1、第八章第八章 风湿性疾病病人的护理风湿性疾病病人的护理第五节第五节 类风湿性关节炎类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）李英丽李英丽哈尔滨医科大学哈尔滨医科大学 类风湿关节炎类风湿关节炎o 以慢性、对称性、周围性多关节炎为主要以慢性、对称性、周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。疾病。o 受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。能障碍。一、概述一、概述二、流行病学特征二、流行病学特征o 我国患病率为
2、我国患病率为0.320.36，较世界平均较世界平均水平水平（0.5%1%）略低。略低。o 可见于任何年龄，可见于任何年龄，80%发病于发病于3550岁岁o 女性约为男性的女性约为男性的3倍。倍。三、病因与发病机制三、病因与发病机制病因病因o 感染感染o 遗传遗传发病机制发病机制o 免疫系统调节功能紊免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应乱所致的炎症反应 n 体液免疫紊乱体液免疫紊乱n 细胞免疫紊乱细胞免疫紊乱 四、病理四、病理o 基本病理：滑膜炎基本病理：滑膜炎o 重要病变：类风湿血管炎重要病变：类风湿血管炎o 类风湿结节：一种血管炎的表现，常见于关类风湿结节：一种血管炎的表现，常见于关节伸侧受压
3、的皮下组织，但也可见于肺、胸节伸侧受压的皮下组织，但也可见于肺、胸膜、心包、心肌等部位。膜、心包、心肌等部位。五、临床表现五、临床表现o 起病急缓起病急缓n 60%70%隐匿起病，可先有乏力、全身隐匿起病，可先有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。不适、发热、纳差等症状。n 少数急性起病，数日内出现多个关节症状。少数急性起病，数日内出现多个关节症状。o 关节表现关节表现o 关节外表现关节外表现（一）关节表现（一）关节表现o 对称性多关节炎对称性多关节炎o 主要侵犯小关节主要侵犯小关节-最常见最常见:腕关节、近端指间关节、腕关节、近端指间关节、掌指关节。掌指关节。-其次其次:足趾、膝、踝、肘、肩。
4、足趾、膝、踝、肘、肩。-极少极少:远端指间关节、脊柱、腰远端指间关节、脊柱、腰骶关节。骶关节。1.晨僵晨僵（morning stiffness）o 95以上以上的的RA病人可病人可出现晨僵。出现晨僵。o 晨起后病变关节感觉僵硬，持续时间多数晨起后病变关节感觉僵硬，持续时间多数超过超过1小时，活动后可减轻。小时，活动后可减轻。o 晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比，是晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比，是观察本病活动的重要指标。观察本病活动的重要指标。（一）关节表现（一）关节表现2.痛与压痛痛与压痛o 关节痛是最早的症状关节痛是最早的症状o 初期可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛，初期可以是单一关节
5、或呈游走性多关节肿痛，呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。o 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。（一）关节表现（一）关节表现4.畸形畸形 多见于较晚期病人。多见于较晚期病人。5.功能障碍功能障碍（一）关节表现（一）关节表现“天鹅颈天鹅颈”样畸形样畸形 “纽扣花纽扣花”样畸形样畸形 3.肿胀肿胀 受累的关节肿胀。受累的关节肿胀。1.类风湿结节类风湿结节o 20%30%的的RA病人有类风湿结病人有类风湿结节，提示本病活动。节，提示本病活动。o 常发生在关节隆突部及经常受压部常发生在关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸面、
6、肘鹰嘴突位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等处。附近、足跟腱鞘、枕部等处。o 大小不一，数量不等，质硬、无压大小不一，数量不等，质硬、无压痛、对称分布。痛、对称分布。（二）关节外表现（二）关节外表现2.类风湿血管炎类风湿血管炎o 多为中小血管受累。多为中小血管受累。o 指甲下或指端出现的小血管炎，表现和指甲下或指端出现的小血管炎，表现和滑膜炎的活动性无相关性。滑膜炎的活动性无相关性。o 少数引起局部组织的缺血性坏死。少数引起局部组织的缺血性坏死。o 眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。而影响视力。（二）关节外表现（二）关节外表现3.器
