1、临床肝切除的主要并发症及防治 principle complications and management of clinical hepatic resectionprinciple complications and management of clinical hepatic resection 同济医院肝脏外科中心同济医院肝脏外科中心一、肝脏外科解剖一、肝脏外科解剖肝脏分段肝脏分段 肝脏分段肝脏分段肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观第一肝门第一肝门第二肝门第二肝门第三肝门第三肝门肝内管道系统肝内管道系统肝静脉与门静脉的关系肝静脉与门静脉的关系肝内管道系统肝内管
2、道系统肝静脉系统肝静脉系统二、肝脏生理二、肝脏生理分泌胆汁分泌胆汁代谢功能代谢功能凝血功能凝血功能解毒功能解毒功能免疫功能免疫功能造血和调节血液循环造血和调节血液循环三、临床肝切除的适应症三、临床肝切除的适应症原发性肝癌原发性肝癌转移性肝癌转移性肝癌胆囊癌胆囊癌肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝腺瘤肝脏局灶性结节性增生肝脏局灶性结节性增生非寄生虫性肝囊肿非寄生虫性肝囊肿肝损伤肝损伤肝胆管结石肝胆管结石胆道出血胆道出血肝脓肿肝脓肿四、临床肝切除技术要点四、临床肝切除技术要点（一）常用肝血流控制方法一）常用肝血流控制方法 常温下暂时性全肝入肝血流阻断法常温下暂时性全肝入肝血流阻断法 Pringl
3、ePringle法法-阻断肝十二指肠韧带阻断肝十二指肠韧带 常温下暂时性全肝血流完全阻断法常温下暂时性全肝血流完全阻断法 阻断腹主动脉、阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉肝下下腔静脉、肝上下腔静脉 预处理病侧入、出肝血流阻断法预处理病侧入、出肝血流阻断法 解剖肝门解剖肝门 不解剖肝门不解剖肝门 其他其他 肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断（二）断离肝实质的方法（二）断离肝实质的方法手捏法手捏法刀柄分离法刀柄分离法钳夹法钳夹法切割器断肝法切割器断肝法 电刀电刀 激光刀激光刀 超声刀超声刀 微波刀微波刀 水刀水刀 等离子刀等离
4、子刀 电工作站电工作站 TissuelinkTissuelink （三）肝断面的处理（三）肝断面的处理开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！断面出血断面出血 细丝线细丝线“U”U”型或型或“8”“8”字缝合字缝合 电灼、氩气刀喷射电灼、氩气刀喷射 生物胶、可吸收纱布生物胶、可吸收纱布 断面处和断面处和/或膈下置管引流或膈下置管引流五、临床肝切除的主要并发症及防治五、临床肝切除的主要并发症及防治（一）术中大出血（一）术中大出血不同时期肝切除术中大出血资料不同时期肝切除术中大出血资料(n=4368)n=4368)()()大出血病例的死亡率大出血病例
5、的死亡率 （二）术后并发症的处理（二）术后并发症的处理手术后出血手术后出血手术中止血不彻底手术中止血不彻底 游离的肝周韧带断端游离的肝周韧带断端 膈肌创面膈肌创面 肝断面肝断面 血管结扎线脱落血管结扎线脱落 肠线结扎或缝扎肝断面血管肠线结扎或缝扎肝断面血管 粗线结扎细小血管粗线结扎细小血管 滑结结扎滑结结扎 1.1.不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织 2.2.采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧 保留过多无血供肝组织保留过多无血供肝组织 3.3.采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留
6、大采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大 块坏死的肝组织块坏死的肝组织 4.4.肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因 肝组织受压发生局部肝坏死。肝组织受压发生局部肝坏死。5.5.术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。继发感染引起的出血继发感染引起的出血 术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有 损害加重。损害加重。切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能 术中出血量过大及大量输入库血术中出血量过大及大量输入库血血不凝血不凝-凝血病
7、凝血病肝功能衰竭原因原因 肝细胞实质病变广而程度重肝细胞实质病变广而程度重 广泛肝切除广泛肝切除 长时间的深度麻醉长时间的深度麻醉 大量失血大量失血 大量输入库存血大量输入库存血 预防预防术前正确评估肝脏储备功能术前正确评估肝脏储备功能严格掌握手术适应症和切肝范围严格掌握手术适应症和切肝范围治疗1.1.每日静脉补给大量葡萄糖（每日静脉补给大量葡萄糖（400400500500g g）2.2.每日静脉给予精氨酸每日静脉给予精氨酸25255050g g，或乙酰谷氨酰胺或乙酰谷氨酰胺75010007501000mgmg3.3.每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸每日静脉给予支链氨基酸
8、或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸 4.4.的复方氨基酸的复方氨基酸2020100100g g4.4.每日静脉注射地塞米松每日静脉注射地塞米松20206060mgmg，连用连用2 24 4天，酌情减量、停药天，酌情减量、停药5.5.温盐水高位灌肠，清除结肠内容物温盐水高位灌肠，清除结肠内容物6.6.应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生7.7.维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱8.8.禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物9.9.发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂10.
