1、病例讨论病例讨论急性肾损伤急性肾损伤复杂性尿路感染复杂性尿路感染1女性，女性，6868岁，已婚，农民。岁，已婚，农民。主因右侧腰痛、发热主因右侧腰痛、发热3 3天于天于2015-2015-1212-0-07 7入院。入院。病历摘要病历摘要2 既往史既往史 2 2年前因左肾结石行年前因左肾结石行左肾切除术左肾切除术，否认高血，否认高血压、糖尿病史，否认冠心病、肝炎及结核病史。压、糖尿病史，否认冠心病、肝炎及结核病史。3 3 3天前无明显诱因出现右侧腰痛、发热，最天前无明显诱因出现右侧腰痛、发热，最高体温高体温38.538.5，伴发冷、寒战，恶心呕吐，无，伴发冷、寒战，恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛
2、，自觉尿量正常，无肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛，自觉尿量正常，无肉眼血尿，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无皮疹关节痛。在当无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无皮疹关节痛。在当地查尿常规：潜血地查尿常规：潜血2+2+，白细胞白细胞2+2+，血常规：血常规：WBC WBC 2.022.02*109/L109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比81.2%81.2%，血红，血红蛋白蛋白130g/L130g/L，PLTPLT 6666*109/L109/L，泌尿系超声：，泌尿系超声：右右肾积水，右肾结石，肾积水，右肾结石，左肾切除术后，膀胱未见异左肾切除术后，膀胱未见异常。当地静点左氧氟沙星常。当地静点左氧氟沙星1
3、1次后，就诊于我院急次后，就诊于我院急诊。诊。现病史现病史4 我院急诊我院急诊 查体：血压：查体：血压：86/54mmHg86/54mmHg，右肾区叩击痛。，右肾区叩击痛。检查：检查：现病史现病史血常规血常规日期（日期（20152015）白细胞白细胞中性粒细胞百中性粒细胞百分率分率%血红蛋白血红蛋白血小板血小板12-064.091.611249凝血常凝血常规规PTPT（s s）PAPA（%）INRINRAPTTAPTT（s s）FIBFIB（g/Lg/L）12-0612-0619.319.347471.741.7432.632.63.853.855 我院急诊我院急诊 检查：血肌酐检查：血肌酐1
4、43mmol/L143mmol/L 腹 部腹 部 C TC T 平 扫：右 肾 结 石，大 小 约平 扫：右 肾 结 石，大 小 约1.11.1*0.56cm0.56cm，右肾盂稍扩张积水，右肾周围少，右肾盂稍扩张积水，右肾周围少量渗出。量渗出。治疗：给予多巴胺升压治疗：给予多巴胺升压 头孢哌酮舒巴坦抗感染头孢哌酮舒巴坦抗感染 地塞米松控制体温地塞米松控制体温 血浆血浆200ml200ml支持治疗支持治疗现病史现病史6 家族史：无特殊。家族史：无特殊。个人史：无特殊。个人史：无特殊。病史摘要病史摘要7病史摘要病史摘要查体：查体：T 36.T 36.2 2 P P 8080次次/分分 R R 2
5、020次次/分分 BP BP 107/70107/70mmHgmmHg 神清，心肺查体未见异常。神清，心肺查体未见异常。腹平坦，软，无压腹平坦，软，无压痛、反跳痛及肌紧张，痛、反跳痛及肌紧张，右侧输尿管点无压痛，右肾右侧输尿管点无压痛，右肾区叩击痛。区叩击痛。双下肢无水肿。双下肢无水肿。8血常规血常规日期（日期（20152015）白细胞白细胞中性粒细胞中性粒细胞百分率百分率%血红蛋白血红蛋白血小板血小板12-064.091.61124912-0825.893.91161912-0922.190.91174412-1015.1587.41104412-1112.78211035辅助检查辅助检查9
6、日期日期20152015尿素尿素肌酐肌酐尿量尿量ml/24hml/24h12-0612-0612.812.81431431500150012-0812-0811.611.6189.6189.650050012-1012-102626539.3539.310010012-1112-1128.6328.63673.5673.5辅助检查辅助检查10凝血常凝血常规规PTPT（s s）PAPA（%）INRINRAPTTAPTT（s s）FIBFIB（g/Lg/L）FDPFDP(mg/L)(mg/L)D-DimerD-Dimer(ug/ml)(ug/ml)12-0612-0619.319.347471.7
