1、喉症状学喉症状学症状学症状学symptomatologysymptomatology 研究症状的识别、发生机制、临床表现特点以及其在研究症状的识别、发生机制、临床表现特点以及其在诊断中的作用。是医师向患者进行疾病调查的第一步，是诊断中的作用。是医师向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可以有某些相同的一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可以有某些相同的症状，因此，在诊断疾病
2、时必须结合临床所有资料，综合症状，因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，综合分析，切忌单凭某一个或者几个症状而作出诊断。分析，切忌单凭某一个或者几个症状而作出诊断。喉的生理功能 呼吸呼吸 发声发声 保护保护 吞咽吞咽喉部症状喉部症状 疼痛疼痛喉部症状喉部症状 疼痛疼痛 咳嗽咳嗽喉部症状喉部症状 疼痛疼痛 咳嗽咳嗽 发声障碍发声障碍喉部症状喉部症状 疼痛疼痛 咳嗽咳嗽 发声障碍发声障碍 呼吸困难呼吸困难喉部症状喉部症状 疼痛疼痛 咳嗽咳嗽 发声障碍发声障碍 呼吸困难呼吸困难 喉鸣喉鸣 吞咽障碍吞咽障碍喉梗阻喉梗阻北京协和医院耳鼻喉科北京协和医院耳鼻喉科王晓巍王晓巍2011年年5月月喉梗阻喉梗阻
3、laryngeal obstructionlaryngeal obstruction 因喉部或其邻近组织的病变，使喉部气道（特别是声因喉部或其邻近组织的病变，使喉部气道（特别是声门处）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难者。门处）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难者。它不是一个独立的疾病，如同发热一样，是一个症它不是一个独立的疾病，如同发热一样，是一个症状。状。病因病因炎症炎症 小儿急性喉炎；急性会厌炎；小儿急性喉炎；急性会厌炎；咽后脓肿；咽后脓肿；特殊感染特殊感染 喉梅毒；白喉；喉梅毒；白喉；肿瘤肿瘤 喉癌；喉乳头状瘤；喉癌；喉乳头状瘤；舌根肿瘤；舌根肿瘤；先天畸形先天畸形 喉蹼；喉蹼；外伤瘢痕外伤瘢痕
4、物理性；化学性；物理性；化学性；声带麻痹声带麻痹喉痉挛喉痉挛喉水肿喉水肿系统性疾病喉部表现系统性疾病喉部表现异物异物病因病因 喉外因素多由喉外因素多由于临近组织如舌根、于临近组织如舌根、咽旁间隙、咽后间咽旁间隙、咽后间隙、口底、下咽、隙、口底、下咽、食管。食管。症状症状 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 喉梗阻最主要的症状喉梗阻最主要的症状 吸气性喘鸣吸气性喘鸣 喘鸣声之大小与阻塞程度相关喘鸣声之大小与阻塞程度相关 声音嘶哑声音嘶哑 并非必有症状并非必有症状 ，取决于喉梗阻的水平，取决于喉梗阻的水平 是声门区梗阻的必有症状是声门区梗阻的必有症状 缺氧症状缺氧症状 并非必有症状并非必有症状体征体征
5、三凹征（四凹征）三凹征（四凹征）是胸廓与肺不能同步扩是胸廓与肺不能同步扩张，造成胸腔内负压的结果。张，造成胸腔内负压的结果。是喉梗阻的必有体征。换是喉梗阻的必有体征。换言之，没有三凹征就没有喉梗言之，没有三凹征就没有喉梗阻。阻。缺氧体征缺氧体征吸气性呼吸困难分度吸气性呼吸困难分度（喉梗阻分级）（喉梗阻分级）主要依据是主要依据是三凹征三凹征的程的程度和度和缺氧缺氧的程度的程度I I度度 活动时有三凹征活动时有三凹征IIII度度 安静时有三凹征安静时有三凹征IIIIII度度 有明显三凹征有明显三凹征 失代偿失代偿IVIV度度 严重缺氧严重缺氧 生命体征紊乱生命体征紊乱治疗治疗 基本原则：基本原则：
6、保证氧供保证氧供 解除梗阻解除梗阻 处理并发症处理并发症 具体措施：具体措施：取决于喉梗阻的程度取决于喉梗阻的程度 气管内插管：气管内插管：任何气管内插管失败都可能加重喉梗阻任何气管内插管失败都可能加重喉梗阻 环甲膜穿刺环甲膜穿刺 环甲膜切开环甲膜切开 气管切开气管切开 喉罩、三腔二囊管、经皮喉罩、三腔二囊管、经皮 气管切开的应用气管切开的应用What What is“Tracheotomyis“Tracheotomy”The word“tracheotomy”is derived from the Latin“trachea”and“tomein”(to make an opening).T
