1、下腰痛的诊断及防治策略之椎间盘突出症及椎管狭窄症1下腰痛的概述下腰痛的概述一、一、概念概念：下腰痛（low back Pain，LBP）是一组以下背、腰骶、臀部疼痛为主要症状的综合征。2022-10-212二、下腰痛的流行病学特点二、下腰痛的流行病学特点 大约70-80的人一生中至少要经历一次腰痛。我国下腰痛的患病率为11.5 治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的1.7。具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点，复发率高达85。2022-10-21下腰痛的概述下腰痛的概述3下腰痛的概述下腰痛的概述三、下腰痛的分类三、下腰痛的分类 1.腰部软组织病变或损伤腰部软组织病变或损伤（
2、韧带、肌肉、筋膜）常见疾病常见疾病：急性腰扭伤；慢性腰肌劳损急性腰扭伤；慢性腰肌劳损 2.椎间盘病变椎间盘病变（退变、膨出、突出）常见疾病：常见疾病：椎间盘源性疼痛；椎间盘源性疼痛；腰椎间盘突出症；腰椎间盘突出症；3.腰部关节炎腰部关节炎（增生性、强直性）常见疾病：常见疾病：退行性腰椎滑脱；腰椎管狭窄症退行性腰椎滑脱；腰椎管狭窄症 4.腰椎骨本身病变腰椎骨本身病变（骨折、结核、肿瘤、骨质疏松症骨质疏松症）5.内脏病变内脏病变（肾盂肾炎、尿路结石尿路结石、盆腔炎、胰腺癌）2022-10-2142022-10-21二、腰椎间盘突出症二、腰椎间盘突出症1、发病机制：、发病机制：腰椎间盘突出症又名腰椎
3、间盘突出症又名“腰椎间盘纤维环腰椎间盘纤维环破裂症破裂症”。是指是指腰椎间盘退变腰椎间盘退变及损伤，使纤维环部分或及损伤，使纤维环部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，完全破裂，髓核向外膨出或突出，压迫神经根，或刺激压迫神经根，或刺激脊髓脊髓，而引起的一组以，而引起的一组以腰腿痛腰腿痛为主的等症候群。为主的等症候群。椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症5腰椎间盘突出症示意图：腰椎间盘突出症示意图：2022-10-21椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症6 2.诊诊 断断症症 状状临临床床诊诊断断影像检查影像检查体体 征征特殊查体特殊查体椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突
4、出症腰椎间盘突出症7（1）临床症状：）临床症状：病史病史：腰部的扭、挫、闪伤史，或慢性劳损等病史。腰痛腰痛：反复发作，疼痛程度轻重不一，咳嗽等可诱发症状加重。下肢放射痛下肢放射痛：多为一侧下肢放射痛，疼痛沿坐骨神经区域放射。双侧突出是两侧下肢交替发作，中央型突出则出现马尾神经症状。感觉障碍：感觉障碍：日久可出现感觉迟钝、麻木等。中央型突出可以马鞍区麻痹，重者出现大小便失禁。2022-10-21椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症8（2）体征：）体征：脊柱外观：变形（变直、脊柱侧弯）脊柱外观：变形（变直、脊柱侧弯）腰部活动受限腰部活动受限 压痛点：病变节段同侧椎间旁深压痛，重按压时
5、下肢可有放射压痛点：病变节段同侧椎间旁深压痛，重按压时下肢可有放射痛。痛。根功能征：感觉减退、根功能征：感觉减退、肌力减弱或消失，腱反射减弱或消失。肌力减弱或消失，腱反射减弱或消失。2022-10-21椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症9（3）体格检查）体格检查 直腿抬高试验直腿抬高试验（）（）痛痛椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症10直腿抬高加强试验直腿抬高加强试验（）（）椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症11(4)影像学检查影像学检查正、侧位正、侧位X X光片光片表现：表现：椎间隙变窄椎间隙变窄;椎体边缘唇样增生。椎体边缘唇样增生。X X光片
6、不能作为本症唯一影像学诊断依据！光片不能作为本症唯一影像学诊断依据！确诊需确诊需CTCT、MRIMRI等检查的支持！等检查的支持！椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症12CT 检 查正常椎间盘正常椎间盘病变椎间盘病变椎间盘椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症13MRI MRI 检检 查查椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症14 电生理检查电生理检查-肌电图、体感诱发电位2022-10-21椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症152022-10-21症症 状状临临床床诊诊断断影像检查影像检查体体 征征特殊查体特殊查体椎间盘病变椎间盘病变-腰
7、椎间盘突出症腰椎间盘突出症162022-10-213.治疗：治疗：椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症大多数大多数病人可经非手术治疗缓解。病人可经非手术治疗缓解。只有只有少数少数病人需手术治疗。病人需手术治疗。但部分严重病例，因突出的髓核很但部分严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否则神经将出现不可恢复性改变。出现不可恢复性改变。1718（一）非手术治疗（一）非手术治疗（1）首先是要完全绝对卧床完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘
8、突出症的基本治疗方法。椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症19 卧硬板床，急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐渐取消腰围。注意：注意：不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症20（2）牵引）牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。牵引方法的的一种疗法。牵引方法的疗效肯定疗效肯定,牵引牵引可以增可以增宽病变椎间隙宽病变椎间隙,减轻神经根受压减轻神经根受压,缓解症状。牵引缓解症状
9、。牵引方法方法是治疗是治疗方法中最基本方法中最基本,并且应列为首要的一并且应列为首要的一步。特别是早期病人。步。特别是早期病人。椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症21（3）推拿按摩：）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能。善关节功能。手法应轻柔，不宜用暴力！手法应轻柔，不宜用暴力！。（4）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应神经根水肿消退，减轻炎症反应，同时使用一些对症的止痛药物。（5）可同时配合中药热敷、理疗，效果肯定。椎
10、间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症22手术适应证手术适应证(1)病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；(2)首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；(3)出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；(4)患者中年，病史较长，严重影响工作和生活；（二）手术治疗椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症23手术方法：1、微创治疗；2、常规腰椎间盘摘除术；3、腰椎间盘切除椎间融合内固定术；4、椎间盘假体的运用；椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症241.微创治疗化学髓核溶解术；经皮穿刺髓
11、核切除术；经皮激光椎间盘切除术；射频消融髓核形术射频消融髓核形术;椎间孔镜手术椎间孔镜手术.椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症2022-10-21射频消融髓核形术射频消融髓核形术优点优点：微创性、费用低、疗效显著及并发症少。缺点：复发率较高。椎间盘病变椎间盘病变-椎间盘源性疼痛椎间盘源性疼痛适用：适用：突出小；年轻；不愿手术。2526 五大优点：创口小创口小:微小切口，5mm-7mm,基本不留疤痕,有“钥匙孔”之称。疼痛轻疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。恢复快恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。住院时间短住院时间短:一般情况下手术后
12、24小时可下床，即刻可以进食，费用相对降低。出血少出血少:术中几乎不出血。缺点：缺点：复发；部分老年患者不适用。椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症27摘除髓核示意图 C型臂下显示 椎间孔镜下看到 椎间孔镜下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片 手术后神经根清晰可见 2829腰椎间盘摘除术腰椎间盘摘除术u 此手术方式是一种此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，达到治疗的目的。手术要经组织，扩大神经根管以
13、解除压迫，达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为：板。根据咬除椎板的多少分为：1全椎板切除髓核摘除术，切全椎板切除髓核摘除术，切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。2半椎板切除髓核半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。摘除术，切除一侧椎板，保留对侧椎板和棘突。3“开窗开窗”式式髓核摘除术。髓核摘除术。椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症30u在后腰作纵形皮肤切口 u用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织 椎间
14、盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘摘除术腰椎间盘摘除术31 优点：彻底切除椎间盘，本节段无复发；彻底切除椎间盘，本节段无复发；神经减压彻底，效果肯定；神经减压彻底，效果肯定；直视下神经损伤见险较小直视下神经损伤见险较小缺点：缺点：创伤较大、出血稍多、术后恢复所需时间较长、邻近节段退变椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症32腰椎间盘切除椎间融合内固定术；腰椎间盘切除椎间融合内固定术；椎间盘病变椎间盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症预防 1、同慢性腰肌劳损。2、避风寒，注意休息，适当进行腰部功能锻炼。3、劳动时腰部宜用腰围固定，以保护腰椎的稳定性。椎间盘病变椎间