7、41.7432.632.63.853.8512-0812-0815.515.565651.41.434.634.65.865.8614.514.51.011.0112-0912-0912.112.195951.091.0929.929.95.635.639.49.40.730.7312-1112-1112.512.590901.131.1328.828.84.384.3817.717.72.522.52辅助检查辅助检查11心肌酶升高，心肌酶升高，BNP 624 pg/mlBNP 624 pg/ml心脏彩超：二、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低，肺心脏彩超：二、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功
8、能减低，肺动脉压力增高（约动脉压力增高（约42mmHg42mmHg）血气分析：血气分析：PH 7.439PH 7.439，PCO2 28.9mmHgPCO2 28.9mmHg，PO2 62mmHgPO2 62mmHg自身抗体、自身抗体、ANCAANCA、肝炎筛查、肝炎筛查、HIVHIV、梅毒均阴性、梅毒均阴性降钙素原：降钙素原：50 ng/ml50 ng/ml血沉：血沉：53 53 mm/hmm/hCRPCRP：176 mg/L176 mg/L免疫球蛋白免疫球蛋白IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM及及C3C3均降低均降低糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：6.06.0%餐后血糖不高餐后血糖不高便
9、常规：阴性便常规：阴性 辅助检查辅助检查12心电图：窦性心动过速（心电图：窦性心动过速（104104次次/分）分）肺肺CTCT：两肺多发炎性条索。：两肺多发炎性条索。腹部超声：腹部超声：1.1.右肾体积大（右肾体积大（1 13.03.06.76.76.2cm6.2cm，实质，实质1.8cm1.8cm）右肾轻度积水，右侧输尿管上段充盈右肾轻度积水，右侧输尿管上段充盈 2.2.左肾切除术后左肾切除术后 3.3.盆腹腔积液。盆腹腔积液。影像学检查影像学检查131.1.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 感染中毒性休克感染中毒性休克2.2.急性肾损伤急性肾损伤3.3.右肾积水右肾积水4.4.右肾结石右肾结石5.
10、5.左肾切除术后左肾切除术后初步诊断初步诊断14头孢曲松钠他唑巴坦钠头孢曲松钠他唑巴坦钠3.0 1/3.0 1/日抗感染。日抗感染。泮托拉唑抑酸、多巴胺升压及补液治疗。泮托拉唑抑酸、多巴胺升压及补液治疗。人血白蛋白及丙种球蛋白静点支持治疗人血白蛋白及丙种球蛋白静点支持治疗12-812-8及及12-1112-11静点血小板。静点血小板。并给予补液、纠正电解质紊乱等综合治疗。并给予补液、纠正电解质紊乱等综合治疗。治疗治疗15日期日期20152015尿素尿素肌酐肌酐尿量尿量ml/24hml/24h12-0612-0612.812.81431431500150012-0812-0811.611.618
11、9.6189.650050012-1012-102626539.3539.310010012-1112-1128.6328.63673.5673.5辅助检查辅助检查16肾功能衰竭是急性还是慢性？肾功能衰竭是急性还是慢性？17既往也称为急性肾衰竭，指数小时至数日内发生的肾脏功能异常，包括血、尿、组织学检查或影像学检查的异常，持续时间不超过3个月。慢性肾脏病持续时间超过3个月，则考虑慢慢性肾衰竭性肾衰竭。18KDIGOKDIGO指南指南定义定义AKIAKI标准是：标准是：48 h48 h内血肌酐内血肌酐(Scr)(Scr)增高增高2626.5 5 mol molL L；或或ScrScr增高至增高至
12、基础值的基础值的1 1.5 5倍倍，且明确或，且明确或经推断其发生在之前经推断其发生在之前7 d 7 d 之内；之内；或持续或持续6 h 6 h 尿量尿量00.5 mL5 mL(kgh)(kgh)19KDIGOKDIGO指南指南定义定义AKIAKI分期标准：分期标准：分期分期血肌酐血肌酐尿量尿量1 1期期基线值的基线值的1.51.51.91.9倍或增加倍或增加26.5mol/L0.5ml/(kg.h)持续持续612h2 2期期基线值的基线值的2 22.92.9倍倍0.5ml/(kg.h)12h3 3期期基线值的基线值的3 3倍；或血肌酐值增至倍；或血肌酐值增至353.6353.6mol/L；或