7、racheotomy is an operative procedure that creates a surgical airway in the cervical trachea.HISTORYHISTORY 3600 BC:Tracheotomy是最古老的手术之一是最古老的手术之一.甚至在古甚至在古埃及的莎草纸上就记载了关于气管切开术的记录埃及的莎草纸上就记载了关于气管切开术的记录!1000 BC:Asclepiades描述用于改善气道的气管切开术描述用于改善气道的气管切开术.400 BC:Hippocrates谴责气管切开术，由于其对颈动脉谴责气管切开术，由于其对颈动脉的威胁的威胁.1
8、00 AD:Antyllus指出气管切开术指出气管切开术 并不能解除末梢气道的疾病（例并不能解除末梢气道的疾病（例 如支气管炎）如支气管炎）.131 AD:Galen阐明了喉和气管的阐明了喉和气管的 解剖解剖.并首先指出声音是喉产生的并首先指出声音是喉产生的.HISTORYHISTORY 400 AD:Caelius Aurelianus嘲弄气管切嘲弄气管切开术是开术是“Asclepiades的无知的、轻佻的、的无知的、轻佻的、甚至是罪恶的发明甚至是罪恶的发明.600 AD:气管切开术在印度成为气管切开术在印度成为 一种可接受的治疗方法一种可接受的治疗方法.600 AD:Dante宣称气管切开
9、术宣称气管切开术 是是“给该下地狱的罪人的惩罚给该下地狱的罪人的惩罚.1546:Brasavola是所知的第一位成功施行气管是所知的第一位成功施行气管切开术的术者切开术的术者.1561-1636:Sanctorius 首先使用套管并留置了首先使用套管并留置了3天天.1718:Lorenz Heister表述表述“tracheotomy”这个这个术语，与之前使用的术语，与之前使用的“laryngotomy”或或“bronchotomy”相区别相区别.1805:Viq dAzur描述了环甲膜切开术描述了环甲膜切开术.1909:Chevalier Jackson整理出了现代观念的整理出了现代观念的气
10、管切开术的技术，并指出高位气管切开术（环气管切开术的技术，并指出高位气管切开术（环甲膜切开）的并发症甲膜切开）的并发症.HISTORYHISTORYINDICATIONSINDICATIONS 上气道梗阻上气道梗阻 通过通过“旁路旁路”使空气进入肺内使空气进入肺内 下气道管理下气道管理 长期辅助通气；长期辅助通气；便于清除下呼吸道分泌物、便于清除下呼吸道分泌物、控制感染、减小解剖无效腔控制感染、减小解剖无效腔 某些手术或麻醉或治疗的需要某些手术或麻醉或治疗的需要 before radiotherapy for H&N CA，OSAHS 其他其他INDICATIONSINDICATIONS上气道
11、梗阻上气道梗阻 Tumors(of oropharynx,larynx,upper trachea)Infections(epiglottitis)Bilateral Vocal Cord Paralysis Trauma(laryngeal)Edema(tongue,laryngopharynx)Intubation failure Foreign body obstruction Subglottic or tracheal stenosis Obstructive sleep apnea hypopnea syndromeINDICATIONSINDICATIONS下气道管理下气道管理
12、需要长期进行辅助通气的病例；需要长期进行辅助通气的病例；尝试脱机的病例；尝试脱机的病例；防止出现口唇、口腔溃疡，防止口咽部感染，进防止出现口唇、口腔溃疡，防止口咽部感染，进而防止下气道感染；而防止下气道感染；下气道感染难以控制的病例；下气道感染难以控制的病例；减少声门部损伤；减少声门部损伤；改善患者生活质量改善患者生活质量(easier toilet,ability to speak and eat(not in comatose patient),increase the mobility)DISADVANTAGESDISADVANTAGES 颈部可见的疤痕；颈部可见的疤痕；潜在并发症；潜在