15、盘病变-腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症33腰椎骨质病变腰椎骨质病变-骨质疏松症骨质疏松症腰椎管狭窄腰椎管狭窄症症下腰痛的概述下腰痛的概述腰部软组织病变或损伤腰部软组织病变或损伤-急性腰扭伤；慢性腰肌劳损急性腰扭伤；慢性腰肌劳损2022-10-21总结总结椎间盘椎间盘病变病变-椎间盘源性疼痛；腰椎间盘突出症椎间盘源性疼痛；腰椎间盘突出症341.腰腰椎管狭窄椎管狭窄症：症：腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。分类：1.原发性（3%）：由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使
16、脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。2.继发性（97%）：后天因素如椎间盘突出、黄韧带增厚、小关节增生、腰椎滑脱等多种原因导致椎管容积变小，神经受压而出现以腰痛、下肢胀痛、活动受限等症状的综合征。2022-10-21腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症352.临床表现：临床表现：1、间歇性跛行间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，严重者不能下地行走。2、腰部后伸受限及疼痛腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。3、主述及客观检查的不符合主述及客
17、观检查的不符合：主述多，休息后客观检查常为阴性。4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征：(1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。(2)下肢根性症状：多为双侧性，可及腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。5、慢性病程反复发作。腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症363.辅助检查：辅助检查：（1）X线线腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症37 神经根 侧隐窝 椎间盘3.辅助检查：辅助检查：（2）CT腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症38CT:中央性椎管狭窄中央性椎管狭窄腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症39椎管狭窄硬膜囊受压椎管狭窄硬膜囊受压腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症404.诊断：诊断：1、
18、病史、症状2、查体3、辅助检查腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症41 5、治疗、治疗 一、保守治疗指征：适用于轻度腰椎管狭窄轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对生活、工作影响不严重者。普遍认为，腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手应尽早手术术。2022-10-21腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症42 保守治疗方法：1、卧床休息 2、消炎止痛药物治疗（吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬）3、物理治疗(解除肌肉痉挛，局部热敷)4、骨盆牵引 5、腰背肌锻炼（同前）6、腰围保护2022-10-21腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症43保守保守治疗方法：治疗方法：1、卧床休息 2、消炎止痛药物治疗（吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬）3、物理治疗
19、(解除肌肉痉挛，局部热敷)4、骨盆牵引 5、腰背肌锻炼 6、腰围保护2022-10-21腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症44 二、手术治疗指征：二、手术治疗指征：1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗3个月以上明显无效者。2.神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者。3.腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者。4.椎管狭窄合并腰椎峡部不连及滑脱。5.经椎管造影、CT、MRI证实有局部明显狭窄伴有相应的临床症状者。2022-10-21腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症45手术手术治疗方法治疗方法：单纯单纯黄韧带切除术黄韧带切除术 局限性局限性腰椎管及根管后方减压术腰椎管及根管后方减压术 常规常规腰椎管减压术腰椎管减压术 腰椎腰椎管扩大减压术管扩大减压术 腰椎腰椎管成形术管成形术 腰椎腰椎管减压、内固定术管减压、内固定术2022-10-21腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症46腰椎管减压内固定术腰椎管减压内固定术腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症47祝各位身体健康！谢谢！2022-10-21脊柱外科脊柱外科48
