1、妊娠合并内外科疾病妊娠合并内外科疾病中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学北京协和医院产科北京协和医院产科边旭明边旭明1心血管系统疾病心血管系统疾病n先天性心脏病先天性心脏病n风湿性心脏病风湿性心脏病 单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全 主动脉病变主动脉病变n妊娠高血压性心脏病妊娠高血压性心脏病n围生期心肌病围生期心肌病n心肌炎心肌炎2 先天性心脏病先天性心脏病 n左向右分流型左向右分流型 房间隔缺损：房间隔缺损：1cm2无症状，无症状，2cm2手术后再妊娠手术后再妊娠 室间隔缺损：室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动
2、脉高压孕小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流早期人流 动脉导管未闭：口径较动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流动脉高压孕早期人流n右向左分流型右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能不宜妊娠，手术后心功能I II级可级可严密观察下继续妊娠严密观察下继续妊娠 法洛四联症，艾森曼格综合征法洛四联症，艾森曼格综合征n无分流型无分流型 肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠 Marfan综合征：综合征：不宜妊娠不宜
3、妊娠3 围生期心肌病围生期心肌病 n无病史，妊娠最后无病史，妊娠最后3月月 产后产后6月发生的扩张型月发生的扩张型心肌病（心肌病（PPCM）n病因不清病因不清n心衰及器官栓塞表现心衰及器官栓塞表现nECG左室肥大，左室肥大，ST段段T波异常改变波异常改变nUCG心腔扩大，心腔扩大，LVEF n对症治疗，避免再次妊娠对症治疗，避免再次妊娠4 妊娠合并心脏病对母儿影响妊娠合并心脏病对母儿影响n母母 妊娠妊娠32 34周，分娩期，产后周，分娩期，产后3日易诱发心衰日易诱发心衰n儿儿 流产、早产、死胎、流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息、胎儿窘迫、窒息 药物毒性作用药物毒性作用 遗传性遗传性5
4、妊娠合并心脏病并发症妊娠合并心脏病并发症n心力衰竭心力衰竭 心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 泌尿、生殖道感染致菌血症泌尿、生殖道感染致菌血症n缺氧和发绀缺氧和发绀 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降n静脉栓塞和肺栓塞静脉栓塞和肺栓塞 高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积6 妊娠合并心脏病心衰早期诊断妊娠合并心脏病心衰早期诊断n轻微活动即出现胸闷、心悸、气短轻微活动即出现胸闷、心悸、气短n休息时休息时HR 110次次/分，分，R
5、 20次次/分分n夜间因胸闷坐起呼吸夜间因胸闷坐起呼吸n肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失7心脏病患者耐受妊娠的诊断心脏病患者耐受妊娠的诊断n可以妊娠可以妊娠 心脏病变轻，心功能心脏病变轻，心功能I II级，无心衰史，无级，无心衰史，无其他并发症其他并发症n不宜妊娠不宜妊娠 心脏病变重，心功能心脏病变重，心功能III IV级，有心衰史，级，有心衰史，有其他并发症，有其他并发症，LVEF 0.6，病程长，病程长，35岁岁8 妊娠合并心脏病围生期监护妊娠合并心脏病围生期监护1n孕前咨询孕前咨询 明确心脏情况，确定能否妊娠明确心脏情况，确定能否妊娠n妊娠期妊娠期 终
6、止妊娠终止妊娠 定期产前检查，早期发现心衰征象定期产前检查，早期发现心衰征象 心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛必要时地高辛0.25mg，2/dn心脏手术的指征心脏手术的指征 一般不主张一般不主张 孕孕12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂手术不复杂9 妊娠合并心脏病围生期监护妊娠合并心脏病围生期监护2n分娩期分娩期 分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽断，放宽CS指征，可同时绝育指征，可同时绝育 麻醉方式：连
