出血浆，分离的血浆通过合成树脂柱吸附后再与血细胞混合，而流入第二个滤器(血液透析器或血液滤过器)，行血液透析或血液滤过后回输至体内的治疗方式。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类
9、溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运的现象。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类吸附通过正负电荷的相互作用和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类缓慢连续超滤：将
10、血液引入滤器后，单纯依赖增加负压，扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。l等渗脱水无明显的对流清除溶质l无需透析液或置换液l主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)，包括难治性 充血性心衰容量负荷过多本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类血浆置换A A i ir rd d e e c c t to o r rC C l la a m m p pV Ve e n n o o u u s sp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rA A r rt te e r ri ia
11、 a l lp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rP Pr re e-f fi il lt te e r rp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rU U F Fp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rR Re e p p l la a c c e e m m e e n n t tb b a a g gU U F Fc c o o n n t ta a i in n e e r rB Bl lo o o o d d l le
12、 e a a k kd d e e c c t to o r rR Re e p p l la a c c e e m m e e n n t tP Pu u m m p pB Bl lo o o o d dp p u u m m p pU U F Fp p u u m m p pT TP PE EA A n n t ti ic c o o a a g g u u l la a n n t t p p u u m m p p血浆置换(PE)：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后
13、将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类血液灌流本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类血液灌流吸附剂吸附剂中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂医用级活性炭医用级活性炭孔径孔径平均孔径平均孔径131315nm15nm孔径分布不一，平均孔径孔径分布不一，平均孔径1 12 2 nmnm吸附谱吸附谱相对特异性吸附相对特异性吸附吸附无选择性吸附无选择性吸附物质吸附物质中大分子脂溶性高的物质中大分子脂溶性高的物质中小分子
14、水溶性物质中小分子水溶性物质应用范围应用范围解毒、尿毒症、肝病、危重症等解毒、尿毒症、肝病、危重症等解毒解毒安全性安全性高分子材料制备而成高分子材料制备而成颗粒大小均一，表面光滑颗粒大小均一，表面光滑血液相容性好血液相容性好对血液有形成分仅有微量吸附对血液有形成分仅有微量吸附天然材料烧制而成天然材料烧制而成表面凹凸不平表面凹凸不平对血小板有损伤对血小板有损伤容易脱颗粒造成微循环栓塞容易脱颗粒造成微循环栓塞本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类血液灌流树脂与活性炭的比较本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模
15、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类血液灌流树脂的示意图本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类血液灌流LOREMIPSUMDOLOR本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类配对血浆滤过吸附A Ai i r rd de ec ct to or rC C l l a am m p pV Ve en no ou us sp pr re es ss su ur re es se en ns so or rA Ar rt te er ri i a
16、 al lp pr re es ss su ur re es se en ns so or rP Pr re e-f fi i l l t te er rp pr re es ss su ur re es se en ns so or rU UF Fp pr re es ss su ur re es se en ns so or rB Bl l o oo od d l l e ea ak kd de ec ct to or rB Bl l o oo od dp pu um m p pU UF Fp pu um m p pP PA AA An nt ti i c co oa ag gu ul l
17、 a an nt t p pu um m p pA Ab bs so or rp pt ti i o on nC C o ol l u um m n n本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类配对血浆滤过吸附优势：优势：滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和微栓塞，同时提高吸附剂的生物相容性，减少不良反应的发生率。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。持续肾脏替代治疗(continuous rena
