1、输血安全和临床输血 概 论 临床输血的基本要求 安全 有效临床输血的基本要求-有效 提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力）纠正机体凝血功能障碍 补充血小板 补充凝血因子 提升胶体渗透压和补充与维持血容量？必要性？替代治疗手段（输液）增强机体抗感染能力？必要性？-其他抗感染治疗 输血的有效性？“浓缩白细胞”？临床输血的基本要求-安全 了解输血安全现状的意义 输血决定的依据之一 输血前患者告知 进一步提高输血安全 输血安全的基本要求 杜绝人为差错 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症 控制输血可能的对患者的负面影响 输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血
2、负面影响程度可以接受负面影响程度可以接受输血不良反应和并发症 输血相关传染病 病毒 细菌 螺旋体 如 梅毒 原虫 如 疟疾 免疫性输血反应 红细胞 白细胞 血小板 输血过敏反应 其他 循环过载 大量输血相关副反应 等输血危险几率（美国）危险纪几率/百万单位病毒 HBV4（1/220000）HCV1（1/800000-1.6 106）HIV1（1/1.4-2.4 106）细菌 红细胞2（1/500000）血小板500（1/2000）急性溶血性输血反应1-4（1/250000-1000000）延迟性溶血性输血反应1000（1/1000）输血相关急性肺损伤125（1/8000）输血可能传播的病毒性疾
3、病 HIV1，HIV2 艾滋病 HTLVI，HTLVII 成人T淋巴细胞白血病 肝炎病毒 肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonAE HV 巨细胞病毒 EB病毒多器官受损，常见肝脏受损 细小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓损伤 新出现的输血相关病毒 脘病毒 prion（新克雅氏病）WNV SARS-Con?决定输血传播病毒危险性的相关因素 病毒在人群中的阳性率 献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异 病毒的感染力 病毒感染的临床后果 人群免疫水平 病毒感染后窗口期的长短 血液筛检水平和可靠性 临床用血和自身输血 血制品输注形式和一次输注量 血液制品的种类和特点 病毒在人群中的阳
4、性率 献血者来自普通人群 和病毒阳性者参加献血的机率相关 HBV 威胁输血安全的主要病毒 HTLV-I/II 我国尚未进行常规检测献血者病毒阳性率及其和人群阳性率的差异 献血者病毒阳性率的意义 阳性率和漏检率的关系 献血者和人群病毒阳性率的差异的意义 反映了献血体制的实质和含金量病毒的感染力 HIV 强感染力 百万分子一毫升就可导致感染 HBV 强感染力 HCV 需一定量病毒才会导致感染病毒感染的临床后果 病毒威胁输血安全的决定因素 主要经输血和血制品传播 受血者感染后产生病理和临床后果 输血相关非甲-戊肝炎 HGV TTV SEN-V人群免疫水平 免疫水平是决定感染最终结果的重要因素 CMV
5、 人群高阳性率 献血者高感染率 人群免疫水平高 临床输血相关安全问题 一般患者一般患者 按常规按常规 易感患者易感患者 需要输需要输 CMV CMV（-）血液）血液常规血液检测的窗口期抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 约 50 天输血传播病毒的原因分析(每千万检测合格的血液，美国)窗口期窗口期 病毒变异病毒变异 不典型不典型 血清转阳血清转阳 检测错误检测错误 总计总计 HIVHIV 1515 (93.7%)(93.7%)0.6 0.6 (3.7%)3.7%)0.1 0.1 (0.6%)0.6%)0.40.4 (2.5%)(2.5%)1616 HCVHCV 80(72.
6、180(72.1-87.9%)87.9%)1(1.1 1(1.1-0.9%)0.9%)0 0-2020 (0(0-21.9%)21.9%)11.211.2 (0(0-21.9%)21.9%)9191-111111 HBVHBV 6363-150 150(41.2(41.2-98.0%)98.0%)0 0 (0%)(0%)1(0.61(0.6-1.5%)1.5%)1 1-3 3 (0.6(0.6-4.5%)4.5%)6666-153153 HTLVHTLV 1515 (93.7%)(93.7%)1 1 (6.2%)(6.2%)1 1 (6.2%)(6.2%)0.80.8 (5%)(5%)1616
7、 总计总计 183183-260260 (61.8(61.8-96.8%)96.8%)1 1 (0.3(0.3-0.5%)血浆血小板红细胞 为病毒灭活创造条件 减少输入可引起输血反应和过敏反应的 血液成份 白细胞 血浆蛋白新鲜血和全血输注 疗效新鲜血和全血：对病人无特别的治疗 效果相关成分含量低 血小板 颗粒白细胞 凝血因子血 小 板 每单位全血含 3 X 1010 采血和保存后部分失活 输注入体内最多能提高血小板计数 1000-2000/ul结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 血小板计数颗粒白细胞 每单位全血含颗粒白细胞 0.5 X 10 9 采血和保存后部分会失活 输注入体内后最多升高粒细