7、硬外，不加肾上腺素，平面不过高，麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位注意体位 第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心 第二产程：会阴切开，器械助产第二产程：会阴切开，器械助产 第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角n产褥期产褥期 卧床休息，抗感染卧床休息，抗感染1周，心功能周，心功能 III级退奶、绝育级退奶、绝育10消化系统疾病消化系统疾病n影响因素影响因素 大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断 急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲急性肝炎累及胎儿，发展迅
8、猛危及母亲n常见疾病种类常见疾病种类 病毒性肝炎病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 消化性溃疡消化性溃疡11病毒性肝炎与妊娠的相互影响病毒性肝炎与妊娠的相互影响n妊娠影响肝炎妊娠影响肝炎 营养物质、蛋白质相对营养物质、蛋白质相对 诊治困难诊治困难妊娠妊娠加重加重 激素灭活激素灭活 脂肪转运、胆汁排泄脂肪转运、胆汁排泄 重症肝炎重症肝炎 肝脏负担肝脏负担 胎儿代谢产物在母亲肝内解毒胎儿代谢产物在母亲肝内解毒肝昏迷肝昏迷 分娩消耗体力、缺氧、产后失血分娩消耗体力、缺氧、产后失血n肝炎影响母儿肝炎影响母儿 流产、早产、死胎、死产流产、早产、死胎、死产 胎儿畸形胎儿畸形 、垂直传播、
9、垂直传播 早孕反应加重、早孕反应加重、PIH 、产后出血产后出血、肝性脑病、肝性脑病12肝炎病毒的垂直传播肝炎病毒的垂直传播n甲肝：甲肝：不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染n乙肝乙肝：孕晚期及：孕晚期及HsBAg HBV-DNA 者者高高 宫内感染：宫内感染：9.1 36.7 产时传播：产时传播：母血、羊水、阴道分泌物，主要途径母血、羊水、阴道分泌物，主要途径 产后传播：母乳、唾液产后传播：母乳、唾液n丙肝丙肝：孕晚期及孕晚期及HCV-RNA 者高者高n丁肝丁肝：与乙肝混合感染，母婴传播少见与乙肝混合感染，母婴传播少见n戊肝戊肝：有：有母婴传播的报
10、道，母亲死亡率高，抗体阴性母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性不能排除诊断不能排除诊断n庚肝庚肝：母婴传播常见母婴传播常见n输血传播病毒引起的肝炎输血传播病毒引起的肝炎：输血传播：输血传播13妊娠期病毒性肝炎的诊断妊娠期病毒性肝炎的诊断n与非孕期相同与非孕期相同：病史、临床表现、实验室检查、血：病史、临床表现、实验室检查、血清学及病原学检测清学及病原学检测n比非孕期困难比非孕期困难：早孕反应，肝酶异常：早孕反应，肝酶异常n诊断要点诊断要点 消化道症状严重消化道症状严重 黄疸迅速加深黄疸迅速加深 肝臭、肝缩小、酶胆分离、白肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置球倒置 凝血功能障碍，出血倾向凝血功能
11、障碍，出血倾向 肝性脑病表现肝性脑病表现 肝肾综合征肝肾综合征14妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断n妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症瘙痒、黄疸、病毒阴性瘙痒、黄疸、病毒阴性n妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝消化道症状，急性肝衰、肾衰消化道症状，急性肝衰、肾衰nHELLP综合征综合征PIH基础，肝酶基础，肝酶、溶血、溶血、PLT n药物性肝损害药物性肝损害服药史、无肝炎史，停药恢复服药史、无肝炎史，停药恢复15妊娠期病毒性肝炎的治疗妊娠期病毒性肝炎的治疗n轻症肝炎轻症肝炎：休息、营养、饮食、保肝药物休息、营养、饮食、保肝药物n重症肝炎重症肝炎：保护肝脏、防治肝昏迷、防
12、治凝血功能障保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰碍、并发肾衰n产科处理产科处理 妊娠早期：慢性活动性终止妊娠妊娠早期：慢性活动性终止妊娠 妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护 分娩期：肌注分娩期：肌注VitK1，备血，器械助产，催产素，备血，器械助产，催产素 产褥期：休息、营养，回奶要早、不用产褥期：休息、营养，回奶要早、不用E、用中药、用中药 产后哺乳：产后哺乳：“大三阳大三阳”,HBV-DNA阳性不宜哺乳阳性不宜哺乳16妊娠期病毒性肝炎的预防妊娠期病毒性肝炎的预防n加强围生期保健加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能营养、饮食、监测肝功能