18、l replacement therapy，CRRT)是指所有连续24 h及24 h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。CRRT本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CRRT治疗模式010203连续静脉-静脉血液滤过(continuousveno-venoushemofiltration，CVVH)缓慢连续超滤(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)连续静脉-静脉血液透析(continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD)04连续静脉-静脉血液透析滤过(continuou
19、svenovenoushemodiafiltration，CVVHDF)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CRRT治疗模式050607连续性高通量透析(continuoushighfluxdialysis,CHFD)配对血浆滤过吸附(coupleplasmafiltrationabsorption，CPFA)高容量血液滤过(highvolumehemofiltration，HVHF)08脉冲式高容量血液滤过(pulsehighvolumehaemofiltration，PHVHF)本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请
20、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类连续静脉-静脉血液透析滤过是在血液透析基础上，采用，提高超滤率，同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。A A i ir rd d e e c c t to o r rC C l la a m m p pV Ve e n n o o u u s sp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rD D i ia a l ly ys sa a t te eP Pu u m m p pA A r rt te e r ri ia a l
21、lp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rP Pr re e-f fi il lt te e r rp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rU U F Fp p r re e s ss su u r re es se e n n s so o r rD D i ia a l ly ys sa a t te eb b a a g gU U F Fc c o o n n t ta a i in n e e r rB Bl lo o o o d dl le e a a k kd d e e
22、 c c t to o r rS Su u b b s st ti it tu u.P Pu u m m p pB Bl lo o o o d dp p u u m m p pU U F Fp p u u m m p pC C V VV VH H D D F FA A n n t ti ic c o o a a g g u u l la a n n t t p p u u m m p p本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类高通量血液透析表示除水能力，与超滤系数Kuf有关 低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg表示中分子
23、物质的清除能力 低通透性：2MG清除率 10mL/min表示尿素清除能力，与尿素KoA有关 低效能：KoA 600 mL/min 是指采用在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类高通量血液透析 高通量透析膜u孔径大，平均2.9nm，最大3.5nm，2微球蛋白可以通过u依靠弥散，对流结合清除溶质 低通量透析膜孔径小，平均2.5nm，2微球蛋白不能通过依靠弥散清除溶质本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类高通量
24、血液透析本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类高通量血液透析本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类高容量血液滤过是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积，引起“自身中毒”，除去这些毒素机体可以维持生存。两者共用“”来解释，推测如能从血液中排除毒
25、性物质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物质，而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种方式。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类高容量血液滤过HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究内毒素引起休克猪模型，30内输入内毒素0.5 mg/kg，240后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响。输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换液