7、官系统受累器官系统受累o 呼吸系统呼吸系统:胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高压压CaplanCaplan综合征综合征o 循环系统：心包炎最常见循环系统：心包炎最常见o 神经系统神经系统:为神经受压。最常受累：正中神经、为神经受压。最常受累：正中神经、尺神经、桡神经；也可为脊髓受压、周围神经尺神经、桡神经；也可为脊髓受压、周围神经炎表现。炎表现。4.4.其他：干燥综合征其他：干燥综合征（二）关节外表现（二）关节外表现六、实验室及其他检查六、实验室及其他检查1.血液检查血液检查n 轻至中度贫血。活动期血小板增高，白细轻至中度贫血。活动期血小板增高，白细胞多正常。胞多正常
8、。n 活动期可有血沉增快、活动期可有血沉增快、C反应蛋白增高。反应蛋白增高。n 类风湿因子（类风湿因子（RF）阳性）阳性:见于见于70%病人，病人，滴度与本病的活动性和严重性成正比。滴度与本病的活动性和严重性成正比。六、实验室及其他检查六、实验室及其他检查n 70RA病人血清中可检出免疫复合物，尤其病人血清中可检出免疫复合物，尤其是活动期和急性期病人。是活动期和急性期病人。n 急性期和活动期病人：血清补体均升高，但少急性期和活动期病人：血清补体均升高，但少数有血管炎者可出现低补体血症。数有血管炎者可出现低补体血症。n 抗角蛋白抗体谱检测：有助于抗角蛋白抗体谱检测：有助于RA的早期诊断，的早期诊
9、断，尤其血清尤其血清RF（-）、临床症状不典型的病人。）、临床症状不典型的病人。其中，抗其中，抗CCP抗体敏感性和特异性最佳。抗体敏感性和特异性最佳。2.关节滑液检查关节滑液检查 3.关节关节X线检查线检查4.类风湿结节活检类风湿结节活检六、实验室及其他检查六、实验室及其他检查 七、诊断要点七、诊断要点美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR，1987）符合以下符合以下7项中项中4项可诊断（项可诊断（14项病程至少持续项病程至少持续6周）周）1.关节或周围晨僵每天持续至少关节或周围晨僵每天持续至少1小时小时2.至少同时有至少同时有3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液3.腕、掌指、近端指
10、间关节中，至少腕、掌指、近端指间关节中，至少1个关节区肿胀、个关节区肿胀、4.对称性关节炎对称性关节炎5.有类风湿结节有类风湿结节6.血清血清RF阳性阳性 7.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。八、治疗要点八、治疗要点治疗目的：治疗目的：o 减轻或消除症状减轻或消除症状o 控制疾病发展，尽可能保持受累关节功能控制疾病发展，尽可能保持受累关节功能o 促进已破坏的关节骨修复，改善其功能促进已破坏的关节骨修复，改善其功能治疗方法：治疗方法：o 一般治疗一般治疗o 药物治疗药物治疗o 手术治疗手术治疗治疗方法：一般治疗治疗方法：一般治疗o 休息休息-
11、急性期、发热及内脏受累者：卧床休息。急性期、发热及内脏受累者：卧床休息。o 关节制动（急性期）关节制动（急性期）o 关节功能锻炼（恢复期）关节功能锻炼（恢复期）o 物理疗法物理疗法 治疗方法：药物治疗治疗方法：药物治疗RA常用药物（常用药物（4类）类）o 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）o 改变病情的抗风湿药（改变病情的抗风湿药（DMARD）o 糖皮质激素糖皮质激素o 植物药植物药 药物治疗药物治疗-非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）o RA的非特异性对症治疗药物的非特异性对症治疗药物o 与改变病情的抗风湿药同服与改变病情的抗风湿药同服o 常用药：常用药：n 塞来昔布、美洛昔康、
12、萘普生、布洛芬等。塞来昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。o 副作用：副作用：n 胃肠道不良反应。胃肠道不良反应。n 注意剂量应个体化注意剂量应个体化。o 注意事项：注意事项：n 一种一种NSAID足量使用足量使用12周后无效，才周后无效，才更改为另一种。更改为另一种。n 避免两种或以上避免两种或以上NSAID同服。同服。n 老年人宜选用半衰期短的老年人宜选用半衰期短的NSAID药物。药物。n 有溃疡病史的老人，宜服用有溃疡病史的老人，宜服用COX-2。药物治疗药物治疗-非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID）药物治疗药物治疗-改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARD）o 诊断明确的诊断明