9、10.纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症11.11.每日补充大量的维生素每日补充大量的维生素B B、C C、K K胆汁瘘胆汁瘘原因原因 肝断面未予对边缝合肝断面未予对边缝合 胆管漏扎或结扎线脱落胆管漏扎或结扎线脱落 局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏 胆道梗阻胆道梗阻 解剖第一肝门时误扎肝管解剖第一肝门时误扎肝管 同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与 胆总管成角胆总管成角 凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管 第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管 处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管
10、处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管T T管引流管引流充分引流充分引流膈下脓肿膈下脓肿原因原因 肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低 手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会 肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性 术中出血超过术中出血超过30003000ml,ml,或因出血再次手术或因出血再次手术 手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织 术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过
11、早术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早处理处理 大剂量应用有效的抗生素大剂量应用有效的抗生素 支持治疗和对症处理支持治疗和对症处理 外科处理外科处理-B B超引导下穿刺置管引流超引导下穿刺置管引流胸腔积液胸腔积液原因原因 腹腔液体经腹腔液体经膈肌微孔膈肌微孔进入胸腔进入胸腔 肝断面渗出液经微孔流入胸腔肝断面渗出液经微孔流入胸腔 炎性反应炎性反应处理处理 少量积液不予处理少量积液不予处理 积液较多引起临床症状积液较多引起临床症状-B B超引导下穿刺抽液超引导下穿刺抽液胃肠道出血胃肠道出血原因原因 肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉压力增高肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉
12、压力增高 应激性溃疡应激性溃疡处理处理 预防性应用制酸剂；预防性应用制酸剂；预防性断流预防性断流 食管胃底静脉破裂出血的相应处理食管胃底静脉破裂出血的相应处理其他并发症其他并发症伤口感染伤口感染肺炎肺炎败血症败血症伤口裂开伤口裂开肾功能衰竭肾功能衰竭肠梗阻肠梗阻心血管病变心血管病变临床肝切除的围手术期处理临床肝切除的围手术期处理肝切除的术前综合评估肝切除的术前综合评估病情的严重性病情的严重性肝功能分级肝功能分级ICGRICGR1515反映病情严重性的指标反映病情严重性的指标ChildChild分级分级门静脉高压的表现门静脉高压的表现CTCT图象上肝脏的体积和要切除肝脏的体积图象上肝脏的体积和要
13、切除肝脏的体积肾、心血管、肺、免疫系统功能状态肾、心血管、肺、免疫系统功能状态有无肝胆道感染有无肝胆道感染肝硬化病人的肝硬化病人的Child-Pugh分级标准分级标准项目项目Child-Pugh肝功能分级肝功能分级1分分 2分分 3分分白蛋白（白蛋白（g/L）35 2835 28总胆红素总胆红素(umol/L)34 3451 51腹水腹水 无无 轻轻 重重肝性脑病肝性脑病 无无 12级级 34级级凝血酶原活动度凝血酶原活动度 50%30%50%30%注注:各项总分各项总分5分为分为A级级,69分为分为B级级,10分为分为C级级ChildChild分级与切肝量的关系分级与切肝量的关系Child
14、AChild A级级 可耐受可耐受50%50%的肝切除的肝切除Child BChild B级级 最大切肝量不可最大切肝量不可25%25%Child CChild C级级 不能耐受肝切除不能耐受肝切除ICGRICGR1515与肝切除量的关系与肝切除量的关系ICGRICGR1515 0 010%10%能耐受能耐受2 2肝段切除（肝段切除（30%30%肝脏）肝脏）11%11%20%20%只能切除只能切除1 1肝段（肝段（15%15%肝脏）肝脏）20%20%不能承受不能承受1 1肝段切除肝段切除 30%30%不能承受亚肝段切除不能承受亚肝段切除肝切除手术前处理肝切除手术前处理注意休息注意休息加强营养加强营养纠正出血倾向纠正出血倾向预防性应用抗生素预防性应用抗生素备血备血 左半肝切除左半肝切除400400800800mlml，右半肝右半肝60060012001200mlml其他其他 备皮、灌肠、胃管、导尿管备皮、灌肠、胃管、导尿管伴发疾病的处理伴发疾病的处理肝切除术后常规处理肝切除术后常规处理术后监护术后监护静脉补充热量及营养静脉补充热量及营养补充维生素补充维生素K1K1预防感染预防感染应用地塞米松应用地塞米松应用镇痛剂应用镇痛剂给氧给氧胃肠减压胃肠减压保持腹腔引流管通畅保持腹腔引流管通畅定期复查肝功能、凝血功能和电解质定期复查肝功能、凝血功能和电解质拆线拆线
