1、吕传鹤吕传鹤吉林市人民医院甲状腺疝外科吉林市人民医院甲状腺疝外科Acute suppurative peritonitis教学目的要求教学目的要求1.腹膜解剖生理概要。2.急性化脓性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断及治疗。3.腹腔脓肿的解剖概要、病理、临床分型、诊断及鉴别诊断及治疗。急性化脓性腹膜炎的定义急性化脓性腹膜炎的定义（DefinitionDefinition）细 菌化学刺激 腹膜、腹膜腔 炎症物理损伤 急性化脓性腹膜炎病 因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性累及范围：弥漫性、局限性化脓性腹膜炎的分类化脓性腹膜炎的分类(Classif
2、ication)(Classification)急性化脓性腹膜炎腹腹 膜膜(PeritoneumPeritoneum)1.壁腹膜 贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜 覆盖于内脏表面 将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。解剖学解剖学(Anatomy)(Anatomy)急性化脓性腹膜炎腹腹 膜膜(PeritoneumPeritoneum)1.壁腹膜 贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜 覆盖于内脏表面 将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。解剖学解剖学(Anatomy)(Anatomy)急性化脓性腹膜炎腹膜腔腹膜腔(P(P
3、eritoneal cavityeritoneal cavity)壁腹膜与脏腹膜的潜在间 人体最大的体腔 腹腔内有75100 ml黄色澄清液体，起润滑作用急性化脓性腹膜炎解剖学解剖学(Anatomy)(Anatomy)腹膜腔腹膜腔(P(Peritoneal cavityeritoneal cavity)男性：密闭 女性：与体外相通急性化脓性腹膜炎解剖学解剖学(Anatomy)(Anatomy)腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔腹腔和网膜囊网膜囊两者经网膜孔网膜孔相通急性化脓性腹膜炎解剖学解剖学(Anatomy)(Anatomy)大网膜大网膜(Greater omentum)(Greater oment
4、um)丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤急性化脓性腹膜炎解剖学解剖学(Anatomy)(Anatomy)压 痛壁层腹膜受体神经体神经支配：定位准确 反跳痛 肌紧张膈肌腹膜 由膈神经膈神经支配 呃逆、肩部疼痛。脏腹膜受自主神经自主神经支配：钝痛，且定位不准确。神经支配神经支配(Innervation)(Innervation)急性化脓性腹膜炎腹腹 膜膜(PeritoneumPeritoneum)扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等双向的半透膜解剖学解剖学(Anatom
5、y)(Anatomy)急性化脓性腹膜炎腹膜炎渗出稀释毒素、减少刺激巨噬细胞吞噬细菌、异物和破碎组织纤维蛋白修复组织、纤维粘连吸 收积液、血液、空气、毒性物质感染性休克病理生理病理生理(Pathophysiology)大量毒性物质肠梗阻急性化脓性腹膜炎第一节 急性弥漫性腹膜炎 (Acute diffuse peritonitis)(Acute diffuse peritonitis)急性化脓性腹膜炎 概念：累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎 根据病因不同分为：继发性腹膜炎原发性腹膜炎一、继发性腹膜炎（一、继发性腹膜炎（Secondary peritonitisSecondary peritoniti
6、s）最常见的腹膜炎 常见病因腹腔空腔脏器穿孔外伤所致腹壁或内脏破裂腹腔内脏器炎症扩散腹部手术中腹腔的污染第一节 急性弥漫性腹膜炎一、继发性腹膜炎（一、继发性腹膜炎（Secondary peritonitisSecondary peritonitis）常见致病菌：大肠埃希菌厌氧拟杆菌链球菌变形杆菌第一节 急性弥漫性腹膜炎第一节 急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（二、原发性腹膜炎（Primary peritonitisPrimary peritonitis）又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶。常见致病菌：溶血性链球菌肺炎双球菌大肠埃希菌第一节 急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（二、原发性腹膜炎（
7、Primary peritonitisPrimary peritonitis）细菌进入腹腔的途径：血行播散上行性感染直接扩散透壁性感染腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积 病理生理病理生理(Pathophysiology)渗出液清亮浑浊脓性第一节 急性弥漫性腹膜炎腹膜炎的结局取决于两方面腹膜炎的结局取决于两方面病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间。第一节 急性弥漫性腹膜炎 病理生理病理生理(Pathophysiology)腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质血容量明显减少肠管扩
