1、血液灌流技术与临床应用一、一、历史与现状历史与现状二、血液灌流的定义二、血液灌流的定义三、血液灌流适应症三、血液灌流适应症四、四、常用血液灌流器种类常用血液灌流器种类五、小儿血液灌流操作五、小儿血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析六、血液灌流操作要点及技巧解析七、血液灌流的副作用七、血液灌流的副作用八、八、并发症及处理并发症及处理九、血液灌流临床问题及解决九、血液灌流临床问题及解决 十、十、HPHP中的监护和中的监护和对过敏性紫癜患儿护理对过敏性紫癜患儿护理十一、十一、血液灌流注意事项血液灌流注意事项目录目录一、历史与现状一、历史与现状血液灌流的研究始于上世纪血液灌流的研究始于上世纪40
2、40年代。年代。19641964年希腊学者年希腊学者YatzidisYatzidis首次应用活性炭颗粒对尿毒症患者进行血液灌流，首次应用活性炭颗粒对尿毒症患者进行血液灌流，可以有效清除许多外内源性和外源性毒物，如肌酐、尿酸、可以有效清除许多外内源性和外源性毒物，如肌酐、尿酸、酚类、胍类和巴比妥类药物。酚类、胍类和巴比妥类药物。19661966年加籍华人学者年加籍华人学者ChangChang将活性炭进行白蛋白将活性炭进行白蛋白火棉胶包膜用于血液灌流中，有效火棉胶包膜用于血液灌流中，有效地防止炭微粒脱落而进入人体血液，从而避免血栓栓塞现地防止炭微粒脱落而进入人体血液，从而避免血栓栓塞现象和白细胞、
3、血小板下降问题，较好地解决血液的相容性象和白细胞、血小板下降问题，较好地解决血液的相容性问题。问题。19701970年年RosenbaumRosenbaum等率先用吸附树脂进行血液灌流等率先用吸附树脂进行血液灌流治疗药物中毒，取得较好效果。治疗药物中毒，取得较好效果。19791979年，年，TermanTerman等首先报等首先报道了使用道了使用DNADNA免疫吸附柱，采用血液灌流技术来治疗系统免疫吸附柱，采用血液灌流技术来治疗系统性红斑狼疮（性红斑狼疮（SLESLE），从此迈入了用免疫吸附疗法治疗免），从此迈入了用免疫吸附疗法治疗免疫性疾病的新阶段。疫性疾病的新阶段。我国于我国于7070年代
4、末期开始也逐步进入这一领域。上世纪年代末期开始也逐步进入这一领域。上世纪8080年代年代初期对血液灌流用的吸附剂进行了比较深入的研究，并得到了较初期对血液灌流用的吸附剂进行了比较深入的研究，并得到了较为广泛的应用，特别在药物中毒、肝衰竭、肾衰竭、免疫吸附等为广泛的应用，特别在药物中毒、肝衰竭、肾衰竭、免疫吸附等方面已取得丰硕成果方面已取得丰硕成果.血液灌流技术作为血液净化的基本治疗模式血液灌流技术作为血液净化的基本治疗模式之一，在近十年间得到了迅速的发展，应用范围越来越广泛。卫之一，在近十年间得到了迅速的发展，应用范围越来越广泛。卫生部生部20102010年年2 2月印发的月印发的血液净化标准
5、操作规程血液净化标准操作规程（20102010版），明版），明确规定了血液灌流技术的适应证范围，血液灌流技术作为血液净确规定了血液灌流技术的适应证范围，血液灌流技术作为血液净化技术中的一种重要治疗模式，可广泛应用于维持性透析并发症、化技术中的一种重要治疗模式，可广泛应用于维持性透析并发症、重症肝病、急性中毒、自身免疫性疾病、危重症和高脂血症等多重症肝病、急性中毒、自身免疫性疾病、危重症和高脂血症等多个领域。上海、天津、重庆、北京等地都相继研制了不同原料、个领域。上海、天津、重庆、北京等地都相继研制了不同原料、不同包膜材料的活性炭或树脂吸附剂。各地用树脂血液灌流治疗不同包膜材料的活性炭或树脂吸附
6、剂。各地用树脂血液灌流治疗的病种中包括有急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、精神的病种中包括有急性药物中毒、有机磷或有机氯农药中毒、精神分裂症、尿毒症分裂症、尿毒症,急性肝功能衰竭和自身免疫性疾病等。急性肝功能衰竭和自身免疫性疾病等。一、历史与现状一、历史与现状血液灌流技术在我省其它医院还没有应用于治疗小儿临床疾血液灌流技术在我省其它医院还没有应用于治疗小儿临床疾病，而我院现已具备开展此项技术的各项条件，目前，已逐步应病，而我院现已具备开展此项技术的各项条件，目前，已逐步应运于临床，并且得到了病人的认可。运于临床，并且得到了病人的认可。我院开展小儿血液灌流有以下几点意义：我院开展小儿血液灌流
7、有以下几点意义：.治疗自身免疫性疾病：如过敏性紫癜，治疗自身免疫性疾病：如过敏性紫癜，SLESLE等。等。.中毒急救中毒急救 急性中毒是急诊常见病，并且化学品中毒居首位，依次急性中毒是急诊常见病，并且化学品中毒居首位，依次为药物中毒、农药中毒、混合中毒、动植物中毒等。中毒的原因为药物中毒、农药中毒、混合中毒、动植物中毒等。中毒的原因复杂，毒物种类繁多，病情变化快，病死率高，而血液灌流技术复杂，毒物种类繁多，病情变化快，病死率高，而血液灌流技术能在最短的时间内清除体内的中毒物质，从而能减少患儿的死亡能在最短的时间内清除体内的中毒物质，从而能减少患儿的死亡率。率。3.3.有力提升我院形像有力提升我