8、胞计数 几百/ul结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 颗粒白细胞计数凝血因子 凝血因子活性每毫升血浆 1 IU 每单位全血含 100 120 IU 在全血保存中部分活性丧失 输入一单位全血约可升高活性 0.03-0.04 IU/ml结论：不可能通过输新鲜全血纠正病人因 凝血因子活性低引起的凝血障碍新鲜全血的不利因素 新鲜的程度和获得新鲜血的可能性 传播输血相关传染病危险 梅毒 嗜白细胞输血相关病毒 CMV HTLV 等 白细胞免疫反应 输血中的白细胞免疫反应含白细胞（淋巴细胞)对病人不利 非溶血性发热性输血反应（FNHTR）输血相关急性肺损伤（TRALI）血小板输注无效 输血相关移植物抗宿主病
9、(TAGVHD）输入白细胞和恶性肿瘤的关系 输血使恶性肿瘤复发率升高 白细胞可能是促进肿瘤生长的因素 输入白细胞和细菌感染并发症的关系 手术后感染发生率和输异体血有关2727（异体血）：（异体血）：1212（同基因血）（同基因血）和输血量有关全血输注 先进国家 5-1%适应症 部分婴幼儿患者 大量失血伴有凝血功能障碍伴有凝血功能障碍伴有严重肝功能障碍伴有严重肝功能障碍*WHO教材：针对不能制备血液成分的发展中国家急性失血时的血容量和胶体渗透压问题 是否应该通过输血补充和维持血容量 是否应该通过输血 补充血浆蛋白 维持胶体渗透压急性失血时的输血 50血容量失血 输红细胞输液 辅以部分全血，白蛋白
10、(血浆)输注*卫生部“规范”：30%血容量失血 急性失血时机体的代偿功能 心博出量增加 储存血进入循环 组织间液和白蛋白进入循环(约 1 升/小时)供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压 组织从血中提取氧增加(正常时仅 25 )骨髓制造红细胞等增强 肝脏血浆蛋白合成增强红细胞输注的理论基础急性失血时代偿性增强造血 红细胞制造 15 ml/日 增至 50 ml/日 白蛋白制造 增强 50以上 相当于 400 500 ml血浆/日一般情况下主要需补充红细胞，血浆蛋白 能通过机体自身增强制造很快补充 WHO 输血指南急性失血时需处理问题的重要性顺序 补充和维持血容量 改善供氧能力 维持血浆胶体渗透压
11、 维持止血功能补充和维持血容量输液以补充和维持血容量 输晶体液 输胶体液 必要时输白蛋白等提高胶体渗透压 不主张作为血容量扩充剂输血浆改善供氧能力 目的 保证重要脏器和组织的氧供应 输血量 输红细胞以提高血色素达到 7 g%8 g%(手术前准备)血浆蛋白和胶体渗透压 储存血进入血循环 组织间液中白蛋白进入血循环 代偿性加强白蛋白的合成 每天合成 400 500 ml 血浆的白蛋白失血不严重时一般不需要输注白蛋白/血浆失血时的胶体渗透压肺水肿问题 胶体渗透压和肺水肿发生率的关系 输注白蛋白不能减少肺水肿的发生 肺水肿的发生机制中的主要因素 肺毛细血管壁损伤导致血管内液外渗急性失血输血时的凝血问题
12、 选择输全血/新鲜血 担心凝血功能 急性失血时的凝血功能 维持凝血功能所需的凝血因子最低水平 失血时输红细胞对凝血功能的影响维持凝血功能所需凝血因子最低水平凝血因子最低水平（正常值%）I70 100 mg/dlII20 40V15-25VII5 10VIII25 30IX15 25X10 20XI10XIII2-3急性大出血仅输红细胞时凝血功能的变化大手术 60 例 失血量 65血容量输血 红细胞输液测定指标 血小板 纤维蛋白元 凝血因子线性回归计算：推测当用红细胞+输液治疗时使凝血指标达到警戒线的失血量 血小板 5 万/ul 纤元 100 mg/dl 凝血因子 根据各因子标准ST Hippa
13、la et al:Anesthesia and Analgesia 1995 81(2):360回归曲线回归曲线失血量失血量血血小小板板2305万结 果 血小板 230 血容量 纤元 142 血容量 凝血酶原 201 血容量 V因子 229 血容量 VIII因子 236 血容量 结论：不需要输全血或血浆维持凝血功能重视输血的量效关系 合理输血 输血必须达到有效剂量 取得预期疗效 疗效风险平衡 有效输血量 红细胞 0.4 0.5 g/单位全血或红细胞 血小板 1 2 1011 以上 凝血因子忽视输血剂量的输血 结果 不能获得预期的疗效 患者冒输血风险 原因 对输血量效关系认识不够 营养血、人情血
14、细菌性输血反应(一)为最早确认的输血反应之一 40 年代就发现和报告 比病毒和其他微生物经输血传播机率高 血细胞制品比血浆和血浆蛋白制品机率高 血小板制品发生率最高 和室温保存有关细菌性输血反应(二)反应严重程度相关因素 细菌种类和特性 革兰氏(-)内毒素 细菌数量 细菌污染来源 献血者菌血症 采血处皮肤细菌 其他红细胞制品细菌污染机率文献 调查结果 污染率 Barrett 等，1993 年 1/31385 3/10 万 Dzieczkowsk 等，1995 年 0/7080 0/10 万 小计 1/38465 2.6/10 万 血小板制品细菌污染机率 血小板制品细菌污染率 1/1000 3000 临床输注血小板细菌反应发生率 约 1/6 细菌污染血小板导致临床细菌性反应 约 40%污染血小板受者出现细菌性输血反应 临床细菌性输血反应资料低于实际 报告自愿，医生对此认识水平不一-漏报 确诊依据严格 患者常应用抗菌素致血液细菌检测阴性 血液污染细菌常为空气中菌-阳性结果误判细菌性输血反应的对策 加强献血者问讯和挑选 加强献血者采血处皮肤消毒 丢弃采血初少量血 15 ml 2 3440 单位中 2%检出细菌,73%在15ml内 细菌常规检测 除白细胞过滤 灭菌技术 临床早诊断、早治疗Thanks!