8、张胀气低血容量性休克膈肌抬高影响心肺功能死亡终末介质NO阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息多器官衰竭影响血液循环及气体交换感染性休克入血第一节 急性弥漫性腹膜炎 病理生理病理生理(Pathophysiology)年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈不同程度粘连无不良后果粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角多数少数第一节 急性弥漫性腹膜炎 病理生理病理生理(Pathophysiology)腹痛(Abdomianl pain)最主要的临床表现 程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关 一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性 深呼吸、
9、咳嗽、转动身体是疼痛加剧 病人多不愿改变体位 先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹临床表现临床表现(Clinical Presentation)(Clinical Presentation)-随病因不同，腹膜炎症状可突发或渐发第一节 急性弥漫性腹膜炎临床表现临床表现(Clinical Presentation)(Clinical Presentation)腹膜炎腹膜刺激反射性呕吐胃内容物麻痹性肠梗阻肠内容物（胆汁、粪水样内容物）恶心、呕吐(Nausea and vomiting)第一节 急性弥漫性腹膜炎体温、脉搏(Temperature and pulse)其变化与炎症的轻重有关 开始时
10、正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快 年老体弱者体温可不升高 若脉搏，而体温，提示病情恶化临床表现临床表现(Clinical Presentations)(Clinical Presentations)第一节 急性弥漫性腹膜炎 感染中毒症状(Symptoms of toxemia)(Symptoms of toxemia)表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干 随病情演变出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。临床表现临床表现(Clinical Presentations)(Clinical Presentations)第一节
11、 急性弥漫性腹膜炎 腹部体征(Abdominal sign)望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀腹胀加重常是病情恶化的重要标志。听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失触诊：腹部压痛腹部压痛、腹肌紧张腹肌紧张和反跳痛反跳痛叩诊：胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔游离气体肝浊音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿临床表现临床表现(Clinical Presentation)(Clinical Presentation)第一节 急性弥漫性腹膜炎实验室检查实验室检查（Labotory StudiesLabotory Studies）第一节 急性弥
12、漫性腹膜炎白细胞计数及中性粒细胞比例增高病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现影像学检查影像学检查（Imaging StudiesImaging Studies）第一节 急性弥漫性腹膜炎腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面胃肠穿孔可见膈下游离气体 超声 可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质 超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断第一节 急性弥漫性腹膜炎影像学检查影像学检查（Imaging StudiesImaging Studies）CTCT检查：检查：对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大对评估腹腔内液
13、体量有一定帮助诊断准确率可达95%第一节 急性弥漫性腹膜炎影像学检查影像学检查（Imaging StudiesImaging Studies）穿刺检查穿刺检查(Paracentesis studies)(Paracentesis studies)腹腔穿刺腹腔穿刺(abdominocentesis)(abdominocentesis)：定位：根据叩诊或超声检查定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内上方进行穿刺腹腔内液体少于100ml时，可注入一定量生理盐水后再穿刺抽液检查第一节 急性弥漫性腹膜炎 腹腔穿刺腹腔穿刺(abdominocentesis)(abdominocentesis)：抽出液性质：透明