8、院形像 全国范围内儿科能开展的也仅余所医院，的全国范围内儿科能开展的也仅余所医院，的引进可大大提升我影响力和知名度。引进可大大提升我影响力和知名度。一、历史与现状一、历史与现状二、血液灌流的概念二、血液灌流的概念定义：血液灌流技术是将患者定义：血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。的一种血液净化治疗方法或手段。它与血液透析所不同的是在它与血液透析所不同的是在“净化净化”的机理方面，血液透析藉超滤及透的机理
9、方面，血液透析藉超滤及透析作用而除去小分子代谢废物及水析作用而除去小分子代谢废物及水分，而血液灌流则有赖于吸附剂、分，而血液灌流则有赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工等处理而清除大分吸附粘除或加工等处理而清除大分子物质。子物质。血血液液灌灌流流示示意意图图二、血液灌流的概念二、血液灌流的概念 三、血液灌流三、血液灌流 适应症和禁忌症适应症和禁忌症 适应证适应证 1.1.急性药物或毒物中毒。（急性药物或毒物中毒。（HA230HA230灌流器）灌流器）2.2.尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA1
10、30HA130灌流器）灌流器）3.3.重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。高胆红素血症。（HA330-HA330-灌流器）灌流器）4.4.脓毒症或系统性炎症综合征。脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330HA330灌流器）灌流器）5.5.银屑病或其他自身免疫性疾病。银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280HA280灌流器）灌流器）6.6.其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。疗等。禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证，严重血小板减少、血细胞减无绝对禁忌证，严重血小板减少、血细胞减少或其它凝
11、血功能障碍着禁用。少或其它凝血功能障碍着禁用。目前我院血液灌流主要用于治疗：急性药物或毒物目前我院血液灌流主要用于治疗：急性药物或毒物中毒（中毒（HA230HA230灌流器）和自身免疫性疾病灌流器）和自身免疫性疾病（HA280HA280灌流器）灌流器）.急性药物和毒物中毒急性药物和毒物中毒:解除药物和毒物中毒是解除药物和毒物中毒是HPHP在临床上的主要用途在临床上的主要用途.对一些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患者一般内科治疗对一些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患者一般内科治疗难以奏效，血透仅适用于清除水溶性，不与蛋白或血浆等难以奏效，血透仅适用于清除水溶性，不与蛋白或血浆等其他成分结合的毒物或药
12、物。对对分子量较大，脂溶性较其他成分结合的毒物或药物。对对分子量较大，脂溶性较高，在体内易与蛋白结合的药物和毒物的清除，以高，在体内易与蛋白结合的药物和毒物的清除，以HP HP 疗疗效为佳。尤其是以镇静、安眠药类中毒引起的昏迷。效为佳。尤其是以镇静、安眠药类中毒引起的昏迷。三、血液灌流三、血液灌流 适应症和禁忌症适应症和禁忌症 .自身免疫性疾病自身免疫性疾病 过敏性紫癜是免疫功能紊乱为主要发病机制的一种过敏性紫癜是免疫功能紊乱为主要发病机制的一种全身血管炎性疾病。全身血管炎性疾病。HSP HSP 主要是以主要是以T T、B B 淋巴系统免疫功能淋巴系统免疫功能紊乱致多种细胞因子及循环免疫复合物
13、介导致病，血液灌流紊乱致多种细胞因子及循环免疫复合物介导致病，血液灌流技术可以有效清除血液中多种细胞因子及循环免疫复合物，技术可以有效清除血液中多种细胞因子及循环免疫复合物，从而达到血液净化和治疗的目的，血液灌流对从而达到血液净化和治疗的目的，血液灌流对HSP HSP 急性期炎急性期炎症反应的临床症状症反应的临床症状(如皮疹、消化道症状、血管神经性水肿、如皮疹、消化道症状、血管神经性水肿、关节肿痛关节肿痛)均有明显的缓解作用，同时还可以减少紫癜性肾均有明显的缓解作用，同时还可以减少紫癜性肾炎的发生，减少激素的使用，尤其对急性期炎症反应重和炎的发生，减少激素的使用，尤其对急性期炎症反应重和(或或