13、并发症；RELATIVE ANATOMYRELATIVE ANATOMYRELATIVE ANATOMYRELATIVE ANATOMY颈段气管颈段气管始于环状软骨下缘（平第始于环状软骨下缘（平第6颈椎），沿颈正中向下行至胸骨颈椎），沿颈正中向下行至胸骨的颈静脉切迹处（第的颈静脉切迹处（第2、3胸椎平面），有胸椎平面），有68个气管环；个气管环；（正气管计有（正气管计有1620个气管环，长约个气管环，长约1012cm）管腔内径（成年）：男（横）管腔内径（成年）：男（横）1.7cm，（前后），（前后）1.5cm 女（横）女（横）1.4cm，（前后），（前后）1.3cm起始部距皮肤表面约起始部距皮
14、肤表面约12cm，近胸骨上切迹处距皮肤表面约，近胸骨上切迹处距皮肤表面约4cm；4050岁，气管软骨逐渐出现钙化；岁，气管软骨逐渐出现钙化；RELATIVE ANATOMYRELATIVE ANATOMY浅层组织浅层组织皮肤皮肤颈浅筋膜颈浅筋膜颈深筋膜浅层、带状肌（颈白线）颈深筋膜浅层、带状肌（颈白线）甲状腺峡部甲状腺峡部 越过第越过第13气管环气管环 老年人及肥胖者，峡部位置老年人及肥胖者，峡部位置 较低较低 8.7%峡部缺如峡部缺如RELATIVE ANATOMYRELATIVE ANATOMY血管血管颈前静脉、甲状腺下静脉、甲颈前静脉、甲状腺下静脉、甲 状腺奇静脉丛、甲状腺最下静状腺奇静
15、脉丛、甲状腺最下静 脉、颈动静脉、无名动静脉脉、颈动静脉、无名动静脉食管食管贴气管后壁下行贴气管后壁下行喉喉喉返神经喉返神经胸膜顶胸膜顶胸腺胸腺PROCEDURESPROCEDURES接诊接诊针对喉梗阻等吸气性呼吸困难的急诊病例：针对喉梗阻等吸气性呼吸困难的急诊病例：吸氧、监护、静脉通路、抗生素、糖皮质激素、快速而吸氧、监护、静脉通路、抗生素、糖皮质激素、快速而尽可能详细的了解病史、通知二线医生、通知相关科室；尽可能详细的了解病史、通知二线医生、通知相关科室；针对下气道管理、辅助通气的常规会诊病例：针对下气道管理、辅助通气的常规会诊病例：了解病史（性别、年龄、原发疾病）、了解气管切开目了解病史
16、（性别、年龄、原发疾病）、了解气管切开目的指征、床旁看病人（呼吸方式、意识状态、颈部局部情的指征、床旁看病人（呼吸方式、意识状态、颈部局部情况）、了解不适宜手术操作的情况（凝血机制）、通知二况）、了解不适宜手术操作的情况（凝血机制）、通知二线医生；线医生；谈话签字谈话签字PROCEDURESPROCEDURES谈话签字谈话签字 麻醉意外；麻醉意外；心脑血管意外；心脑血管意外；术中术后出血，严重者危及生命；术中术后出血，严重者危及生命；术后感染；术后感染；窒息；窒息；皮下气肿、纵隔气肿；皮下气肿、纵隔气肿；气胸；气胸；脱管；脱管；意识丧失；意识丧失；气管狭窄、不能拔管；气管狭窄、不能拔管；气管食
17、管瘘；气管食管瘘；对原发疾病无治疗作用；对原发疾病无治疗作用；严重者可能死亡；严重者可能死亡；PROCEDURESPROCEDURESWHERE?operating room vs bed site Bed site is less expensive The same rate of complications ICU only(not general departments)Level of equipment (such as light source,instruments)Staff(nurse,assistant,anesthesiologist)Hospital policyPR
18、OCEDURESPROCEDURES 体位体位 消毒铺巾消毒铺巾 麻醉麻醉 切口切口PROCEDURESPROCEDURES 寻找颈白线，分离带状肌寻找颈白线，分离带状肌 甲状腺峡部的处理甲状腺峡部的处理 暴露气管前壁，气管前筋膜的处理暴露气管前壁，气管前筋膜的处理PROCEDURESPROCEDURESPROCEDURESPROCEDURES 甲状腺拉钩的使用甲状腺拉钩的使用PROCEDURESPROCEDURES 甲状腺拉钩的使用甲状腺拉钩的使用 气管拉钩的使用气管拉钩的使用PROCEDURESPROCEDURES 甲状腺拉钩的使用甲状腺拉钩的使用 气管拉钩的使用气管拉钩的使用 气管牵开器