14、、浑浊、脓性、血性、含食物残渣或粪便结核性腹膜炎：草绿色透明腹水胃十二指肠急性穿孔：黄色、浑浊、含胆汁、无臭味，饱食后穿孔可含食物残渣急症重症胰腺炎：血性腹水，胰淀粉酶高急性阑尾炎穿孔：稀薄脓性略有臭味绞窄性肠梗阻：血性、臭味重腹腔内出血：不凝血第一节 急性弥漫性腹膜炎穿刺检查穿刺检查(Paracentesis studies)(Paracentesis studies)直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛经肛门直肠前穿刺抽液经阴道（超声）检查或经后穹隆穿刺检查第一节 急性弥漫性腹膜炎穿刺检查穿刺检查(Paracentesis studies)(Paracentesis studies)诊诊 断断(
15、Diagonsis)(Diagonsis)u病史：腹痛u典型体征：腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛u实验室检查：白细胞计数及分类等u辅助检查：X线、B超、CT等第一节 急性弥漫性腹膜炎分为非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。作为手术前的准备工作。治治 疗疗(Management)(Management)第一节 急性弥漫性腹膜炎非手术治疗非手术治疗(non-Surgical Management)(non-Surgical Management)体位 一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各
16、抬高约20的体位。腹腔渗液盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流）腹肌松驰、膈肌利于呼吸与循环 禁食、胃肠减压减少腹腔内污染、减轻胃肠积气第一节 急性弥漫性腹膜炎非手术治疗非手术治疗(non-Surgical Management)(non-Surgical Management)纠正水、电解质紊乱 纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等 抗生素选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整抗生素不能替代手术治疗，有些病例单独通过手术即可治愈第一节 急性弥漫性腹膜炎非手术治疗非手术治疗(non-(non-Surgical ManagementSurgical M
17、anagement)补充热量和营养支持 给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养 镇静、止痛、吸氧 可减轻病人的痛苦与恐惧心理第一节 急性弥漫性腹膜炎经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。手术治疗的适应证手术治疗的适应证（Indications of surgical managementIndications
18、of surgical management）第一节 急性弥漫性腹膜炎u处理原发疾病u彻底清洁腹腔u建立充分引流u积极术后处理手术治疗的原则手术治疗的原则(Principles of s(Principles of surgical managementurgical management)第一节 急性弥漫性腹膜炎手术治疗手术治疗（Surgical ManagementSurgical Management）原发病的处理胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术；化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；坏死的肠管应尽早切除。积极手术探查，确定原发病。积极手术探查，确定原发病。第一节 急性弥漫性腹膜炎 彻底
19、清洁腹腔 清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。手术治疗手术治疗（Surgical ManagementSurgical Management）第一节 急性弥漫性腹膜炎充分引流 将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。手术治疗手术治疗（Surgical Management）第一节 急性弥漫性腹膜炎留置腹腔引流的指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏手术部位有较多的渗液或渗血已形成局限性脓肿手术治疗手术治疗（Surgical ManagementSurgica
20、l Management）第一节 急性弥漫性腹膜炎 术后处理 继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化。手术治疗手术治疗（Surgical ManagementSurgical Management）第一节 急性弥漫性腹膜炎 腹腔镜的应用 腹腔镜探查具有诊断作用、同时在明确诊断后可行相应治疗，如胃十二指肠溃疡穿孔修补、阑尾切除、胆囊切除术。手术治疗手术治疗（Surgical ManagementSurgical Management）第一节 急性弥漫性腹膜炎分类分类膈下脓肿膈下脓肿Subphrenic abscess盆腔脓肿盆腔脓肿Pelvic abs