14、)激素治疗效果不佳的患儿疗效更佳。激素治疗效果不佳的患儿疗效更佳。三、血液灌流三、血液灌流 适应症和禁忌症适应症和禁忌症免疫治疗免疫治疗前后对比前后对比 三、血液灌流三、血液灌流 适应症和禁忌症适应症和禁忌症四、常用血液四、常用血液灌流器种类灌流器种类目前我院主目前我院主要使用要使用HA230HA230型和型和HA230HA230型血液灌流型血液灌流器，器，HA230HA230型主型主要用于中毒急救，要用于中毒急救，HA230HA230型主要用于型主要用于自身免疫性疾病自身免疫性疾病治疗。治疗。四、常用血液四、常用血液灌流器种类灌流器种类小儿血液灌流操作难度较成人大，但只要掌握好适应证及操作小
15、儿血液灌流操作难度较成人大，但只要掌握好适应证及操作规程，是可以在临床很好地推广和应用的。规程，是可以在临床很好地推广和应用的。(一一)小儿血管路的建立小儿血管路的建立 1.1.留置导管留置导管 由于小儿的血管细及合作不好，故首选双腔血透用留置导管由于小儿的血管细及合作不好，故首选双腔血透用留置导管作深静脉（如：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）置管。一般选用作深静脉（如：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）置管。一般选用双腔（单腔）血透导管，体重双腔（单腔）血透导管，体重10kg10kg以上的小儿选择以上的小儿选择7F7F导管，导管，10kg10kg以以下选择下选择5F5F导管，双腔单管留置在股静脉内
16、。对于新生儿，如果脐部导管，双腔单管留置在股静脉内。对于新生儿，如果脐部血管通畅，可经脐静脉将导管送至腔静脉内，小婴儿可在透视下将血管通畅，可经脐静脉将导管送至腔静脉内，小婴儿可在透视下将导管头从颈内静脉送至右心房上部。小儿置管用双腔（单腔）血透导管头从颈内静脉送至右心房上部。小儿置管用双腔（单腔）血透静脉导管小儿专用型号导管如：静脉导管小儿专用型号导管如：5Fr5Fr、8Fr8Fr、10Fr10Fr型号（进口的有型号（进口的有昆顿、箭牌、贝朗，国产的有艾贝尔）。昆顿、箭牌、贝朗，国产的有艾贝尔）。五、小儿血液灌流操作过程五、小儿血液灌流操作过程血液灌流技术与临床应用六、血液灌流操作要点及技巧
17、解析此外，还可能引起一过性白细胞减少。无菌控制、抗感染治疗一般选用双腔（单腔）血透导管，体重10kg以上的小儿选择7F导管，10kg以下选择5F导管，双腔单管留置在股静脉内。答：根据标准规程，血液灌流预冲盐水总量控制在20005000ml，而根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明，采用6瓶肝素盐水预冲的方式可保证HA树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上机的安全性。.十、HP中的监护和对过敏性紫癜患儿护理出血（胃肠道、硬膜下、脑、蛛网膜、出血性心包炎、泌尿系、眼皮、皮肤出血）小儿总的血容量少，儿童能耐受的相对失血量为全身血量的10%，一般体外循环血量大
18、于8ml/kg时（或体外循环血量大于小儿全身血量的10%）对小儿的血容量影响比较大，加上小儿血液动力学的不稳定，最好治疗前补充新鲜血或血路中预充血制品（全血或白蛋白）。（1）导管的护理要保证中心静脉置管的有效性，固定妥善，使用全院统一的静脉置管标识，穿刺深度正确标志，穿刺周围皮肤保持清洁。预冲血液灌流器时必须要使用7瓶盐水吗？六、血液灌流操作要点及技巧解析注意检查炭肾外壳有无破损或过期，如有禁止使用。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。在血液净化前应将相关知识用通俗易懂的言语讲解血液灌流的原理和方法。四、常用血液灌流器
19、种类六、血液灌流操作要点及技巧解析2.2.管路的预冲及予预冲液的配管路的预冲及予预冲液的配置置患儿在进行灌流前，整个血路患儿在进行灌流前，整个血路管需要于冲，预冲液约管需要于冲，预冲液约4000ml4000ml（1 1，5 5，1 1，1 1方案）方案）,整个预冲过程需要整个预冲过程需要4040分钟，分钟，1 1，5 5，1 1，1 1方案指的是第方案指的是第1 1瓶为瓶为5%GS,5%GS,第第2-62-6瓶为加有肝素的瓶为加有肝素的0.9%NS(0.9%NS(肝素的浓度为肝素的浓度为12500U12500U的肝的肝素加入素加入100ml0.9%NS100ml0.9%NS中，每瓶加中，每瓶加