26、6L/hr与未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤，血液通过滤过器）对比研究，HVHF 4小时后引起的血流动力学变化，显示该模型做HVHF对动脉血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化的分类高容量血液滤过010203是在常规血液滤过和连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗基础上衍生出的一种大剂量治疗模式。通过增加置换液的输入量进一步提高对大、中分子溶质的对流清除作用。可以说HVHF与CVVH的差别就在于置换液的量及选择高通量（生物相容性、血液相容性好的滤器）的滤器。本文档所提供的信息仅
27、供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化在急诊的临床应用03本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化在急诊的临床应用急性肾损伤伴或不伴有其他脏器功能的损伤。非肾脏疾病或非肾损伤的急危重症状态，如器官功能不全的支持、缓慢清除水分和溶质、稳定水电解质等内环境、中毒等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.1血液净化治疗急性肾损伤（AKI）目前采用2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)所确立的KDIGO-AKI诊断标准：48
28、h内血肌酐增高0.3mg/dL(26.5mol/L)，或血肌酐增高至基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7d之内。持续6h尿量0.5mL/(kgh),具体分级标准见表1。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.1血液净化治疗急性肾损伤（AKI）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.1血液净化治疗急性肾损伤（AKI）目前尚缺乏公认的标准，应根据临床和实验室指标的变化趋势，而非单一尿素氮和肌酐值来决定RRT的时机。对于危重症患者伴有的AKI应早期开始CRRT治疗，(fl
29、uid overload，FO)是开始CRRT治疗的重要指标之一，当累积的体液超过体质量10%时定义为FO，见表 2。目前无统一标准。推荐(尿量增加)可暂停肾脏替代治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.1血液净化治疗急性肾损伤（AKI）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血液净化治疗急性肾损伤（AKI）的指征AKI伴血流动力学不稳定 AKI伴颅内压增高或脑水肿AKI伴心功能不全AKI伴高分解代谢AKI伴严重水电解质和酸碱紊乱AKI伴肺水肿1 23 45 6本文档所提供
30、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.1血液净化治疗急性肾损伤（AKI）目前已知的各种血液净化均能用于AKI的治疗。对血流动力学不稳定的AKI患者，建议采用CRRT或持续缓慢低效透析(slowlow-effeciencydialysis，SLED)。CRRT时置换液超滤量应达2025mL/(kgh)以上，采用间断或延长RRT时，每周尿素清除指数(Kt/V)至少应达到3.9。尿素清除指数尿素清除指数:是评价血液透析充分是评价血液透析充分性的重要指标。性的重要指标。K为透析器的尿素清为透析器的尿素清除率除率,t为透析时间为透析时间,V为尿素在体内的
31、分为尿素在体内的分布容积。推荐使用的计算公式为布容积。推荐使用的计算公式为:Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W。其中。其中ln是自然对数是自然对数;R是透析是透析后与透析前血尿素的比值后与透析前血尿素的比值;t是透析时是透析时间间(h);UF是超滤量是超滤量(L);W是患者透析后是患者透析后的体重的体重(kg)。一般认为当每周血液透。一般认为当每周血液透析析3次次,每次每次Kt/V1.2,糖尿病患者每次糖尿病患者每次Kt/V1.4表示透析充分。表示透析充分。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.2血液净化
32、治疗急性失代偿性心力衰竭 (acute decompensated heart failure，ADHF)ADHF是急性呼吸窘迫的常见病因，有致死可能。括左心室收缩或舒张功能障碍、心脏负荷改变，以及瓣膜疾病。心力衰竭可为新发，也可为慢性疾病加重。这类临床综合征的特征是心脏充盈压升高，导致液体迅速积聚于肺间质和肺泡腔，进而引发呼吸困难(心源性肺水肿)。ADHF也可表现为左心充盈压升高和呼吸困难而不伴肺水肿。少数情况下，ADHF表现为低心输出量状态，其特征是乏力、显著的运动耐受不良、厌食和认知功能障碍。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
33、3.2血液净化治疗急性失代偿性心力衰竭ADHF且和(或)的患者可进行超滤。相对于利尿剂治疗，超滤通过清除等张液体能维持生理性电解质平衡，可调节液体清除的容量和速率，以及可以降低神经激素活性等。3项随机试验(UNLOAD、RAPID-CHF和CARESS-HF研究)比较了超滤和利尿剂治疗对ADHF患者的作用，发现该推荐与ACC/AHA2013年的HF指南一致。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.2血液净化治疗急性失代偿性心力衰竭对于液体超负荷(FO)及利尿剂抵抗的ADHF患者，可在肾功能恶化前尽早行血液净化治疗，常用的模式有SCUF
