1、第一讲：心脏术后围手术期的液体管理原则及注意点第一讲：心脏术后围手术期的液体管理原则及注意点重点重点1.成人每日基本生理需要量？2.体外循环对机体的主要影响？5条3.婴幼儿术后液体管理措施？3条4.术后血钾维持水平？婴幼儿血K维持在？mmol/L成人先心血K维持在？mmol/L成人风心血K维持在？mmol/L5.予10%KCl 10ml，则血清钾约升高？mmol/L 6.高血钾治疗原则？4条7.新生儿婴幼儿：10葡萄糖酸钙，？mlkg次 成人：10葡萄糖酸钙？mlkg次本讲讲授内容低心排概念与其他概念的区别发生及代偿机制低心排发生的病因低心排时机能的功能代谢变化防治原则护理注意点 Decrea
2、sed cardiac output normally occurs following cardiopulmonary bypass.The clinical manifestation include:a.Low blood pressureb.Poor peripheral perfusion with pale,cool extremities and diaphoresis.c.Pulmonary congestion and poor oxygenationd.Impaired renal perfusion and oliguriae.Metabolic acidosis.*u定
3、义：定义：体外循环心脏术后，由于手术相关的多种原因，导体外循环心脏术后，由于手术相关的多种原因，导致心排血量减少组织灌注不足而引发的一系列临床症候群，致心排血量减少组织灌注不足而引发的一系列临床症候群，是心脏术后严重并发症之一。是心脏术后严重并发症之一。u临床表现：临床表现：1.低血压低血压 2.组织灌注不足表现组织灌注不足表现:少尿、神志淡漠至昏迷少尿、神志淡漠至昏迷、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 3.周围血管收缩周围血管收缩(末梢循环障碍末梢循环障碍)表现表现:面苍、四肢湿冷、面苍、四肢湿冷、SVR1500dyns/cm2 4.肺充血低氧血症肺充血低氧血症 5.心脏指数下降心脏指数下降 CI
4、20mmHg。u是一种特殊类型的心源性休克是一种特殊类型的心源性休克*（一）心源性休克：定义：因心脏功能异常导致心输出量，组织有效血液循环量急剧减少(组织灌注不足)，以微循环功能障碍为特征，各重要器官机能代谢紊乱、结构损害和细胞损伤的全身性病理过程。心源性休克按病因分为5类：1.心肌收缩功能障碍：AMI40%、急性心肌炎。心肌病、药物、过敏反应、严重缺氧等2.心室射血障碍：大的肺栓塞、乳头肌or腱索断裂、急性瓣膜穿孔、严重主、肺动脉狭窄3.心室充盈障碍：急性心包填塞、快速心律失常、重度MS、心脏肿瘤等4.混合性障碍：2种以上病因，AMI并心脏破裂or乳头肌断裂、重度MS合并快速房颤等5.心脏术
5、后低心排：与手术相关的心肌损伤、心脏压塞、心律失常等临床表现：心泵功能障碍血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱、少尿、神志淡漠、甚至昏迷等。特点：心脏排血量低、动脉血压下降、外周阻力高 （低排高阻型）1.休克按病程和预后分期休克按病程和预后分期PathogenesisLow Cardiac Output or VasodilatationDecreased perfusionMajor End-Organ DysfunctionMicrocirculatoryFailureEndothelial DamageCellular membraneInjuryCompensated hypoten
6、sionDecompensatedhypotension?可逆性休克可逆性休克不可逆性休克不可逆性休克 I期期（微循环缺血期（微循环缺血期）II.期期（微循环淤滞期）（微循环淤滞期）III.期期（微循环衰竭期）（微循环衰竭期）难治性休克难治性休克DICMOFDeath致休克的动因致休克的动因交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌CNS高级部高级部位兴奋位兴奋烦躁烦躁不安不安汗腺汗腺分泌分泌增加增加出汗出汗腹腔内脏、腹腔内脏、皮肤等小血皮肤等小血管收缩，内管收缩，内脏缺血脏缺血尿量减少尿量减少肛温降低肛温降低皮肤缺血皮肤缺血脸色苍白脸色苍白四肢冰冷四肢冰冷心率加快
7、心率加快心收缩力心收缩力加强加强脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少2.休克的临床表现及机制休克早期微循环缺血期休克早期微循环缺血期微循环淤血微循环淤血肾淤血肾淤血静脉回血静脉回血皮肤淤血皮肤淤血心输出量心输出量肾血流量肾血流量动脉血压动脉血压脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷少尿无尿少尿无尿皮肤紫绀皮肤紫绀出现花斑出现花斑静脉塌陷静脉塌陷大量大量血浆血浆渗出渗出II期微循环淤血期期微循环淤血期休克休克III期、微循环衰竭期、难治性休克期期、微循环衰竭期、难治性休克期u动脉血压进行性下降，升压药无效动脉血压进行性下降，升压药无效u脉搏细弱而频速中心静脉压降低静脉塌陷脉搏细弱而频速中心静脉压降低静