20、10ml),10ml),第第7 7瓶为加有瓶为加有12500U12500U肝素的肝素的0.9%NS,0.9%NS,第第8 8瓶为瓶为0.9%NS,0.9%NS,预冲液配预冲液配好后按一定的顺序进行预冲，而预好后按一定的顺序进行预冲，而预冲的速度为第冲的速度为第1-61-6瓶为瓶为80ml/h,80ml/h,第第7 7瓶为瓶为50ml/h,50ml/h,最后一瓶为最后一瓶为80ml/80ml/五、小儿血液灌流操作过程五、小儿血液灌流操作过程(二二)小儿血液灌流血量的维小儿血液灌流血量的维持。小儿总的血容量少，儿童能持。小儿总的血容量少，儿童能耐受的相对失血量为全身血量的耐受的相对失血量为全身血量
21、的10%10%，一般体外循环血量大于，一般体外循环血量大于8ml/kg8ml/kg时（或体外循环血量大于时（或体外循环血量大于小儿全身血量的小儿全身血量的10%10%）对小儿的血）对小儿的血容量影响比较大，加上小儿血液容量影响比较大，加上小儿血液动力学的不稳定，最好治疗前补动力学的不稳定，最好治疗前补充新鲜血或血路中预充血制品充新鲜血或血路中预充血制品（全血或白蛋白）。体重低于（全血或白蛋白）。体重低于30kg30kg的小儿，需备血的小儿，需备血200ml200ml；体重；体重低于低于20kg20kg的小儿需备血的小儿需备血300ml300ml；输；输血血100ml100ml后开始以后开始以5
22、0ml/min50ml/min的速度的速度引血，并同时调快输血的速度，引血，并同时调快输血的速度，上机上机1010分钟内将血输完。分钟内将血输完。五、小儿血液灌流操作过程五、小儿血液灌流操作过程(三三)小儿血液灌流的抗凝治疗小儿血液灌流的抗凝治疗1.1.普通肝素普通肝素100100125U/kg125U/kg，维持量肝素，维持量肝素030U/kg/h030U/kg/h。2.2.低分子肝素用量按小儿体重占成人（按低分子肝素用量按小儿体重占成人（按60kg60kg）体重的比例来估算。体重的比例来估算。(四四)小儿血液灌流的流速小儿血液灌流的流速引血流量为引血流量为505080ml/min80ml/
23、min，待血流稳定后，若，待血流稳定后，若患儿生命体征平稳，尽快将血流量控制在患儿生命体征平稳，尽快将血流量控制在5 58ml/(min.kg),8ml/(min.kg),体重体重40kg40kg者可使血流量达者可使血流量达200ml/min200ml/min。(五五)小儿血液灌流的回血小儿血液灌流的回血 体重低于体重低于30kg30kg的小儿一次回血量不应超过的小儿一次回血量不应超过200ml,200ml,余下血量保存后再缓慢输入；余下血量保存后再缓慢输入；20kg20kg以下小儿，以下小儿，一次回血量不应超过一次回血量不应超过150ml150ml。未回输的血液可保存。未回输的血液可保存后分
24、次缓慢回输给患儿后分次缓慢回输给患儿.(六六)管路的连接管路的连接一般是股静脉置管出血最畅通的一端设为动脉一般是股静脉置管出血最畅通的一端设为动脉端及引血端，而另一端为回血端。端及引血端，而另一端为回血端。五、小儿血液灌流操作过程五、小儿血液灌流操作过程六、血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析要点及技巧解析 1.1.充分预冲的目的何在？充分预冲的目的何在？答：答：肝素是人体内的重要抗凝物质，充肝素是人体内的重要抗凝物质，充分预冲灌流器后，灌流治疗中树脂则不会吸附分预冲灌流器后，灌流治疗中树脂则不会吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体患者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内的抗凝
25、剂用量，并有利于防止治疗中凝血的内的抗凝剂用量，并有利于防止治疗中凝血的发生。发生。灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，但是考虑到在产品运输和贮存过程中的控制，但是考虑到在产品运输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险，过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险，故需充分预冲来进一步控制。故需充分预冲来进一步控制。充分预冲有利于排尽灌流器内充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果。的气泡，以达到最优的治疗效果。灌流器内的保存液是无菌注射灌流器内的保存液是无菌注射用水，预冲前用动力的方法将灌流器内的用水，预冲前用动力的方法将灌流器