13、n甲型肝炎甲型肝炎：有密切接触史，肌注丙球有密切接触史，肌注丙球n乙型肝炎乙型肝炎：HBIG、接种疫苗、接种疫苗 新生儿主动免疫：新生儿主动免疫：24小时内、小时内、1月、月、6月疫苗月疫苗 新生儿被动免疫：出生后、新生儿被动免疫：出生后、1月、月、3月月HBIG 新生儿联合免疫：疫苗新生儿联合免疫：疫苗24小时内小时内HBIGn丙型肝炎丙型肝炎：减少医源性感染减少医源性感染17妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症n定义（定义（ICP）妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿n母儿影响母儿影响 孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱孕妇凝血功能异常，产
14、后出血，糖脂代谢紊乱 PROM，FGR，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪染，不可预知的死胎染，不可预知的死胎 新生儿颅内出血，神经系统后遗症新生儿颅内出血，神经系统后遗症18妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现n症状症状 无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧n体征体征 四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛n实验室检查实验室检查 血清胆酸：敏感、反应严重程度血清胆酸：敏感、反应严重程度 肝功能：肝酶肝功能：肝酶，BIL 胎盘病理：胆盐沉积胎盘病理：胆盐沉积19妊娠期肝内胆汁淤积症治疗妊娠期肝
15、内胆汁淤积症治疗n一般处理一般处理 休息、左卧、吸氧、营养休息、左卧、吸氧、营养n药物治疗药物治疗 考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸n产科处理产科处理 产前监护，孕产前监护，孕34周后周后NST/周周 适时终止妊娠指征：黄疸达适时终止妊娠指征：黄疸达36周、羊水减少、足月，周、羊水减少、足月，终止妊娠方式：终止妊娠方式：CS20妊娠期消化性溃疡妊娠期消化性溃疡n妊娠对溃疡的影响妊娠对溃疡的影响 大多症状改善大多症状改善 穿孔及出血少见穿孔及出血少见n诊断诊断 慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间痛，可用
16、食物、药物缓解痛，可用食物、药物缓解 注意勿与早孕反应混淆注意勿与早孕反应混淆 必要时胃镜检查必要时胃镜检查21妊娠期消化性溃疡的治疗妊娠期消化性溃疡的治疗n一般治疗一般治疗：休息、精神情绪、饮食：休息、精神情绪、饮食n药物治疗药物治疗 抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全 组胺组胺H2受体拮抗剂：能通过胎盘及乳汁受体拮抗剂：能通过胎盘及乳汁 硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用n手术治疗手术治疗：溃疡穿孔者：溃疡穿孔者n产后哺乳产后哺乳：有出血、穿孔史不哺乳：有出血、穿孔史不哺乳22内分泌系统疾病内分泌系统疾病n糖尿病糖尿病
17、 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）糖耐量异常糖耐量异常n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进23妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响n可发生可发生GDM，阴性，阴性DM呈显性，呈显性，DM加重加重n葡萄糖需要量增加葡萄糖需要量增加 胎儿获取葡萄糖胎儿获取葡萄糖 性激素增加葡萄糖的利用性激素增加葡萄糖的利用 GFR，肾小管糖在吸收相对，肾小管糖在吸收相对 早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒n胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素抵抗和分泌相对不足 胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降 胰腺功能亢进胰腺功能亢进24糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的
18、影响n孕妇孕妇 自然流产，并发自然流产，并发PIH，合并感染，泌尿，合并感染，泌尿系统，系统，羊水过多，酮症酸中毒羊水过多，酮症酸中毒n胎儿胎儿 巨大胎儿，巨大胎儿，FGR，早产，畸形，早产，畸形n新生儿新生儿 NRDS，低血糖，低钙血症、低镁血症，低血糖，低钙血症、低镁血症25妊娠期间糖尿病的诊断妊娠期间糖尿病的诊断nGDM的筛查与诊断的筛查与诊断 孕孕24 28周周50g糖筛查，糖筛查，140mg/dl 140mg/dl 者行者行75g/100g OGTT，105、190、165、145；2项异常为项异常为GDM，1项异常为项异常为IGT 190mg/dl查血糖谱，查血糖谱，2项异常为项异