8、脉塌陷uDIC出血征象出血征象u多重要器官功能不全或衰竭表现。多重要器官功能不全或衰竭表现。（二）心力衰竭(congestive heart failure)即在有足够静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和或舒张功能障碍，心排血量绝对或相对不足，以致不能满足机体代谢需要而导致的以循环功能障碍为主的综合征(或病理过程)。循环功能障碍主要表现为 （1）.肺淤血或和腔静脉淤血症候群（左心衰的特征是肺循环淤血，右心衰的特征是体循环淤血）。（2）.动脉系统血液灌流不足症候群。当心衰呈慢性经过时，往往伴有血容量及组织间液增多和静脉系统淤血，并出现水肿。（三）.心功能不全(cardiac insufficien
9、cy)：与心衰无本质区别，只是程度的不同，含义更为广泛心功不全包括已有心排血量减少但尚未出现临床症状的这一阶段，即从代偿到失代偿的全过程。心衰一般指心功不全晚期，有明显的临床症状和体征。每搏量每搏量前负荷前负荷收缩性收缩性+舒张性舒张性心输出量心输出量心率心率 -心室协同收缩心室协同收缩 -心室完整性心室完整性 -瓣膜功能瓣膜功能后负荷后负荷心泵功能的决定因素三、心排血量减少的发生及代偿机制三、心排血量减少的发生及代偿机制=每搏量每搏量 心率心率*（一）前负荷：Preload：refers to the left ventricular end-diastolic fiber length o
10、r end-diastolic volume.It is routinely assessed indirectly by measuring left heart filling pressures the relationship between filling pressures and volumes is determined by ventricular compliance.LAP,CVP to assess preload.前负荷增加-心腔扩张，Starling效应(异长自身调节)，心搏出量增加但Excessive preload 导致 1.increase LV wall t
11、ension,exacerbate ischemia,impair myocardial contractility 2.interstitial edema of the lungs,and hypoxemia 3.distend RV and produce systemic venous hypertension（二）后负荷：Afterload：refers to the left ventricular wall tension during systole.it is determined by both the preload and the systemic vascular r
12、esistance(SVR)Preload and SVR to assess afterload 后负荷降低，心搏出量增加 注意点:1.Blood pressure is related directly to the cardiac output and the systemic vascular resistance BP=CO SVR 2.The presence of a satisfactory or elevated blood pressure is not necessarily a sign of good cardiac performance 3.Withdrawal
13、of inotropic support in the hypertensive patient should be considered only after a satisfactory cardiac output has been documented,othervise,acute deterioration may ensue（三）心肌收缩性：Myocardial contractility：refers to the intrinsic strength of myocardial contraction at constant preload and afterload.指心肌