26、内的保存液排掉，并充分的预冲可使无菌注射保存液排掉，并充分的预冲可使无菌注射用水被完全置换出来，避免无菌注射用水用水被完全置换出来，避免无菌注射用水进入血液中引起溶血反应进入血液中引起溶血反应。六、血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析要点及技巧解析六、血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析要点及技巧解析 2.2.预冲血液灌流器时必须要使用预冲血液灌流器时必须要使用7 7瓶盐瓶盐水吗？水吗？答：根据标准规程，血液灌流预答：根据标准规程，血液灌流预冲盐水总量控制在冲盐水总量控制在20005000ml20005000ml，而根据实，而根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据际临床操作和健
27、帆公司研发部提供的数据证明，采用证明，采用6 6瓶肝素盐水预冲的方式可保证瓶肝素盐水预冲的方式可保证HAHA树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上机的安全性。上机的安全性。7 7瓶盐水的预冲量瓶盐水的预冲量3500ml3500ml符符合标准规程和产品肝素化要求，故是必须合标准规程和产品肝素化要求，故是必须的。的。六、血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析要点及技巧解析 3.3.预冲时流速可以快一些吗？预冲时流速可以快一些吗？答：流速和吸附效果成反比，故答：流速和吸附效果成反比，故为了达到
28、充分肝素化，规范要求的流速是为了达到充分肝素化，规范要求的流速是必须的，过快无法保证树脂充分肝素化。必须的，过快无法保证树脂充分肝素化。且以我院实际操作经验，且以我院实际操作经验，4040分钟左右是完分钟左右是完全可以完成预冲的。全可以完成预冲的。六、血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析要点及技巧解析 4.4.为什么要排掉灌流器预存液，排气不是为什么要排掉灌流器预存液，排气不是麻烦了吗？麻烦了吗？答：灌流器预存液是无菌注射用水，答：灌流器预存液是无菌注射用水，为防止进入患者体内引起溶血，从护理安全的为防止进入患者体内引起溶血，从护理安全的角度考虑是必须先排除掉的。排气步骤如下：角度考虑是
29、必须先排除掉的。排气步骤如下：旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，利用泵的动力作用排出灌流器内的保存液，然利用泵的动力作用排出灌流器内的保存液，然后使血液回路的动脉管充满预冲液后，再使预后使血液回路的动脉管充满预冲液后，再使预冲液充满灌流器后，把灌流器静脉端与血液回冲液充满灌流器后，把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。路的静脉管相连。将灌流器动脉端朝下、静脉端向上垂直固定将灌流器动脉端朝下、静脉端向上垂直固定于支架上。按说明书的方法依次预冲前五瓶预冲液，于支架上。按说明书的方法依次预冲前五瓶预冲液，不需主动排气。灌流器及管路内的气体是从下往上不需主动排气。灌流器及
30、管路内的气体是从下往上浮的，气体会自动随着预冲液逐渐被排出。浮的，气体会自动随着预冲液逐渐被排出。用高浓度肝素盐水按说明书的要求预用高浓度肝素盐水按说明书的要求预冲，此时可旋转轻拍灌流器，使气泡排出。必要时，冲，此时可旋转轻拍灌流器，使气泡排出。必要时，夹闭静脉管路再松开，加压排气。夹闭静脉管路再松开，加压排气。最后用无肝素的生理盐水预冲时，此最后用无肝素的生理盐水预冲时，此过程应尽量排尽气泡。如果仍留有一个大气泡在滤过程应尽量排尽气泡。如果仍留有一个大气泡在滤网处无法排出，对整个治疗过程不会造成影响，可网处无法排出，对整个治疗过程不会造成影响，可以通过静脉壶处多留些捕气的余地解决。以通过静脉
31、壶处多留些捕气的余地解决。六、血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析要点及技巧解析六、血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析要点及技巧解析 5.5.最后用无肝素的生理盐水最后用无肝素的生理盐水500 mL500 mL预冲管路的预冲管路的目的何在？目的何在？答：高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血答：高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的液的PHPH值为值为7.357.457.357.45，因此要避免高浓度的肝素盐，因此要避免高浓度的肝素盐水和血液直接接触引起蛋白沉淀，故应在高浓度肝水和血液直接接触引起蛋白沉淀，故应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再素盐水预冲后用一瓶不含肝
