1、难产的临床特征及处理山东省立医院产科主任医师 陈延琴难产()n难产()又称异常分娩（），主要特征为产程进展缓慢或延长。包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素。产程延长会增加分娩期母儿并发症，严重者可直接危及母儿生命。难产原因n产力异常n子宫收缩力、腹肌、膈肌收缩力和肛提肌收缩力，其中主要是子宫收缩力异常。n产道异常n骨产道及软产道异常，临床上以骨产道狭窄多见。n胎儿异常n包括胎位异常（头先露异常、臀先露异常及肩先露等）及胎儿相对过大n精神因素产力异常产力异常的定义子宫收缩力是分娩进程中最重要的产力，贯穿于分娩全程，具有节律性、对称性、极性及缩复作用等特点。无论何种因使上述特点发生改变，如失去节
2、律性、极性倒置、收缩过弱或过强，均称为子宫收缩力异常，简称产力异常。产力异常分类子宫收缩乏力协调性子宫收缩乏力的临床表现特点子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于。宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。原发性宫缩乏力：临产开始就出现，主要是在骨盆入口平面有头盆不称如浮动胎头高直位，使胎头不能很好的紧贴下段，反射性的强有力的子宫收缩。表现：潜伏期延长或宫颈扩张活跃期早期延长或滞产。继发性宫缩乏力：表现于产程较晚时期，提示中骨盆狭窄，漏斗骨盆持续性枕后位和枕横位。子宫收缩乏力不协
3、调性子宫收缩乏力的临床表现特点宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩 失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度 下段强而上段弱。宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛 及静息宫内压升高。子宫收缩乏力原因n、子宫颈缺乏刺激n 骨盆狭窄、头盆不称、头位异常，臀位等，先露不能紧贴宫颈或子宫下段引起神经反射性释放催产素功能减弱，不能反射性引起有效宫缩。n、子宫肌纤维病变，水肿（妊高症、低蛋白血症、严重贫血）过度延伸（双胎、巨大儿、羊水过多）使子宫肌纤维过度拉长而失去正常功能，其次子宫发育不良，畸形、单角、双角子宫，先天性
4、肌纤维发生异常。n、精神紧张、恐惧心理或应用镇静剂等。n、产妇血浆中催产素浓度不足，可分为内源性不足或催产素酶浓度过高，使催产素破坏增加，致使血浆催产素浓度下降。n、子宫缺乏催产素受体催产素不能有效的与受体结合发挥作用。n、内分泌紊乱、孕激素，儿茶酚胺类物质（肾上腺素及去甲肾上腺素）含量升高，使子宫张力下降。n、脱水，电解质紊乱，酸中毒，降低肌兴奋及收缩性。n、产妇衰竭，能量不足。n、膀胱或直肠充盈。子宫收缩过强n协调性：n 急产（无阻力时）n 病理性缩复环（有阻力时）n不协调性：n 强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）n 子宫痉挛性狭窄环（局部子宫收缩）子宫收缩过强n协调性子宫收缩过强的临床表现
5、特点n子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。n产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程小时为急产()。n若产道梗阻，可发生病理性缩复环或子宫破裂。子宫收缩过强n不协调性子宫收缩过强的临床表现特点n子宫痉挛性狭窄环()：n子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；n第三产程常造成胎盘嵌顿()。n强直性子宫收缩()：n子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。子宫体子宫体子宫颈子宫颈子宫峡部子宫峡部宫颈外口宫颈外口解剖学内口解剖学内口组织学内口组织学内口子宫上段子宫上段子
6、宫下段子宫下段生理生理缩复环缩复环病理病理缩复环缩复环非孕子宫非孕子宫足月妊娠子宫足月妊娠子宫第一产程初子宫第一产程初子宫第二产程初子宫第二产程初子宫即将破裂子宫即将破裂子宫病理性缩复环子宫痉挛性狭窄环病理性缩复环与痉挛性狭窄环区别 n病理性缩复环病理性缩复环 痉挛性狭窄环痉挛性狭窄环 部位 宫体与下段之间 任何部位，常见胎儿颈部，腰部 压痛 弥漫性整个子宫下段 局限于狭窄环处 先露 多被挤入骨盆 多未入盆 圆韧带 紧张压痛 不紧张无压痛 发生时间 第产程第产程 任何时间 移动性 逐渐上升 固定不动 产妇情况 衰竭 良好 镇静剂 不能缓解 可缓解 产后 发生子宫破裂 不发生子宫破裂 处理 尽快
7、结束分娩 可等待无不能缓解则剖宫产 产力异常处理n精神紧张、恐惧给予心理指导。n找出原因及时处理。n高张性宫缩乏力，潜伏期给杜冷丁使产妇休息n 等待恢复协调的子宫收缩。n子宫收缩过强，少见，但有胎儿窘迫及子宫破n 裂风险，及时发现处理。n严密观察产程，过早干涉不好，过晚处理又会n 失去抢救机会。做到心中有数，既不盲目等待n ，也不无原则的处理。宫颈扩张宫颈扩张(厘米厘米)产程时间产程时间(小时小时)（）（）（）（）（）（）（）（）正常正常 异常异常(1)潜伏期延长潜伏期延长(2)活跃期延长活跃期延长(3)活跃期停滞活跃期停滞(4)第二产程延长第二产程延长产程曲线异常宫颈扩张缓慢及停滞潜伏期 从