13、开始肾脏替代；或开始肾脏替代治疗；或治疗；或18岁的患者，估算岁的患者，估算肾小球滤过率下降至肾小球滤过率下降至35ml/（min.1.73m2）0.5ml/(kg.h)24h；或无尿；或无尿12h20急性肾损伤的原因？急性肾损伤的原因？21肾前性肾前性：肾血流灌注不足肾性肾性：各种原因（如药物、毒物、细菌及病毒感染、自身免疫性疾病等）导致肾小肾小管、肾间质、肾血管、肾小球管、肾间质、肾血管、肾小球损伤，其中急性肾小管坏死最常见。肾后性肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在肾盂到尿道的任一水平。22详细的询问病史和体格检查。详细的询问病史和体格检查。用药史用药史应该包括非处方药、中药或毒品。应该包
14、括非处方药、中药或毒品。个人史个人史应该包括疫水接触史以及寄生虫接触史。应该包括疫水接触史以及寄生虫接触史。体格检查体格检查包括液体状态评估、急性和慢性心衰包括液体状态评估、急性和慢性心衰症状、感染和脓毒血症的体征。症状、感染和脓毒血症的体征。23检查：检查：尿红细胞形态、尿渗透压、尿红细胞形态、尿渗透压、2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量 血常规、血常规、iPTHiPTH、电解质、电解质自身抗体、自身抗体、ANCAANCA、免疫球蛋白补体等、免疫球蛋白补体等泌尿系超声泌尿系超声尿红细胞形态：尿红细胞形态：RBC 38RBC 38个个/l/l，变形率，变形率-，WBC 41WBC 41个个/
15、ll，尿蛋白，尿蛋白-，白细胞，白细胞+-+-，管型管型0 0。24是否需要肾穿刺活检？是否需要肾穿刺活检？251.合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿2.合并全身疾病的症状、体征或肾外疾病证据3.少尿期超过3周，与慢性肾衰竭不能鉴别4.伴有无容量扩张的严重高血压，并且血压得到控制者5.非梗阻性肾病的无尿6.怀疑肾小球、肾间质或肾小血管病变时7.鉴别移植肾急性肾功能丧失的病因26是否需要透析治疗？是否需要透析治疗？27 目前没有随机对照研究明确肾脏替代治疗（RRT）开始的时机 已达成共识的观点是：伴有严重高钾血症、严重高钾血症、严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症严重酸中毒、肺水肿和尿毒症并发症的患
16、者应该行急诊透析治疗。但是，KDIGO指南同时指出不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景，如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势。28AKI诊断及治疗思路诊断及治疗思路明确诊断（急性明确诊断（急性or慢性）慢性）明确明确AKI的病因的病因是否需行肾穿刺活检是否需行肾穿刺活检确定治疗方案，评估预后确定治疗方案，评估预后29监测频率监测频率：高危患者应该至少每天监测肾功能。危重症患者应该监测尿量，可以使用导尿管来监测，但需要考虑感染的可能性。AKI缓解、新发或既往CKD恶化者，3个月后都需要再次评估。风险评估风险评估易感因素易感因素包括
17、：脱水或容量不足、老年人、女性、黑人、CKD、慢性疾病(心、肺、肝)、糖尿病、癌症、贫血等。302015-12-11患者静点血小板患者静点血小板1人份后，行右侧人份后，行右侧双双J管置入术，同时留置尿管管置入术，同时留置尿管24h开放，后可见开放，后可见大量脓液流出，尿量明显增多。大量脓液流出，尿量明显增多。31日期日期20152015尿素尿素肌酐肌酐尿量尿量ml/24hml/24h12-0612-0612.812.81431431500150012-0812-0811.611.6189.6189.650050012-1012-102626539.3539.310010012-1112-112
18、8.6328.63673.5673.55700570012-1212-1218.318.32612615150515012-1412-143.93.957.157.147004700辅助检查辅助检查32血常规血常规日期（日期（20152015）白细胞白细胞中性粒细胞中性粒细胞百分率百分率%血红蛋白血红蛋白血小板血小板12-064.091.61124912-0825.893.91161912-0922.190.91174412-1015.1587.41104412-1112.7821103512-1210.374.61207612-147.4571.9104128辅助检查辅助检查331.1.急性肾损伤急性肾损伤 梗阻性肾病梗阻性肾病 右肾积水右肾积水 右侧双右侧双J J管置入术后管置入术后 右肾结石右肾结石2.2.复杂性肾盂肾炎复杂性肾盂肾炎 感染中毒性休克感染中毒性休克3.3.左肾切除术后左肾切除术后目前诊断目前诊断34抗生素治疗效果不佳的患者，要首先排除抗生素治疗效果不佳的患者，要首先排除外科原因。外科原因。35谢谢36