32、素的生理盐水冲管后再引血上机。引血上机。.关于回血方法的探讨。关于回血方法的探讨。答答：多年实践和有关研究证实，生理盐水：多年实践和有关研究证实，生理盐水回血法优于空气回血法：可减少操作者与血液接触回血法优于空气回血法：可减少操作者与血液接触的机会，有效避免感染；可最大限度的减少患者失的机会，有效避免感染；可最大限度的减少患者失血；操作相对简单，效率高，可减少护士工作量。血；操作相对简单，效率高，可减少护士工作量。六、血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析要点及技巧解析 .常见凝血因素有哪些？常见凝血因素有哪些？答答：预冲总量不足预冲总量不足3000mL3000mL；预冲速度过；预冲速度过
33、快快;肝素用量不足；肝素用量不足；透析加灌流治疗时，灌流结束透析加灌流治疗时，灌流结束取下灌流器时因操作不熟练停泵时间延长；取下灌流器时因操作不熟练停泵时间延长；超滤设置超滤设置不当：灌流治疗时治疗前脱水量过多引起血液粘稠；不当：灌流治疗时治疗前脱水量过多引起血液粘稠；灌流器串在透析器后面或先透析两小时再透析灌流器串在透析器后面或先透析两小时再透析+灌流；灌流；没有肝素用量个体化；没有肝素用量个体化；灌流时温度设置偏低；灌流时温度设置偏低；灌灌流时血流速度过慢引起凝血；流时血流速度过慢引起凝血；灌流治疗时间过长超过灌流治疗时间过长超过2.52.5个小时，增加凝血风险。个小时，增加凝血风险。极个
34、别患者在灌流数分钟内，一旦发生过敏现象，应立即终止灌流，对症治疗。凝血时间 ：HP 前应常规测试管凝血时间，灌流过程中每隔0.血液灌流技术与临床应用血液灌流技术与临床应用如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。静脉注射时止血带勿扎过紧、过久，以免增加出血点，各种注射后要注意压迫进针部位，以免渗血。血液灌流疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少。.输液、输血过多、过快血液灌流技术与临床应用六、血液灌流操作六、血液灌流操作要点及技巧解析要点及技巧解析 .生理盐水回血时灌流器表面吸附的毒生理盐水回血时灌流器表面吸附的毒素会重新
35、冲洗入血吗？素会重新冲洗入血吗？答答：行组合型人工肾治疗中灌流结束时：行组合型人工肾治疗中灌流结束时需卸下灌流器。经检测，用生理盐水回血时，吸附需卸下灌流器。经检测，用生理盐水回血时，吸附剂表面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实剂表面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗2 2小时后其吸小时后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量，其中附的毒素可被洗脱的极其微量，其中PTH(PTH(甲状旁腺甲状旁腺素素)的解吸附率为的解吸附率为0.26%0.26%，2-MG(2 2-MG(2 微球蛋白微球蛋白)的解吸附率为的解吸附率为0.51%0.5
36、1%）。）。七、血液灌流的副作用七、血液灌流的副作用 1.1.血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开血小板及白细胞减少。一般发生于灌流开始后两小时内，与器材的血液相容性有关。此外，还始后两小时内，与器材的血液相容性有关。此外，还可能引起一过性白细胞减少。可能引起一过性白细胞减少。2.2.严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，可严重凝血。主要见于治疗肝性脑病时，可能与血小板聚集有关。灌流前预先服用抗血小板聚集能与血小板聚集有关。灌流前预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板与炭粒的粘药物如潘生丁、阿斯匹林，可阻止血小板与炭粒的粘附。附。3.3.对氨基酸等生理性物质的影响。可吸附氨对氨基