13、确的RA病人都应使用病人都应使用DMARDo 用药方案用药方案n 根据病情活动性、严重性和进展情况而定。根据病情活动性、严重性和进展情况而定。o 首选药物：甲氨蝶呤（首选药物：甲氨蝶呤（MTX）o 常用药物：常用药物：MTX、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹和氯喹、雷公藤、金制剂、青霉胺、环磷氯喹和氯喹、雷公藤、金制剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素等。酰胺、环孢素等。o 生物制剂生物制剂n 宜与宜与MTX联合应用联合应用n 副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是结副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患
14、病率增加，TNF-单抗可诱发短暂自身免疫性疾病。单抗可诱发短暂自身免疫性疾病。o 免疫治疗免疫治疗n 口服诱导免疫耐受药、米诺环素类药疗效待定口服诱导免疫耐受药、米诺环素类药疗效待定n 血浆置换、免疫吸附仅用于难治的重症患者。血浆置换、免疫吸附仅用于难治的重症患者。药物治疗药物治疗-改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARD）其他药物其他药物o 糖皮质激素糖皮质激素n 适用于活动期有关节外症状者，或关节炎明适用于活动期有关节外症状者，或关节炎明显而非甾体类抗炎药无效者，或慢作用药尚显而非甾体类抗炎药无效者，或慢作用药尚未起效的病人。未起效的病人。n 长期使用应注意其不良反应。长期使用应注意
15、其不良反应。o 植物药制剂：包括雷公藤多苷、青藤碱、白芍植物药制剂：包括雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷。总苷。治疗要点：外科手术治疗治疗要点：外科手术治疗o 关节置换关节置换n 适用于较晚期有畸形并失去功能的关节适用于较晚期有畸形并失去功能的关节o 滑膜切除手术滑膜切除手术n 可使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增可使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发生时病情又趋复发n 必须同时应用必须同时应用DMARD九、常用护理诊断及措施九、常用护理诊断及措施 1.1.有失用综合征的危险有失用综合征的危险 o 休息与体位休息与体位n 急性活动期，应卧床休息，限制受累关节活动，急性活动期，应卧
16、床休息，限制受累关节活动，保持关节功能位，但不宜绝对卧床。保持关节功能位，但不宜绝对卧床。o 病情观察病情观察o 晨僵护理晨僵护理n 晨起后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，晨起后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。而后活动关节。n 夜间睡眠戴弹力手套保暖。夜间睡眠戴弹力手套保暖。1.1.有失用综合征的危险有失用综合征的危险 o 预防关节失用预防关节失用n 指导病人锻炼，活动强度以病人能承受为限。指导病人锻炼，活动强度以病人能承受为限。n 在症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动，在症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具。必要时提供辅助工具。n 配合理疗、按摩，防止
17、关节失用。配合理疗、按摩，防止关节失用。九、常用护理诊断及措施九、常用护理诊断及措施 九、常用护理诊断及措施九、常用护理诊断及措施2 2悲伤悲伤 o 心理护理心理护理n 认识和疏导负性情绪认识和疏导负性情绪n 鼓励病人自我护理鼓励病人自我护理n 参与集体活动参与集体活动o 建立社会支持体系建立社会支持体系 n 嘱家属亲友给病人以物质支持和精神鼓励。嘱家属亲友给病人以物质支持和精神鼓励。十、其他护理诊断十、其他护理诊断/问题问题o 疼痛疼痛 与关节炎性反应有关。与关节炎性反应有关。o 自理缺陷自理缺陷 与关节功能障碍、疼痛、疲乏有与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关。关。十一、健康指导十一、健康指导1
18、疾病知识指导疾病知识指导n 休息与活动：强调休息和治疗性锻炼，保护休息与活动：强调休息和治疗性锻炼，保护关节功能，延缓功能损害的进程。关节功能，延缓功能损害的进程。2.用药指导与病情监测用药指导与病情监测n 遵医嘱用药遵医嘱用药n 观察疗效与副作用，一旦有严重不良反应，观察疗效与副作用，一旦有严重不良反应，立即停药并及时就医立即停药并及时就医n 病情复发时，应及早就医病情复发时，应及早就医十二、预后十二、预后o 多数病程迁延、反复发作，病程多数病程迁延、反复发作，病程3年内致年内致残率高。残率高。o 早期积极正确治疗，可使早期积极正确治疗，可使50%50%80%80%病人病人病情缓解，少数病人在短期发作后自行病情缓解，少数病人在短期发作后自行缓解。缓解。THANK YOU!