19、常为GDM，如正，如正常再行常再行OGTTnDM合并妊娠的诊断合并妊娠的诊断 病史，症状病史，症状n早期诊治目的早期诊治目的 维持血糖正常范围，维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围减少母儿并发症，降低围生儿死亡率生儿死亡率26妊娠期间糖尿病的妊娠期处理妊娠期间糖尿病的妊娠期处理n饮食治疗饮食治疗 75 80%GDM控制饮食量、种类即可控制饮食量、种类即可n胰岛素治疗胰岛素治疗 监测血糖调整用量监测血糖调整用量 早孕反应时减量早孕反应时减量 产程中停用产程中停用 产褥期减少至产前的产褥期减少至产前的1/3 1/2n孕妇监护孕妇监护 血糖、眼底、肾功能、血糖、眼底、肾功能、HbA1cn胎儿监护
20、胎儿监护 超声除外畸形，超声除外畸形，NST，胎动，胎动27妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理n产时处理产时处理 分娩时机分娩时机 孕孕38周后、周后、40周前周前 提前终止指征：提前终止指征：PIH、感染、感染、FGR、窘迫、窘迫、DM病情重病情重 分娩方式分娩方式 巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行CS 阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖n新生儿处理新生儿处理 留脐血查血糖留脐血查血糖 按早产儿处理按早产儿处理 防治低血糖、防治低血糖、NRDS、低钙、黄疸、低钙、黄疸28妊
21、娠和甲亢的相互影响妊娠和甲亢的相互影响n妊娠对甲亢的影响妊娠对甲亢的影响 甲状腺相对活跃状态甲状腺相对活跃状态 甲亢控制不当者诱发甲亢危象甲亢控制不当者诱发甲亢危象n甲亢对妊娠的影响甲亢对妊娠的影响 轻症或能控制的，影响不大轻症或能控制的，影响不大 重症或不能控制的，重症或不能控制的，FGR、SGA，胎儿，胎儿甲低，新生儿甲低或甲亢甲低，新生儿甲低或甲亢 药物致畸（他巴唑，药物致畸（他巴唑，131I）29妊娠合并甲亢的临床表现妊娠合并甲亢的临床表现n病史病史 现病史或既往史现病史或既往史 轻症或首发的不易诊断轻症或首发的不易诊断n临床表现临床表现 心悸、休息心悸、休息HR 100次次/分、脉压
22、差分、脉压差 50mmHg，体，体重增加不符，怕热多汗，突眼，手颤，腹泻重增加不符，怕热多汗，突眼，手颤，腹泻n甲状腺功能甲状腺功能 BMR、TT4、TT3、TBG、T3、T4 正常孕妇正常孕妇 TSH 正常孕妇正常孕妇 n甲亢危象甲亢危象 应激情况，高热、脉速、应激情况，高热、脉速、脉压增大、大汗淋漓、脉压增大、大汗淋漓、焦虑、烦躁、消化道症状焦虑、烦躁、消化道症状30妊娠合并甲亢的内分泌处理妊娠合并甲亢的内分泌处理n禁用禁用131I诊断治疗诊断治疗n抗甲亢药物抗甲亢药物 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU），非孕期药量一半），非孕期药量一半n甲状腺手术甲状腺手术 药物治疗不能控制症状、疑癌
23、变，妊娠中期药物治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期31妊娠合并甲亢的产科处理妊娠合并甲亢的产科处理n妊娠期妊娠期 加强监护，加强监护，FGR，避免甲亢危象，避免甲亢危象n分娩期分娩期 产科因素为产科因素为CS指征指征 阴道分娩吸氧、补充能量、助产阴道分娩吸氧、补充能量、助产n新生儿新生儿 留脐血查甲功，新生儿查体留脐血查甲功，新生儿查体n产后哺乳产后哺乳 服用服用PTU哺乳安全，监测新生儿甲功哺乳安全，监测新生儿甲功32妊娠合并甲亢危象的抢救妊娠合并甲亢危象的抢救nPTU：剂量加倍：剂量加倍n碘溶液碘溶液：PTU后后1h，饱和碘化钾，饱和碘化钾5滴滴/次，次，po，4次次/日，碘化钠日，碘化钠
24、0.5 1.0mg，iv，3 7日日n普萘洛尔普萘洛尔：10 20mg，po，3次次/日日n地塞米松地塞米松：10 30mg，ivn对症治疗对症治疗：降温，吸氧，水电平衡，营养：降温，吸氧，水电平衡，营养n病情稳定后病情稳定后2小时小时CS33呼吸系统疾病呼吸系统疾病n相互影响相互影响 子宫增大，需氧量增加子宫增大，需氧量增加影响呼吸功能影响呼吸功能 呼吸功能呼吸功能 妊娠分娩妊娠分娩影响母儿气体交换影响母儿气体交换n常见种类常见种类 肺结核肺结核 支气管哮喘支气管哮喘 胸廓畸形胸廓畸形34妊娠合并肺结核妊娠合并肺结核n相互影响相互影响 妊娠不影响肺结核妊娠不影响肺结核 肺结核不影响受孕肺结核
25、不影响受孕 活动性肺结核，流产、早产、死胎、活动性肺结核，流产、早产、死胎、SGA、感染、感染TBn诊断诊断 肺结核病史、治疗史、家族史、接触史肺结核病史、治疗史、家族史、接触史 高危人群，有症状者，高危人群，有症状者，PPD 胸片，遮挡腹部胸片，遮挡腹部 痰涂片培养痰涂片培养35妊娠合并肺结核的治疗妊娠合并肺结核的治疗n宣教宣教n预防性治疗预防性治疗 低危低危 35岁，岁，TB高发人群，高发人群，PPD 10mm，密切接触史，密切接触史，HIV感染感染PPD 5mm，CXR陈旧病灶陈旧病灶PPD 5mm。n活动性肺结核活动性肺结核：与非孕期相同：与非孕期相同n手术治疗手术治疗：一般不做：一般
