1、ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎讲义讲义概念概念不少自身免疫性风湿病，如SLE、RA等，也常以血管炎为特征，属于继发性血管2ANCA相关小血管炎讲义系统性血管炎命名分类（系统性血管炎命名分类（Chapel HillChapel Hill，1994 1994）大血管（主动脉及其一级分支）巨细胞（颞）动脉炎 大动脉炎中血管（内脏器官的一级动脉及其主要分支）结节性多动脉炎 Kawasaki 病小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（M
2、icroscopic polyangiitis,MPA）过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎3ANCA相关小血管炎讲义4ANCA相关小血管炎讲义ANCAANCA相关小血管炎的临床表现相关小血管炎的临床表现中老年为主非特异性表现 发烧、乏力、体重下降、全身肌肉酸痛多脏器受累临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者5ANCA相关小血管炎讲义WegenerWegeners s肉芽肿肉芽肿上下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎6ANCA相关小血管炎讲义上呼吸道病变上呼吸道病变70%以上患者上呼吸道最先受累鼻旁窦：面颊深部疼痛、鼻中隔
3、或软腭穿孔，甚至“鞍鼻”畸形鼻和口腔粘膜的溃疡：脓性和血性涕咽部溃疡咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，而后者常是患者的第一主诉部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣7ANCA相关小血管炎讲义8ANCA相关小血管炎讲义下呼吸道症状：约50%的患者在起病时即有肺部表现，80以上的患者将在整个病程中出现肺部病变胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭9ANCA相关小血管炎讲义肺部病变肺部病变肺实质病变：多发结节或单发结节，可以伴空洞形成（30-50%），可呈游走性。局限性或弥漫性浸润影、磨玻璃样改变。胸腔积液（20%）纤维
4、化 肺泡出血：少量或致命性弥漫性肺泡出血。10ANCA相关小血管炎讲义11ANCA相关小血管炎讲义肺泡出血与肺出血肺泡出血与肺出血-肾炎综合征肾炎综合征也称也称Good pastures syndrome临床症状、影像学表现与肺泡出血类似，临床症状、影像学表现与肺泡出血类似，无法区分。无法区分。发病原理不同：抗肾小球基膜抗体发病原理不同：抗肾小球基膜抗体治疗方法不同：免疫抑制，血浆置换治疗方法不同：免疫抑制，血浆置换12ANCA相关小血管炎讲义肾脏损害：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭，是WG的重要死因之一无肾脏受累者称为
5、局限型WG，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎13ANCA相关小血管炎讲义眼受累：达50%以上，其中约15%的患者为首发症状。WG可累及眼的任何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等皮肤黏膜：多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见14ANCA相关小血管炎讲义神经系统：约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变关
6、节病变：约30%的患者发病时有关节病变。全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛其他：也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血15ANCA相关小血管炎讲义 实验室检查实验室检查16ANCA相关小血管炎讲义C-ANCAP-ANCA间接免疫荧光法间接免疫荧光法(IIF)中性粒细胞呈胞质弥漫性分布的均匀的颗粒样染色，称之为胞质型ANCA（C-ANCA）中性粒细胞呈环绕细胞核周围的胞质亮染，称之为核周型ANCA（P-ANCA）靶抗原靶抗原抗原特异性抗原特异性酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法(ELISA)蛋白酶3protinase 3，PR3髓过氧化物酶m
7、yeloperoxidase，MPO17ANCA相关小血管炎讲义疾病种类疾病种类 C-ANCA P-ANCAMPA 70WG 80 10CSS MPOMPOPR3MPOPR3肉芽肿病变肉芽肿病变有有无无有有ENT+眼部受累眼部受累眼眶假性肿瘤眼眶假性肿瘤巩膜炎、色素膜巩膜炎、色素膜炎炎少见少见少见少见肺部受累肺部受累结节、浸润空洞、结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血嗜酸，肺泡出血肾脏肾脏结节性坏死性结节性坏死性肾小球肾炎肾小球肾炎结节性坏死结节性坏死性性肾小球肾炎肾小球肾炎结节性坏死性结节性坏死性肾小球肾炎肾小球肾炎心脏受累心脏受累少见少见少见少见心衰心衰周围神经病
8、变周围神经病变10%58%78%嗜酸性细胞嗜酸性细胞轻度轻度无无显著显著ANCA相关性血管炎临床特征相关性血管炎临床特征39ANCA相关小血管炎讲义WGCSSMPA特征上呼吸道(鼻窦炎、鼻损害、中耳炎、感觉神经性耳聋、声门下水肿、溃疡口腔炎、草莓样牙龈肿胀)下呼吸道肾脏病变哮喘嗜酸性粒细胞增多血管炎（嗜酸性粒细胞心肌炎、肠炎）肾小球肾炎肺出血（弥漫性肺泡损害和肺纤维化）肾脏表现70-80%累及，以肾损害为首发表现者较少。临床肾损害较重，部分RPGN、ARF血尿、蛋白尿多不严重，部分自限，少数ARF100%累及肾小球蛋白尿、血尿多见主要为RPGN、ARF实验室80%cANCA(+)多为pANCA
9、(+)EOS占WBC10IgE增高与疾病活动相平行60%pANCA(+)15%cANCA(+)40ANCA相关小血管炎讲义41ANCA相关小血管炎讲义美国 FDA 已批准利妥昔单抗与 GC（类固醇）联合用于 WG 及 MPA 患者的治疗MMF）是次黄嘌呤核苷酸脱氢酶选择性抑制剂，作为较新型的免疫抑制剂，近年来也应用于治疗 AAV42ANCA相关小血管炎讲义血浆置换疗法血浆置换疗法:每次置换血浆每次置换血浆2 24 L4 L，每天，每天1 1次，连续数日后依情况改为隔日或次，连续数日后依情况改为隔日或数日数日1 1次。次。43ANCA相关小血管炎讲义44ANCA相关小血管炎讲义45ANCA相关小
10、血管炎讲义复发的治疗复发的治疗大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和但也可能引起主要器官受损导致进一步的功温和但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。能障碍。CTXCTX不能阻止复发。如果患者还在初次治疗不能阻止复发。如果患者还在初次治疗期间期间 现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果治疗无效则可进行血浆置换病情，如果治疗无效则可进行血浆置换46ANCA相关小血管炎讲义47ANCA相关小血管炎讲义临床应怀疑临床应怀疑ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎中老年，较重的全身炎症反应 发热、乏力、体重下降多系统受累 肺、肾、关节肌肉、皮肤、眼、耳、鼻、神经系统肺肾综合征久治不愈的肺部炎症与出血、肾功能下降不平行的贫血确诊方法活检有小血管炎pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗PR3抗体同时阳性48ANCA相关小血管炎讲义49ANCA相关小血管炎讲义