19、的使用气管牵开器的使用PROCEDURESPROCEDURES 甲状腺拉钩的使用甲状腺拉钩的使用 气管拉钩的使用气管拉钩的使用 气管牵开器的使用气管牵开器的使用 手指的使用（不断的以食指触摸气管以修手指的使用（不断的以食指触摸气管以修正位置）正位置）PROCEDURESPROCEDURES 气管前气管前 壁切开壁切开PROCEDURESPROCEDURES 置入套管，确定位置正确置入套管，确定位置正确 棉丝、纱丝置于套管口（自主呼吸病例）棉丝、纱丝置于套管口（自主呼吸病例）置入吸痰管置入吸痰管 听诊听诊 双肺呼吸音存在双肺呼吸音存在 止血、缝合、垫喉垫止血、缝合、垫喉垫 固定套管固定套管 去除
20、垫肩去除垫肩 松紧度松紧度 PROCEDURESPROCEDURES 手术记录手术记录 第几环切开第几环切开 置入套管型号置入套管型号 术后医嘱术后医嘱 气管切开术后护理常规气管切开术后护理常规 酌情抗炎酌情抗炎 雾化吸入雾化吸入 一星期拆线一星期拆线 记账记账 气管切开气管切开+大抢救大抢救TRACHEOTOMY CARETRACHEOTOMY CARE SUCTION not aggressive and not too much deep SKIN CARE INNER TUBE CARE HUMIDIFICATION TUBE POSITIONTUBE EXCHANGETUBE EXC
21、HANGEWHO needs a tube exchange?WHY?痰痂阻塞；气囊破裂；不再需要机械通气；痰痂阻塞；气囊破裂；不再需要机械通气；不明原因！不明原因！WHEN?After the tract is exist 4-5 days，BUT WHERE?HOW?气管切开包；光源；体位；配合；套管；气管切开包；光源；体位；配合；套管；操作迅速！操作迅速！TUBE EXCHANGETUBE EXCHANGEYou must perferm it with caution!正气管自身存在异常正气管自身存在异常管径细小、狭窄管径细小、狭窄 气管切开口存在异常气管切开口存在异常 肥胖肥胖 儿童
22、儿童 自身原发疾病自身原发疾病 必须快速置入套管的紧急情况必须快速置入套管的紧急情况 气管切开术后小于气管切开术后小于1星期的病例星期的病例COMPLICATIONSCOMPLICATIONS术中出现术中出现 呼吸骤停呼吸骤停 丧失了低血氧对呼吸中枢的刺激丧失了低血氧对呼吸中枢的刺激 置管位置错误置管位置错误 出血出血 对大血管的直接损伤对大血管的直接损伤 气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿 气管食管瘘气管食管瘘 高血压高血压 脑血管意外脑血管意外 心律失常心律失常COMPLICATIONSCOMPLICATIONS早期并发症早期并发症 出血出血 麻醉失效后血压的升高；咳嗽麻醉失效后血压的升高；咳嗽
23、 分泌物堵塞套管分泌物堵塞套管 气管炎气管炎 皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎 脱管脱管 皮下气肿皮下气肿 肺不张肺不张COMPLICATIONSCOMPLICATIONS晚期并发症晚期并发症 出血出血 气管无名动脉瘘气管无名动脉瘘 气管软化气管软化 气道狭窄，不能拔管气道狭窄，不能拔管 气管食管瘘气管食管瘘 肉芽形成肉芽形成 疤痕形成疤痕形成COMPLICATIONSCOMPLICATIONS气管无名动脉瘘气管无名动脉瘘COMPLICATIONSCOMPLICATIONS气管无名动脉瘘特点：间歇性的 致命性大出血；死亡率高；DECLAREDECLARE气管切开术对气道的作气管切开术对气道的作用，可以简单归结为机用，可以简单归结为机械管道模式；械管道模式；有的病例在操作过程中有的病例在操作过程中或可遇到意想不到的困或可遇到意想不到的困难；难；有的病例在操作后或可有的病例在操作后或可出现意想不到的问题；出现意想不到的问题；