37、酸等生理性物质的影响。可吸附氨基酸及一些生理性物质，如可降低血钙、血糖等，一基酸及一些生理性物质，如可降低血钙、血糖等，一般影响不大。般影响不大。4.4.对药物的影响。可清除治疗中的部分药物，对药物的影响。可清除治疗中的部分药物，降低药物在血液中浓度，影响药物效果。降低药物在血液中浓度，影响药物效果。5.5.降低体温。可能与体外循环未加温及输入体降低体温。可能与体外循环未加温及输入体内过多盐水有关。内过多盐水有关。6.6.如使用前对管道消毒剂冲洗不净、微粒脱落如使用前对管道消毒剂冲洗不净、微粒脱落或污染体外循环，可引起寒战、发热等致热反应现或污染体外循环，可引起寒战、发热等致热反应现象。象。七
38、、血液灌流的副作用七、血液灌流的副作用 .生物不相容性及其处理。吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌生物不相容性及其处理。吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后流治疗开始后0.50.51.0 1.0 小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%30%40%40%）。一般不需要中）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应
39、及时中止理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。灌流治疗。.吸附颗粒栓塞。治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、吸附颗粒栓塞。治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。时配合相应的对症处理。.出凝血功能紊乱。活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附出凝血功能紊乱。活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较
40、多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与处理。处理。八、并发症及处理八、并发症及处理 .贫血。通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期贫血。通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。进行血液灌
41、流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。.体温下降。与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作体温下降。与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。.空气栓塞。主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全空气栓塞。主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀
42、、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。高压氧治疗。八、并发症及处理八、并发症及处理九、血液灌流临床九、血液灌流临床问题及解决问题及解决 临床现象临床现象出现原因出现原因预防处理预防处理 凝血凝血 肝素用量不足肝素用量不足 血流量过低血流量过低 管道扭曲管道扭曲 穿刺针失位、血管收缩血容量穿刺针失位、血管收缩血容量无法充足供应无法充足供应 管路接口松动管路接口松动 环境温度低环境
43、温度低 充分肝素化，灌流充分肝素化，灌流过程中追加肝素过程中追加肝素 增大血流量增大血流量 调整穿刺，保持管调整穿刺，保持管道无曲折、必要时道无曲折、必要时重新穿刺重新穿刺 对灌流器保温对灌流器保温 溶血溶血 红细胞机械损伤红细胞机械损伤 异性输血异性输血 高温灌流高温灌流 消毒剂的残留消毒剂的残留 更换器材、便面异性输更换器材、便面异性输血血 临床现象临床现象出现原因出现原因预防处理预防处理 低血压低血压 血浆渗透压降低血浆渗透压降低 血管加压物丢失血管加压物丢失 心血管疾病心血管疾病 有效血容量不足有效血容量不足 补充血容量、对症补充血容量、对症治疗心血管疾病、治疗心血管疾病、补充加压物质