8、临产规律宫缩开始至宫口扩张称为潜伏期。初产妇，经产妇为潜伏期延长（），但不能作为剖宫产的单独指征。常见原因：浮动胎头、宫颈坚韧，高龄初产，子宫发育不良，子宫肌瘤等 处理：排除假临产，给杜冷丁肌注，休息小时进入活跃期仍无变化为原发性宫缩乏力，应加强宫缩。具备破膜条件，破膜后再点滴缩宫素。宫颈扩张缓慢及停滞活跃期从宫口扩张开始至宫口开全称为活跃期。当破膜后宫口扩张后，如宫缩正常，而宫口停止扩张可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。处理：及时做阴道检查骨盆是否狭窄，胎头位置若无异常，可行人工破膜观察。若产力不佳，可用低剂量缩宫素，加强宫缩。从倍增，
9、在有效宫缩情况下观察小时无进展应考虑剖宫产。第二产程延长n对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过，产程无进展可诊断。n对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过，产程无进展则可以诊断。n活跃期停滞（）n 胎头先露在骨盆入口受阻时，最初表现为活跃期延缓。继而出现停滞多见中骨盆狭窄或持续性枕后位和枕横位n临床表现：n 宫颈近开全或已开全，但先露部尚停于“”或“”，不再下降，若经处理后，胎先露能降到以下，宫颈开全后可经阴分娩或助产
10、。否则，仍应剖宫产。若高直后位、枕横位中的前不均倾位、额先露等，常见宫颈扩张大时，胎头先露尚在“”或“”即发生下降受阻，应采用剖宫产。活跃期停滞胎儿头位难产持续性枕后位 正常头位分娩 转为衔接下降俯屈内旋转仰 伸复位及外旋转胎肩及儿娩出。胎头在中骨盆 平面完成内旋转 胎头以枕前位经阴道分娩。若胎头 以枕后位衔接，临产后胎头枕部因强有力的宫缩，大多能向前转转成枕前位自然分娩。也有的 胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母 体骨盆后面，称持续性枕后位。持续性枕后位持续性枕后位n诊断：n临床表现：协调性宫缩乏力 宫颈扩张缓慢，活跃期延长。n枕骨位于骨盆后方，肛门受压有排便感,产妇过早使用腹压
11、,至宫颈水肿。n宫口开全，胎头下降受阻或迟缓，第二产程延长。n腹部排查：n 枕后位，胎儿背部在母体后方，前方触及小肢体。n阴道检查：n 当产程进展迟缓，宫口开了即能确诊，了解胎头入盆深度及有无胎头水肿。（产瘤）应确诊胎头双顶经达到坐骨棘平面水平。了解骨缝及囟门的位置，以矢状缝及大囟门为标志。枕后位矢状缝与骨盆前后 一致，大囟门在前。如有产瘤矢状缝及大囟门不易触清，可说明胎头受阻。耳廓及耳廓朝向。耳廓指的方向即枕骨所在处。检查 坐骨棘，平、突、尖、形。骶骨中下段弧度、浅弧、深弧。骶尾关节活动度。持续性枕后位n处理：n 枕后位无头盆不称可试产。但严密观察产程：活跃期，滞产小时应剖宫产。第二产程若判
12、断可以经阴分娩，可徒手旋转胎头。若右枕后位可顺时针旋转，旋转成功后用手固定胎头放置产钳助产。持续性枕横位胎头的枕横位入盆，临产后不论在骨盆入口，中断或出口，凡经过充分试产结束分娩时，其胎头仍取枕横位者，即称持续性枕横位。诊断：原则与持续性枕后位大致相同。体征不同的两点：腹部胎儿颏部从耻骨联合左或右侧。对侧触及胎头枕部，颏的同侧触及到小肢体，对侧为背部。阴道检查，胎儿矢状缝在骨盆横径上，大小囟门的位置与骨盆矢状缝横径一致。大囟门在左侧为右枕横，反之为左枕横。处理：徒手转胎头胎吸旋转助产。胎头高直位n胎头以不屈不抑姿势衔接于盆骨入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致称胎头高直位。又分高直前、高直后位
13、。胎头高直后位胎头高直位诊断：腹部检查：高直前位腹前壁则为胎儿背部。高直后位时腹前壁则为小肢体，耻骨联合上方可触及胎儿颏部，即可诊断。临产后，胎头不入盆或下降缓慢，宫颈扩张缓慢，开大即可停滞、产程延长。阴道检查：胎儿矢状缝落于骨盆入口平面的前后径上，高直前位时，小囟门靠近耻骨联合，大囟门靠近骶骨前。高直后位时，小囟门在骶骨前，大囟门靠近耻骨联合。宫颈水肿。高直后位一旦确诊，立即剖宫产。高直前位：胎儿不大，骨盆正常，加强宫缩，使其自然转位。严密观察小时，无进展，应采用剖宫产。前不均倾位 指枕横位入盆的胎头前顶骨先入盆。临床表现：胎头后顶骨不能入盆，使胎头下降停滞，宫口开大致时，出现产瘤。产程延长
14、，前顶骨与耻骨联合之间的膀胱颈受压，产妇过早出现排尿困难及尿潴留 。诊断：腹部检查，临产早期，耻骨联合上方可触及胎头顶部，随前顶骨入盆，胎头折叠于胎肩之后，使耻骨联合上不易触及胎头，疑为已入盆。阴道检查，胎头矢状缝在骨盆入口横径上，矢状缝向后移，靠近骶岬侧。后顶骨大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虚。同时前顶骨紧嵌于耻骨联合后方。宫颈前唇因受压出现水肿，尿道受压而不易插尿管。剖宫产后还可以证实产前诊断。即右枕横位的前不均倾位。剖宫产后检查，新生儿产瘤在左顶部，反之在右顶部。预防：临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位。以减小骨盆倾斜度尽量避免胎头与前不均倾位衔接。一旦确诊需剖宫产。前不均倾位n谢谢！