26、不做n产科处理产科处理：阴道分娩，手术助产：阴道分娩，手术助产n母乳喂养母乳喂养：除活动性：除活动性TB外非禁忌外非禁忌36妊娠合并支气管哮喘妊娠合并支气管哮喘n相互影响相互影响 哮喘控制好，预后好哮喘控制好，预后好 哮喘控制不良，早产、哮喘控制不良，早产、PROM、SGA、死胎、死产、死胎、死产n诊断诊断 哮喘发作史，呼吸困难，咳嗽哮喘发作史，呼吸困难，咳嗽 两肺弥漫性哮鸣音，胸部过度充气表现两肺弥漫性哮鸣音，胸部过度充气表现 血气分析，肺功能血气分析，肺功能 除外肿瘤、异物梗阻，喉头水肿，肺梗塞，心衰除外肿瘤、异物梗阻，喉头水肿，肺梗塞，心衰37妊娠合并支气管哮喘的治疗妊娠合并支气管哮喘的
27、治疗n原则原则：控制发作，纠正缺氧，改善肺功能，避免：控制发作，纠正缺氧，改善肺功能，避免药物对胎儿影响药物对胎儿影响n轻度哮喘发作轻度哮喘发作：口服或吸入平喘药：口服或吸入平喘药n重度哮喘发作重度哮喘发作：吸氧，血气监测，激素，氨茶碱：吸氧，血气监测，激素，氨茶碱n哮喘持续状态哮喘持续状态：气管插管机械换气：气管插管机械换气n产科处理产科处理 2受体兴奋剂抑制宫缩，产后出血受体兴奋剂抑制宫缩，产后出血 慎用麻醉、镇痛和止痛剂慎用麻醉、镇痛和止痛剂 禁用禁用PG制剂制剂 无产科指征阴道分娩，放宽无产科指征阴道分娩，放宽CS指征指征38妊娠合并胸廓畸形妊娠合并胸廓畸形n相互影响相互影响 通气功能
28、障碍，孕妇缺氧，肺源性心脏病、心衰通气功能障碍，孕妇缺氧，肺源性心脏病、心衰 胎儿缺氧、早产、胎儿缺氧、早产、FGR、死胎、死胎 伴骨盆畸形，难产、伴骨盆畸形，难产、CSn诊断诊断 身材、体态、脊柱畸形身材、体态、脊柱畸形 缺氧表现，肺功能，血气分析缺氧表现，肺功能，血气分析 肺源性心脏病表现肺源性心脏病表现n治疗治疗 肺活量肺活量 1000ml不宜妊娠不宜妊娠 妊娠后期肺活量妊娠后期肺活量 600ml终止妊娠终止妊娠 CS，抗生素，吸氧，监护，抗生素，吸氧，监护39血液系统疾病血液系统疾病n相互影响相互影响 孕妇异常出血孕妇异常出血 胎儿生长发育异常胎儿生长发育异常n常见种类常见种类 贫血贫
29、血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜40妊娠合并贫血妊娠合并贫血n诊断标准诊断标准WHO：Hgb 110g/l,HCT 0.33中国：中国：Hgb 110g/l,RBC 3.5 1012/l,HCT 0.30n常见种类常见种类 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血41妊娠合并缺铁性贫血妊娠合并缺铁性贫血n发生机制发生机制孕妇铁摄取不足、吸收不良孕妇铁摄取不足、吸收不良n影响影响 对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、心脏病、心脏病、PIH 对胎儿重度贫血时对胎儿重度贫血时FGR、窘
30、迫、早产、死胎、窘迫、早产、死胎n诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查42妊娠合并缺铁性贫血的治疗妊娠合并缺铁性贫血的治疗n补充铁剂补充铁剂Hgb 60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐铁、山梨醇铁旋糖酐铁、山梨醇铁n输血输血 Hgb 60g/l者者，接近预产期或需，接近预产期或需CS，少量多次输血，少量多次输血n预防产时并发症预防产时并发症 临产后配血，临产后配血，VitK1 监护产程，阴道助产监护产程，阴道助产 宫缩剂宫缩剂 无菌操作，抗生素无菌操作，抗生素43妊
31、娠合并巨幼红细胞性贫血妊娠合并巨幼红细胞性贫血n发生机制发生机制：叶酸或维生素：叶酸或维生素B12缺乏缺乏 摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加n诊断诊断 血液系统：贫血，部分伴感染、出血血液系统：贫血，部分伴感染、出血 消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩 神经系统：末梢神经炎、精神症状神经系统：末梢神经炎、精神症状 其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液 实验室检查：血常规，叶酸和维生素实验室检查：血常规，叶酸和维生素B12，骨髓检查，骨髓检查44妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗
32、妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗n补充叶酸补充叶酸 10 20mg，po，3次次/日日 吸收不良者吸收不良者10 30mg，im，1次次/日日n补充维生素补充维生素B12 100 g，im，1次次/日，日，14天后天后2次次/周周n输血输血 Hgb 60g/l者者n产科处理产科处理 避免产程延长，预防产后出血及感染避免产程延长，预防产后出血及感染45妊娠合并再生障碍性贫血妊娠合并再生障碍性贫血n发生机制发生机制：原发性（病因不明）、继发性（病因明确）原发性（病因不明）、继发性（病因明确）n影响影响 妊娠加重再障，易心脏病、心衰、妊娠加重再障，易心脏病、心衰、PIH、出血、感、出血、感染、败血症染
33、、败血症 对胎儿对胎儿Hgb 60g/l时流产、时流产、FGR、窘迫、早产、死胎、窘迫、早产、死胎n诊断诊断 临床表现临床表现 血象三系减少血象三系减少 骨髓增生低下骨髓增生低下46妊娠合并再生障碍性贫血的治疗妊娠合并再生障碍性贫血的治疗n妊娠期妊娠期 治疗性人工流产治疗性人工流产 支持疗法：休息、营养、输血支持疗法：休息、营养、输血 肾上腺皮质激素：不宜久用肾上腺皮质激素：不宜久用 感染：早期及时应用感染：早期及时应用n分娩期分娩期 阴道分娩，助产，有指征者阴道分娩，助产，有指征者CSn产褥期产褥期 支持疗法，预防产后出血及感染支持疗法，预防产后出血及感染47妊娠合并特发性血小板减少性紫癜妊
34、娠合并特发性血小板减少性紫癜n发生机制发生机制：PAIg有关有关急性性（儿童）、慢性性（成年女性）急性性（儿童）、慢性性（成年女性）n影响影响 妊娠不影响妊娠不影响ITP 孕妇出血，颅内出血、产道出血、血肿形成孕妇出血，颅内出血、产道出血、血肿形成 胎儿、新生儿血小板减少，一过性可恢复胎儿、新生儿血小板减少，一过性可恢复n诊断诊断 临床表现：皮肤粘膜出血和贫血临床表现：皮肤粘膜出血和贫血 血常规，骨髓穿刺血常规，骨髓穿刺 PAIgG阳性阳性48妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的治疗妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的治疗n妊娠期妊娠期 不必终止妊娠不必终止妊娠 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 大剂量丙
35、种球蛋白大剂量丙种球蛋白 脾切除脾切除 输注血小板：输注血小板：PLT 10 109/l，有出血倾向，分娩时，有出血倾向，分娩时n分娩期分娩期 阴道分娩，阴道分娩，CS指征适当放宽，分娩前大剂量氢考指征适当放宽，分娩前大剂量氢考 备血、备单采血小板，留脐血查备血、备单采血小板，留脐血查PLTn产褥期产褥期 预防产后出血及感染，观察新生儿预防产后出血及感染，观察新生儿PLT49泌尿系统疾病泌尿系统疾病n相互影响相互影响 孕妇肾脏负担加重孕妇肾脏负担加重 泌尿系统疾病影响妊娠、胎儿和母亲泌尿系统疾病影响妊娠、胎儿和母亲n常见种类常见种类 泌尿系感染泌尿系感染 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎50妊娠合
36、并泌尿系感染妊娠合并泌尿系感染n妊娠期易患泌尿系感染妊娠期易患泌尿系感染 肾盂、肾盏、输尿管扩张肾盂、肾盏、输尿管扩张 子宫压迫输尿管、机械性梗阻，右侧重子宫压迫输尿管、机械性梗阻，右侧重 膀胱向上移位，排尿不畅膀胱向上移位，排尿不畅 生理性糖尿，利于细菌生长生理性糖尿，利于细菌生长n泌尿系感染影响妊娠泌尿系感染影响妊娠 急性感染致高热引起流产、早产急性感染致高热引起流产、早产 疾病早期神经管畸形疾病早期神经管畸形 慢性发生高血压，并发慢性发生高血压，并发PIH51妊娠合并泌尿系感染的诊断妊娠合并泌尿系感染的诊断n无症状菌尿无症状菌尿 尿培养筛查尿培养筛查 清洁中段尿细菌培养菌计数清洁中段尿细
37、菌培养菌计数n急性膀胱炎急性膀胱炎 膀胱刺激征，血尿膀胱刺激征，血尿 尿培养，衣原体检查尿培养，衣原体检查n肾盂肾炎肾盂肾炎 急性：寒战、高热、全身症状、膀胱刺激征，血尿急性：寒战、高热、全身症状、膀胱刺激征，血尿培养阳性培养阳性 慢性：泌尿道刺激症状，菌尿，长期低热、高血压慢性：泌尿道刺激症状，菌尿，长期低热、高血压52妊娠合并泌尿系感染的治疗妊娠合并泌尿系感染的治疗n无症状菌尿无症状菌尿 口服抗生素治疗口服抗生素治疗n急性膀胱炎急性膀胱炎 抗生素治疗，饮水，禁性生活抗生素治疗，饮水，禁性生活n急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 支持疗法：休息、左侧卧位、补液支持疗法：休息、左侧卧位、补液 抗生素静脉
38、抗生素静脉口服或肌注口服或肌注53妊娠合并慢性肾小球肾炎妊娠合并慢性肾小球肾炎n相互影响相互影响 妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害 病情轻，预后好病情轻，预后好 病情重，病情重，PIH、子痫，流产、死胎、死产、子痫，流产、死胎、死产n诊断诊断 病史病史 与与PIH鉴别鉴别54妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗妊娠合并慢性肾小球肾炎的治疗n妊娠耐受性妊娠耐受性 血压、肾功能正常或轻度肾功能不全可耐受妊娠血压、肾功能正常或轻度肾功能不全可耐受妊娠 伴高血压及中、重度肾功能不全，避免妊娠伴高血压及中、重度肾功能不全，避免妊娠n严密监测严密监测 血压、血常规、尿常规、肾功