44、补充加压物质 高血压高血压 血浆渗透压降低血浆渗透压降低 血管加压物丢失血管加压物丢失 心血管疾病心血管疾病 有效血容量不足有效血容量不足 补充血容量、对症治疗补充血容量、对症治疗心血管疾病、补充加压心血管疾病、补充加压物质物质 静脉压升高静脉压升高精神紧张、补液血容量过高、降精神紧张、补液血容量过高、降压药物被吸附压药物被吸附 静脉给注降压药静脉给注降压药 九、血液灌流临床九、血液灌流临床问题及解决问题及解决 临床现象临床现象出现原因出现原因预防处理预防处理 心律失常心律失常 电解质异常电解质异常 心脏内科疾病心脏内科疾病 洋地黄制剂的毒性作用洋地黄制剂的毒性作用 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱
45、贫血贫血 对症进行处理对症进行处理 空气栓塞空气栓塞 (5ml)(5ml)回血错误回血错误 冷冻透析液、材料溶解冷冻透析液、材料溶解 泵前输液或肝素泵用后未夹住泵前输液或肝素泵用后未夹住 保证操作规范保证操作规范 心力衰竭心力衰竭 高血压高血压 回血太快回血太快 器质性心脏病器质性心脏病 输液、输血过多、过快输液、输血过多、过快 减慢速度、降压处理减慢速度、降压处理 九、血液灌流临床九、血液灌流临床问题及解决问题及解决 临床现象临床现象出现原因出现原因预防处理预防处理 痉挛痉挛 血容量减少血容量减少 渗透压降低渗透压降低 低血钙低血钙 组织缺氧组织缺氧 补高渗糖、吸氧补高渗糖、吸氧 出血出血
46、（胃肠道、硬膜下、脑、（胃肠道、硬膜下、脑、蛛网膜、出血性心包炎、泌尿蛛网膜、出血性心包炎、泌尿系、眼皮、皮肤出血）系、眼皮、皮肤出血）血小板功能障血小板功能障 肝素用量过大肝素用量过大 调整肝素用量调整肝素用量 发热发热 热原反应热原反应 感染感染 无菌控制、抗感无菌控制、抗感染治疗染治疗 恶心呕吐恶心呕吐 胃肠道疾病及热源胃肠道疾病及热源 对症进行处理对症进行处理 九、血液灌流临床九、血液灌流临床问题及解决问题及解决 十、十、HP中的监护中的监护和对过敏性紫癜患儿护理和对过敏性紫癜患儿护理 1.1.凝血时间凝血时间 ：HP HP 前前应常规测试管凝血时间，灌流过应常规测试管凝血时间，灌流过
47、程中每隔程中每隔0.5-10.5-1小时测小时测 1 1 次，次，使体外循环凝血时间保持在使体外循环凝血时间保持在20-3020-30分钟。分钟。2.2.密切观察患者的血压、密切观察患者的血压、脉搏：如血压明显下降，应立即脉搏：如血压明显下降，应立即减慢血流，保持头低脚高位，扩减慢血流，保持头低脚高位，扩充血容量如补液、输血、输白蛋充血容量如补液、输血、输白蛋白、输血浆等，使收缩压维持在白、输血浆等，使收缩压维持在12kpa12kpa（90mmHg)90mmHg)以上，必要时使以上，必要时使用升压药。用升压药。（一）（一）HPHP中的监护中的监护 3.3.如用单泵做血液灌流，如用单泵做血液灌流
48、，应注意观察有否血流量不足和应注意观察有否血流量不足和灌流器凝血。灌流器凝血。4.4.应警惕空气栓塞。应警惕空气栓塞。5.5.若有出血倾向，应使用若有出血倾向，应使用局部肝素化的方法。局部肝素化的方法。6 6当合并心衰，尤其有高血当合并心衰，尤其有高血容量时，先做血透或血滤清除容量时，先做血透或血滤清除水分。水分。十、十、HP中的监护中的监护和对过敏性紫癜患儿护理和对过敏性紫癜患儿护理 7.7.如患者血小板低于如患者血小板低于7070109/L109/L，先输新鲜血或用新鲜血作预充液，有先输新鲜血或用新鲜血作预充液，有条件者输浓缩血小板。条件者输浓缩血小板。8.8.在灌治疗在灌治疗0.50.5
49、至至 1 1小时左右小时左右时，如出现寒战，发热、胸闷、呼吸时，如出现寒战，发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明，差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明，给予吸氧，一般不需中断灌流。给予吸氧，一般不需中断灌流。9.9.有条件者应在灌流前后定有条件者应在灌流前后定时采血做毒物定量分析，如有反跳，时采血做毒物定量分析，如有反跳，应继续多次灌流。应继续多次灌流。十、十、HP中的监护中的监护和对过敏性紫癜患儿护理和对过敏性紫癜患儿护理 .心理护理心理护理 过敏性紫癜的反复发作及可能并发的肾过敏性紫癜的反复发作及可能并发的肾损害，给患
50、儿和家属带来了不安和痛苦。加上血损害，给患儿和家属带来了不安和痛苦。加上血液灌流属于有创操作，风险大，所需费用高，故液灌流属于有创操作，风险大，所需费用高，故应针对具体情况做好解释工作，及时做好心理疏应针对具体情况做好解释工作，及时做好心理疏导，帮助她们树立战胜疾病的信心。在血液净化导，帮助她们树立战胜疾病的信心。在血液净化前应将相关知识用通俗易懂的言语讲解血液灌流前应将相关知识用通俗易懂的言语讲解血液灌流的原理和方法。通过简单的言语或画图讲解血液的原理和方法。通过简单的言语或画图讲解血液灌流的相关知识，使其充分了解血液灌流过程，灌流的相关知识，使其充分了解血液灌流过程，并交待治疗中可能会出现