14、接受有效刺激后产生张力和缩短的能力，是决定心输出量最重要的因素 it can be improved by increasing preload or heart rate,decreasing the afterload,or using inotropic medications.交感神经兴奋，心肌收缩性增强(等长自身调节)，心搏出量增加（四）心肌舒张性心包填塞、心肌肥厚、心内膜纤维化，心肌舒张受限，心搏出量减少 指标指标 意义意义 正常值正常值 低心排低心排心衰时心衰时 心力储备心力储备 CO随机体需要增长的能力随机体需要增长的能力 COCI 反映心泵功能反映心泵功能(与与HR、前后负荷
15、及收、前后负荷及收缩力有关缩力有关)3.5-5.5 L/min2.5-3.5 L/min.m2 2.5 1218 RVEDPCVP 反映右室收缩功能、舒张顺应性或容反映右室收缩功能、舒张顺应性或容量负荷大小量负荷大小 5-10 mm H2O 12 动脉血压动脉血压 反应左心泵功能和外周阻力反应左心泵功能和外周阻力 或或N 静脉血压静脉血压 反映右心泵功能、血管容量和血量反映右心泵功能、血管容量和血量 综合指标综合指标指标指标 意义意义 正常值正常值 低心排低心排心衰时心衰时 收收缩缩指指标标dP/dt max 等容收缩期中心室内压上升等容收缩期中心室内压上升的最大速度的最大速度 Vmax 零负
16、荷时心肌收缩的最大速零负荷时心肌收缩的最大速度度 EF 每搏量每搏量/心室舒张末期容积心室舒张末期容积 0.56-0.78 150次/分，首选西地兰4.调整前负荷：补充全血、血浆、白蛋白5-10 mL/kg。心肌肥厚心室腔较小，LAP可略高（15-18mmHg），心率不可过快，扩血管利尿。心室腔较大，LAP较低为好（12mmHg），应降，提高心肌收缩力。5.降低心脏后负荷：充分镇静、四肢末梢保温、血管扩张剂SNP。循环稳定后可予captopril(test dose 0.15 mg/kg,0.30.6 mg/kg q 8 hours,po)。6.改善心肌收缩力：改善心肌收缩力：多巴胺：低心排时
17、起始剂量510g/kg/min，大剂量（8-10g/kg/min）则增加心率和外周阻力。肾上腺素：0.01-0.05g/kg/min，用于多巴胺不能改善的低心排和低血压者，低剂量改善心肌功能，大剂量增加外周阻力。多巴酚丁胺：低剂量（5g/kg/min）增加心率的作用不明显，主要为正性肌力作用，且轻度降低后负荷，用于高外周阻力低心排不伴低血压者。米力农：现成为低心排的一线用药（尤婴幼儿）。负荷量50g/kg，iv 10min，维持量0.3-0.75g/kg/min，主要用于低心排伴高SVR和高PVR、无低血压的患者。异丙肾上腺素0.01-0.05g/kg/min用于心动过缓、肺高压。西地兰0.0
18、1mg/kg/day，心率80次/分 选米力农。低剂量去甲肾上腺素或苯肾上腺素（苯福林;去氧肾上腺素;新福林）：CO正常，但 SVR和BP低，除此之外，予适量扩容moderate volume infusion。7.主动脉球囊反搏 低心排术后护理注意事项低心排术后护理注意事项Postoperative Nursing Care 1.Administration of Sedative,Muscle relaxant，Hypnotic or Anesthetic Drugs 慎用或小剂量应用镇静剂肌松剂2.Disconnection or Overdosage of Vasoactive Inf
19、usions.血管活性药物输注的连接3.anti-arhythmias drug.慎用或少用心律平4.Anaphylaxis/Bronchospasm 过敏反应及气道痉挛的及早识别5.Withdrawal of inotropic support 停用正性肌力药物的时机6.Nursing hyperpyrexia 低心排高热的护理*Postoperative Nursing Care Nurses are responsible for managing these risks and complications：Risk for ineffective airway clearance ca
20、used by atelectasis and hypostatic pneumonia.Risk for aspiration.Risk for decreased cardiac output.Risk for fluid volume deficit/excess.Risk for sensory/perceptual alterations.Risk for altered nutrition-less than body requirements related to nausea and vomiting,abdominal distension,constipation.Risk for urinary retention.Risk for impaired skin integrity and infection due to surgical incision.*谢谢 谢！谢！