39、能血压、血常规、尿常规、肾功能 寻找并纠正肾功能下降的原因寻找并纠正肾功能下降的原因 对症处理：纠正贫血、低蛋白、控制高血压、预防对症处理：纠正贫血、低蛋白、控制高血压、预防PIH 胎儿窘迫、胎盘功能、适时终止妊娠胎儿窘迫、胎盘功能、适时终止妊娠55免疫性疾病免疫性疾病n相互影响相互影响 自身免疫抗体通过胎盘影响胎儿自身免疫抗体通过胎盘影响胎儿 妊娠高妊娠高E环境诱发环境诱发SLE活动活动 APS导致习惯性流产导致习惯性流产n常见种类常见种类 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APS）56妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮n相互影响相互影响 妊娠可诱
40、发妊娠可诱发SLE活动活动 SLE活动期不宜妊娠活动期不宜妊娠 反复流产、死胎、死产、反复流产、死胎、死产、FGR、早产、脑病、早产、脑病、先天性先天性SLEn诊断诊断 SLE临床表现：相同临床表现：相同 产科临床表现：反复流产、死胎、早产、产科临床表现：反复流产、死胎、早产、FGR、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿窘迫、新生儿窒息57妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮n相互影响相互影响 妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害妊娠加重肾脏缺血性病变及肾功能损害 病情轻，预后好病情轻，预后好 病情重，病情重，PIH、子痫，流产、死胎、死产、子痫，流产、死胎、死产n诊断诊断 病史病史 与与PIH鉴
41、别鉴别58妊娠合并系统性红斑狼疮的治疗妊娠合并系统性红斑狼疮的治疗n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 主要药物，抢救首选主要药物，抢救首选 泼尼松泼尼松10 80mg/日日n非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）一般孕期不用一般孕期不用 孕产史不良，小剂量阿司匹林孕产史不良，小剂量阿司匹林n免疫抑制剂免疫抑制剂 尽量不用尽量不用n肝素肝素 胎盘梗塞导致死胎史低分子肝素胎盘梗塞导致死胎史低分子肝素n监护监护：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩59妊娠合并抗磷脂综合征妊娠合并抗磷脂综合征n相互影响相互影响 导致习惯性流产的主要免疫因素导致习惯性流产的主要免疫因素
42、 合并合并PIH，发病早病情重，发病早病情重 反复流产、早产、死胎、死产、反复流产、早产、死胎、死产、FGRn临床表现临床表现 血栓形成，血栓形成，DVT、胎盘血栓、胎盘血栓 习惯性流产习惯性流产 血小板减少血小板减少 精神神经症状精神神经症状60妊娠合并抗磷脂综合征妊娠合并抗磷脂综合征n确诊：确诊：2个临床表现个临床表现 习惯性流产、静脉血栓、动脉闭塞、下肢溃疡、网习惯性流产、静脉血栓、动脉闭塞、下肢溃疡、网状青斑、溶血性贫血、血小板减少状青斑、溶血性贫血、血小板减少 伴高水平伴高水平APA抗体抗体n可疑诊断可疑诊断 1个临床表现个临床表现伴高水平伴高水平APA抗体抗体 2个临床表现个临床表
43、现伴低水平伴低水平APA抗体抗体n治疗治疗 阿司匹林阿司匹林 肝素肝素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 丙种球蛋白丙种球蛋白61妊娠合并抗磷脂综合征的治疗妊娠合并抗磷脂综合征的治疗n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 主要药物，抢救首选主要药物，抢救首选 泼尼松泼尼松10 80mg/日日n非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）一般孕期不用一般孕期不用 孕产史不良，小剂量阿司匹林孕产史不良，小剂量阿司匹林n免疫抑制剂免疫抑制剂 尽量不用尽量不用n肝素肝素 胎盘梗塞导致死胎史低分子肝素胎盘梗塞导致死胎史低分子肝素n监护监护：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩：胎儿安危、适时终止妊娠、阴道分娩62感染
