1、第七篇临床常用诊疗技术 一、导尿术一、导尿术 二、胸膜腔穿刺术二、胸膜腔穿刺术 三、腹膜穿刺术三、腹膜穿刺术 四、腰椎穿刺术四、腰椎穿刺术 五、骨髓穿刺术五、骨髓穿刺术一、导尿术一、导尿术（一）操作方法 1.清洁外阴部：患者仰卧，两腿屈曲外展，臀部垫一塑料布。2.用粘膜消毒液棉球消毒尿道口，女性由内向外，自上而下消毒外阴，之后用无菌洞巾盖着外阴部。男性用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部,然后用无菌巾裹住阴茎，露出尿道口。3插入导尿管：术者戴无菌手套站于患者右侧，按下列程序操作：以左手拇指、示指挟着阴茎，女性则分开小阴唇露出尿道口，再次用新洁尔灭棉球，自上而下消毒尿道口与小阴唇；男性自尿道口向外旋
2、转擦拭消毒数次。将阴茎提起使其与腹壁成钝角，右手将涂有无攻润滑油的导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中。男性约进入1520cm，女性则分开小阴唇后，从尿道口插入约68cm，松开止血钳，尿液即可流出。需要作细菌培养或作尿液镜检者，留取中段尿于无菌试管中送检。4保留或拔出导尿管：根据需要可保留或拔出导尿管。拔出时，先将导尿管夹着然后再慢慢拔出，以防管内尿液流出污染衣物。保留导尿时，则以胶布固定尿管，以防脱出（双腔气囊导尿管不需胶布固定），外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，以防尿液流出或污染，或接上无菌尿袋挂在床边。（二）注意事项1.严格无菌操作，预防尿路感染。2插
3、入尿管动作要轻柔，以防尿道粘膜操作损伤。3根据不同病人选择不同型号的导尿管。4对膀胱过度者排尿不宜过快，以免腹腔压力骤然下降引起低血压。5对于保留导尿时，应经常检查尿管固定情况。留置时间一周以上者需用生理盐水或含低浓度抗菌素生理盐水每日冲洗膀胱一次；每隔57日更换一次导尿管。6长时间保留导尿时，拔管前三天应定期夹管，同时每2小时放尿一次，以得于膀胱功能的恢复。二、胸膜腔穿刺术二、胸膜腔穿刺术（一）操作方法 1嘱病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行，一般常选肩胛线或腋后线第78肋间；也可选腋中线
4、第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液依据X线透视或超声检查确定。穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。3常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层部浸润麻醉。5术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针尖抵抗突然消失时，表示己穿过胸膜壁层，到达胸膜腔。此时，接上注射器，松开血管钳，抽吸胸腔内积液。6抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧休息，如有咳嗽可用镇咳药物口服。（二）注意事项 1操作前应向病人说明穿刺目的，以消除顾虑。对精神紧张者，可在手术前几小时给予安
5、定片5mg或镇咳药物口服。2操作中注意观察病人的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，或出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象时，应停止抽液，并立即测量心率及血压情况，根据情况皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5mml，可进行其他对症处理。3一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50100mml即可；首次不超过600mml，以后每次不超过1000mml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞时，至少需100mml，并应立即送检，以免细胞自溶。4严格无菌操作，防止空气进入胸腔，始终保持胸
6、腔负压。5抽液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。病情危重、有出血倾向或严重肺气肿者，操作时应更慎重。三、腹膜穿刺术三、腹膜穿刺术（一）操作方法 1.穿刺前须排空尿尿以免操作膀胱。2.病人可采取坐位（坐在靠背椅上）、半卧位、平卧位或侧卧们，尽量使其舒服。3.选择适宜的穿刺点：一般常取左下腹部脐与髂前上棘边线的中外1/3的相交点，此处可避开用壁动脉；侧位，穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中交叉处，常用于诊断性穿刺；坐位，可取脐与耻骨联合边线中上方1.0cm、稍偏左或右1.01.5cm处，避开腹白线，此穿刺点无重要器官且易愈合；积液量少或有包裹分隔时，须经B超
7、定位。4.穿刺部位常规消毒，戴无菌手套及铺消毒洞巾，以2%利多卡因或1%2%普鲁卡因自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉。5.术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住，用左手固定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针头己穿过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管钳，即可抽取腹水，并将抽出液放入消毒试管中以备送检。6.放液后拔出穿刺针覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，再用胶布固定。大量放液后则需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。如有腹水渗出时，可用火棉胶封闭。（一）注意事项 1放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征等，以便观察病情变化。2术中密切观察病人呼
8、吸、脉搏及面色等。术后嘱其平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。3穿刺点选择视病情而定。少量腹水行诊断性穿刺，应让病人先侧卧于拟穿刺侧，约5分钟，急腹症时，穿刺点宜选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。4放液不可过快、过多，特别是肝硬化病人，一般每次不超过3000ml，一次放液量过多，可导致水及电解质代谢失调，大量蛋白丢失并诱发肝性脑病。5有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎腹腔内广泛粘连、包虫病或巨大卵巢囊肿者禁忌穿刺。6放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。四、腰椎穿刺术四、腰椎穿刺术 （一）操作方法 1患者取侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可
9、能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手放患者头部，另一手放在双下肢腘窝处，稍用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2确定穿刺点，通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖无菌洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为7018
10、0nnH2O或4050滴/分钟。6撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。7.术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8.去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。（二）注意事项 1严格掌握禁忌症，对疑有颅内压升高者要先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。如患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性药液注入。五、骨髓穿刺术五、骨髓穿刺术（一）操作方法 1选择穿刺部
11、位：髂前上棘：髂前上棘后12cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。髂后上棘：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。胸骨：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，可选用胸骨穿刺。腰椎棘突：腰椎棘突突出的部位。2.体位：采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用骨髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位或俯卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。3.麻醉：常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，之后用2%利多卡因局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。4.固定穿刺针长度：将骨髓穿
12、刺针的固定器固定在适当的长度上，髂骨穿刺进针约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm。5.穿刺：操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若是胸骨穿刺则应与骨面成30。40。角刺入。当穿刺针尖接触骨质后，沿穿刺针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针己固定在骨内时，表明穿刺针己进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。抽取骨髓液：拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器（20ml或30ml），用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器乳头。一般抽取0.10.2ml，若用
13、力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要培养，应在留取骨髓计数和涂片标本后，再抽取12ml，以用于细菌培养。7.涂片：将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备骨髓液涂片数张。8.加压包扎：骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压12分钟后，用胶布加压包扎。（二）注意事项。1.骨穿前检查出、凝血时间，有出血倾向者要注意。血友病病人禁止骨穿。2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。3.做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。4.由于骨髓中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固，因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。5.送检骨髓液涂片时，应同时附送23张血涂片。