34、和CVVH。体外循环血量过大可造成有效循环血量不足和严重低血压，治疗时血流量建议200mL/min，净超滤率30mL/(kgh)。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3血液净化治疗急性中毒建议药物或毒物中毒后行血液净化治疗，12h后再进行治疗效果较差。对于药物或毒物剂量较大、中毒症状明显的重症患者，经洗胃和内科常规处理后，应进行CRRT或HP治疗；对于部分中毒症状不明显，但伴有一个及以上器官受损的患者，尤其是伴有急性肾衰竭的患者，在出现严重并发症之前，即应行血液净化治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；
35、如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3血液净化治疗急性中毒关于各种毒(药)物中毒血液净化治疗及其模式选择，由于缺乏有价值的循证医学研究证据，临床医师应结合毒(药)物相对分子质量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率(包括肾、肝等)、药(毒)代动力学及临床经验等因素，决定是否进行血液净化治疗及其模式选择。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3血液净化治疗急性中毒010203有明确血液净化指征者，早期CVVH联合HP效果更佳。没有特效解毒剂，症状较轻者无须血液净化治疗；症状较重、血液毒素水平较高者及早行血液净化治
36、疗，推荐CRRT或HP联合CRRT的序贯治疗为首选血液净化手段。蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用，包括HD、PD、HP以及HP联合HD的序贯治疗，合并MODS者推荐CVVH。建议常规治疗基础上尽早启动CRRT治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3血液净化治疗急性中毒04毒鼠强中毒建议行CRRT治疗，若不具备CRRT治疗条件，可连续多次进行HP联合HD治疗，治疗时间812h。05对于急性百草枯中毒，目前EXTRIP尚未公布推荐意见。基于国内专家经验，对于百草枯中毒，建议应尽快行血液灌流，24h内开展者效果较好，可根据血
37、液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血中百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3血液净化治疗急性中毒国际中毒血液净化(EXTRIP)工作小组推荐与建议：(1)锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类(长效)、甲醇等中毒；(2)苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒；(3)地高辛、三环类抗抑郁药中毒。毒(药)物中毒血液净化及其模式选择见表3。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3血液净化治疗急性中毒
38、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3血液净化治疗急性中毒严重心功能不全者严重贫血或出血者高血压患者收缩压220mmHg血管活性药难以纠正的严重休克1 23 4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3血液净化治疗急性中毒(1)蛋白结合率。毒物主要与白蛋白结合，只有游离的毒物才可以被血液净化清除，结合的毒物只有通过血液灌流清除。(2)分布容积(Vd)。毒物剂量除以稳定状态下毒物的浓度，代表毒物在血管内外分布的比例。Vd大说明毒物与组织结合率高，分布在血管外，较难清除(如地
39、高辛和三环抗抑郁药)；Vd小说明毒物与血液中蛋白结合率高，分布在血管内(如苯妥英钠、苯唑西林)。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3血液净化治疗急性中毒Vd小、蛋白结合率低的毒物选择CVVHD或HDF。对于蛋白结合率高的毒物，对流和弥散的清除率很低，宜采用HP或PE。生物毒素相对分子质量很大的如蛇毒，与组织亲合力很大，造成的危害不可逆，血液净化疗效尚不肯定。Vd大的毒物存在“二次分布”现象，血液中毒物很快分布到组织中，故强调早期治疗；即使血液中毒物被清除，组织中毒物会不断地转移到血液中，易出现血液中浓度反跳，故采取序贯性血液净化
40、方式HP联合CBP，治疗如蜂毒中毒。血浆置换能清除体内已与血浆蛋白结合的毒素，且能补充白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等。CVVH具有血流动力学稳定、能有效清除中小分子物质和消除组织水肿、置换液补充个体化，以及利于营养支持等特点，更适用于中毒所致MODS。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.4血液净化治疗脓毒症一是针对脓毒症相关的AKI。二是针对脓毒症引发的SIRS以及多器官功能障碍综合征(MODS)。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.4血液净化治疗脓毒症CRRT治疗脓
41、毒症的时机建议干预，诊断脓毒症休克开始CRRT治疗。建议临床医生可将危重患者入院或入住ICU的天数、AKI标准和器官(MODS、SOFA)及全身病情(APACHE)评判的标准结合，制定早期开始CRRT治疗的指标。CVVH/CVVHDF为主要治疗模式，亦可采用多种模式杂合的CRRT，如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血液滤过(pulsehighvolumehemofiltration,PHVHF)、持续性缓慢低效透析(SLED)、HP、PE、配对血浆分离吸附(CPFA)等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.4血液净化治疗脓毒症