21、cess肠间脓肿肠间脓肿Interloop abscess腹腔脓肿腹腔脓肿Abdominal abscess第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿好发部位腹腔脓肿好发部位第二节 腹腔脓肿膈下脓肿定义膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿膈下脓肿病因、病理v 脓液积聚脓液积聚v 经门静脉经门静脉/淋巴系统到达膈下淋巴系统到达膈下v 吸收吸收v 影响胸腔影响胸腔v 影响腹腔影响腹腔膈下脓肿临床表现v 全身症状：发热、中毒症状全身症状：发热、中毒症状v 局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛v 并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、并发症：穿破膈肌引起
22、脓胸、支气管胸膜瘘、严重者败血症、中毒性休克等严重者败血症、中毒性休克等膈下脓肿辅助检查v 血常规：血常规：WBC、中性粒比例升高、中性粒比例升高v X-ray：患侧膈肌抬高：患侧膈肌抬高v 超声、超声、CT：意义大：意义大膈下脓肿治疗v 抗炎、支持抗炎、支持v 经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流v 切开引流切开引流盆腔脓肿特点v 位置最低，脓液易积聚位置最低，脓液易积聚v 面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显显v 继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染感染盆腔脓肿症状v 全身症状轻、局部症状明显全身症状轻、局部
23、症状明显v 盆腔手术或腹膜炎后体温又上升盆腔手术或腹膜炎后体温又上升v 下腹部坠胀不适下腹部坠胀不适v 直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便v 膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难盆腔脓肿体征v 腹部无特殊阳性体征腹部无特殊阳性体征v 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感膨隆、触痛、波动感v 阴道检查：适于已婚女性阴道检查：适于已婚女性盆腔脓肿辅助检查v 血常规血常规：WBC、中性粒细胞比例增加、中性粒细胞比例增加v B超和超和CT：显示脓肿大小和部位：显示脓肿大小
24、和部位v 经直肠或阴道后穹隆经直肠或阴道后穹隆穿刺穿刺盆腔脓肿穿刺术盆腔脓肿非手术治疗v 中小脓肿，大多经治疗后消退吸收中小脓肿，大多经治疗后消退吸收v 选用合适抗生素选用合适抗生素v 热水坐浴、温热水灌肠热水坐浴、温热水灌肠v 局部理疗局部理疗盆腔脓肿手术治疗v 脓肿较大者需手术引流脓肿较大者需手术引流v 经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流流肠间脓肿v 症状：腹痛、发热、不全肠梗阻症状：腹痛、发热、不全肠梗阻v 辅助检查：实验室、辅助检查：实验室、X线、线、B超、超、CT 等等 v 治疗：非手术治疗为主，无效或完全梗阻时治疗：非手术治疗为主，无效或
25、完全梗阻时考虑手术考虑手术第三节第三节 腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）几个概念几个概念v IAP(intra-abdominal pressure,腹内压腹内压)v IAH(intra-abdominal hypertension，腹内高压，腹内高压)v ACS(abdominal compartment syndrome，腹腔间，腹腔间隔室综合征隔室综合征)v APP(abdominal perfusion pressure，腹内灌注压，腹内灌注压)第三节 腹腔间隔室综合征v WSACS诊断标准：诊断标准：IAH为持续
26、的或反复的病理性为持续的或反复的病理性IAP12mmHg ACS为为IAP持续持续20mmHg伴随伴随进行性器官功进行性器官功能能障碍障碍/衰竭衰竭v APP指平均动脉压（指平均动脉压（MAP）与）与IAP之差之差第三节 腹腔间隔室综合征ACS分级分级v 分级分级：12-15mmHg ：15-20mmHg ：21-25mmHg ：25mmHg第三节 腹腔间隔室综合征ACS病理生理病理生理v 心：回心血量、心：回心血量、CO降低降低v 肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全肺：膈肌抬高、肺循环阻力加大，肺功不全v 脑：脑静脉回流受影响脑：脑静脉回流受影响v 肠：肠缺血、细菌移位肠：肠缺血、细菌移
27、位v 肾：肾血流减少、肾功能不全肾：肾血流减少、肾功能不全第三节 腹腔间隔室综合征ACS诊断诊断v 病史：严重腹腔疾病病史：严重腹腔疾病v 临床表现：腹部、临床表现：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量、尿量v IAP测定测定第三节 腹腔间隔室综合征ACS非手术治疗非手术治疗v 增加腹壁顺应性增加腹壁顺应性v 排空胃肠道内容排空胃肠道内容v 清除腹腔内占位损害清除腹腔内占位损害v 优化液体复苏：胶体、优化液体复苏：胶体、CRRT第三节 腹腔间隔室综合征ACS手术治疗手术治疗v IAP30mmHg，APP50mmHgv 也有主张早期预防性手术也有主张早期预防性手术v 暂时性腹腔关闭术（暂时性腹腔关闭术（temporary abdominal closure,TAC）第三节 腹腔间隔室综合征p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