44、性疾病感染性疾病n相互影响相互影响 病毒直接通过胎盘病毒直接通过胎盘 细菌原虫细菌原虫/螺旋体在胎盘形成病灶后，在感螺旋体在胎盘形成病灶后，在感染胚胎或胎儿染胚胎或胎儿n常见种类常见种类 TORCH综合征综合征 获得性免疫缺陷综合征（获得性免疫缺陷综合征（AIDS）63妊娠合并妊娠合并TORCH综合征综合征n定义定义 Toxoplasma，弓形虫，弓形虫 Others，其他，梅毒螺旋体，其他，梅毒螺旋体 Rubella virus，风疹病毒，风疹病毒 Cytomegalovirus，巨细胞病毒，巨细胞病毒 Herpes simplex virus，单纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒 孕妇症状轻微，垂直
45、传播、宫内感染，流产死胎、死孕妇症状轻微，垂直传播、宫内感染，流产死胎、死产、产、CNS后遗症后遗症n感染途径感染途径 孕妇与普通人群类似孕妇与普通人群类似 胎儿及新生儿：宫内感染、产道感染、出生后感染胎儿及新生儿：宫内感染、产道感染、出生后感染64妊娠合并妊娠合并TORCH综合征对孕妇的影响综合征对孕妇的影响n弓形虫病弓形虫病 淋巴结炎、全身弓形虫病淋巴结炎、全身弓形虫病n风疹风疹 上呼吸道感染症状、浅红色斑丘疹、淋巴结肿大上呼吸道感染症状、浅红色斑丘疹、淋巴结肿大n巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 无明显症状，带病毒状态无明显症状，带病毒状态n生殖器疱疹生殖器疱疹 多发性、左右对称的表浅溃疡，
46、周围疱疹多发性、左右对称的表浅溃疡，周围疱疹n梅毒梅毒 早期皮肤粘膜损害，晚期侵犯骨骼、心血管、神经早期皮肤粘膜损害，晚期侵犯骨骼、心血管、神经系统系统65妊娠合并妊娠合并TORCH综合征对胚胎、胎儿、综合征对胚胎、胎儿、新生儿的影响新生儿的影响-1n弓形虫病弓形虫病 早期感染胎儿死亡、流产、发育缺陷、智早期感染胎儿死亡、流产、发育缺陷、智力低下力低下 中期感染胎儿死胎、早产、脑钙化、脑积中期感染胎儿死胎、早产、脑钙化、脑积水、小眼球水、小眼球 晚期感染胎儿肝脾肿大、黄疸、心肌炎、晚期感染胎儿肝脾肿大、黄疸、心肌炎、智力不全、听力障碍、白内障、视网膜脉智力不全、听力障碍、白内障、视网膜脉络膜炎
47、络膜炎66妊娠合并妊娠合并TORCH综合征对胚胎、胎儿、综合征对胚胎、胎儿、新生儿的影响新生儿的影响-2n风疹风疹 流产、死产流产、死产 先天性风疹综合征（先天性风疹综合征（CRS）：心血管畸形、）：心血管畸形、先天性白内障、耳聋，先天性白内障、耳聋，新生儿期症状：低体重、肝脾肿大、脑膜炎新生儿期症状：低体重、肝脾肿大、脑膜炎 永久性障碍：心血管畸形、眼障碍、耳损伤永久性障碍：心血管畸形、眼障碍、耳损伤 迟发性障碍：耳聋、高度近视、糖尿病、神经发迟发性障碍：耳聋、高度近视、糖尿病、神经发育延迟育延迟67妊娠合并妊娠合并TORCH综合征对胚胎、胎儿、综合征对胚胎、胎儿、新生儿的影响新生儿的影响-
48、3n巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 侵犯神经系统、心血管系统、肝脾侵犯神经系统、心血管系统、肝脾 流产、早产、死胎、先天畸形、远期后遗症流产、早产、死胎、先天畸形、远期后遗症n生殖器疱疹生殖器疱疹：原发性致病，复发性无关：原发性致病，复发性无关 自然流产、自然流产、FGR、早产、新生儿、早产、新生儿HSV感染感染 胎儿畸形：小头、小眼、视网膜脉络膜炎、脑胎儿畸形：小头、小眼、视网膜脉络膜炎、脑钙化、智力低下钙化、智力低下68妊娠合并妊娠合并TORCH综合征对胚胎、胎儿、综合征对胚胎、胎儿、新生儿的影响新生儿的影响-4n梅毒梅毒 流产、早产、死产流产、早产、死产 先天梅毒儿：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、
49、鼻塞、先天梅毒儿：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、鼻塞、肝脾肿大、淋巴结肿大肝脾肿大、淋巴结肿大 晚期先天梅毒：晚期先天梅毒：2岁以后，楔状齿、鞍鼻、间岁以后，楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋 硬下疳为分娩时产道感染硬下疳为分娩时产道感染69妊娠合并妊娠合并TORCH综合征的诊断综合征的诊断n病史及体征病史及体征 TORCH感染史、孕产史不良感染史、孕产史不良 各种相关体征各种相关体征n辅助检查辅助检查 母血、尿、乳汁、疱疹液、宫颈分泌物、胎母血、尿、乳汁、疱疹液、宫颈分泌物、胎盘、绒毛、羊膜、羊水盘、绒毛、羊膜、羊水 胎儿血、尿、脑脊液胎儿血、尿、脑脊液 形
50、态学、病理学、病原学、血清学检查形态学、病理学、病原学、血清学检查70妊娠合并妊娠合并TORCH综合征的治疗综合征的治疗n治疗性流产治疗性流产 导致习惯性流产的主要免疫因素导致习惯性流产的主要免疫因素n药物治疗药物治疗 弓形虫病：乙酰螺旋霉素弓形虫病：乙酰螺旋霉素 风疹：无特效药物风疹：无特效药物 巨细胞病毒感染：丙氧鸟苷巨细胞病毒感染：丙氧鸟苷 生殖器疱疹：阿昔洛韦生殖器疱疹：阿昔洛韦 梅毒：青霉素梅毒：青霉素n分娩方式分娩方式：争取阴道分娩：争取阴道分娩n产后警惕母乳传播产后警惕母乳传播n预防预防71妊娠合并获得性免疫缺陷综合征妊娠合并获得性免疫缺陷综合征n传播途径传播途径 母婴垂直传播母