42、理论上可通过清除血液中细胞因子等炎症介质的方法来治疗脓毒症,但是大多数炎症介质分子量超过高通量膜的截留分子量,无法达到满意的清除,因此发展高截留量膜持续清除炎症介质来治疗脓毒症。高截留量膜,也称为超高通量膜或大孔径膜,通常指膜孔径8-10nm的透析膜,是高通量膜孔径的2-3倍。体外实验中,分子截留量约为100KD,血液中约为50-60KD。高截留量膜材料有酚酞聚醚矾/聚乙烯毗咯酮、聚矾、三醋酸纤维素等。受制膜技术限制,膜孔径可能大小不一,部分膜孔径偏大,少量白蛋白也会漏出,称为。因此评价滤器性能,主要依据其对一些大分子毒素的清除率及白蛋白丢失率。高截留量膜在临床多采用HCO-HD模式,其优点是
43、技术简单、清除率高、白蛋白丢失少。与高通量膜相比,高截留量膜大分子毒素清除增加,但由于膜面积较小,尿素清除率有所降低。如果需达到更高的清除率,可采用高截留量血液滤过(HCO-HF)或高截留量血液透析滤过(HCOHDF)模式,但白蛋白丢失更多。需要连续性清除时,可采用高截留量连续性静一静脉血液透析(HCO-CVVHD)的模式。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.4血液净化治疗脓毒症通过改变血液滤器的成分或结构，提高其清除细胞因子或内毒素（或两者）的能力，优化血液滤过的效果。高吸附血液滤过是一种加强血滤器的吸附性能的一种技术。在脓毒性
44、猪中应用内毒素吸附性能的聚丙稀腈血液滤过膜进行治疗，有积极的血流动力学影响。膜表面的极性是由聚乙烯涂层，一个带正电荷的聚合物修改，使其能够通过表面吸附带负电荷的内毒素。这项研究突出了血液净化未来的另一个潜在的重要研究方向：不同的血液净化机制之间的协同作用(HVHF+高吸附）。相似的，联合应用HVHF和高渗透性血液滤过，已经显示出可喜的结果。新的血滤设备中，应用的膜材料从AN69ST、SEPTEX，聚甲基甲丙烯酸盐到Oxiris。尽管多粘菌素B有更大的表面积，仍然一是种膜材料，能应用血液灌流中，有高选择性。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
45、删除。3.4血液净化治疗脓毒症Cytosorb目前好像是非常有前景的非常广谱的吸附剂，尽管不能俘获内毒素和IL-10，也是非常有前景的膜材料。Oxiris也能俘获内毒素和细胞因子，也是非常有前景的膜材料。AN69-ST也是一种非常强的能俘获大量细胞因子的膜材料，尤其是种非常上游的细胞因子。聚甲基甲丙稀酸盐也能俘获内毒素和大量的其他细胞因子，很可能比吸附更大的介质，尽管还未获得证实。高多孔的膜（Septex）也可能起作用，特别是应用连续静静脉血液透析模式时。很多膜材料正在研究，第一种为脓毒症和SIRS设计的高截留分子量的膜，非选择性高吸附的膜，高半选择性的膜特别是那些能俘获内毒素的膜。尽管设计这
46、些膜主要是为了治疗炎症，但是也能被用于普通的CRRT治疗。第二种研究方向是包被抗生素的膜如多粘菌素B能够吸附内毒素，可以选择性应用在血液灌流中，但是不能用于普通的CRRT治疗。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.4血液净化治疗脓毒症血液滤过作为一种血液净化模式，可清除导致感染性休克血流动力学崩溃的，从而改善预后。然而小规模随机试验数据表明，在脓毒症休克患者中，常规应用血液滤过(高容量或连续性)模式的肾脏替代治疗来代替传统的血液透析证据尚不足。初步研究表明，与常规HD相比，高容量血液滤过或许能给脓毒症的AKI患者带来获益。小样本随机
47、试验进行的Meta分析和一项多中心前瞻性研究(IVOIRE)未得出获益结果。一项评价脓毒症患者予CVVH治疗的随机试验也没有显示炎症介质清除或临床结局的改善。另一项试验因中期分析显示无论是重症脏器功能衰竭发生的频率还是严重程度，血液滤过组要明显高于对照组，研究因此提前结束。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.5血液净化治疗重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)SAP以胰腺出血坏死为特征，病死率高达20%30%，早期死亡的原因主要是全身炎症反应综合征继发的MODS，SAP的晚期死亡多和感染导致
48、的脓毒症有关。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.5血液净化治疗重症急性胰腺炎SAP行CRRT治疗应在确诊内进行，伴有以下情况者可立即治疗：急性肾功能衰竭，或尿量0.5 mL/(kgh)；2个或2个以上器官功能障碍；早期高热(39)、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明显者；严重水电解质紊乱；胰性脑病或毒性症状明显者；急性肺损伤或ARDS。CVVH、CVVHDF是合适的CRRT治疗模式，建议，治疗剂量不低于35 mL/(kgh)。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3
49、.5血液净化治疗重症急性胰腺炎高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia,HTG)是急性胰腺炎中仅次于饮酒和胆石症的第三常见病因。若血清且并且存在体征，且其无血浆分离置换禁忌证，建议采取紧急血浆分离置换疗法(TPE)。因为血浆中的甘油三酯阻碍过滤。采用枸橼酸抗凝与降低患者病死率相关，枸橼酸是生存的独立预测因子。目前尚无证据做出有关合适的血浆分离置换液(白蛋白vs.新鲜冰冻血浆)的推荐。一个治疗周期后复查血清甘油三酯水平，若低于5.7mmol/L，则停止血浆分离置换治疗。若甘油三酯水平升高(5.7mmol/L)，通常再行血浆分离置换治疗。早期启动血浆分离置换更可能获益。本文档所提供
50、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.6血液净化治疗严重创伤由于挤压或压力导致的肌细胞破坏引起的全身性改变称为挤压综合征。损伤导致肌肉破坏后产生的大量是一种肾毒性物质，AKI的发生与之有关。临床特征有肌肉：肌浆膜泄漏、肿胀、肌间隔综合征；循环：休克、心律失常及高钾、低钙血症所致心肌抑制、凝血功能紊乱；电解质紊乱和代谢性酸中毒；AKI：休克所致肾血管收缩、肌球蛋白血症所致急性肾小管损害。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.6血液净化治疗严重创伤严重创伤患者常合并严重的和，尽快清除和是
