1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠甲状腺毒症Page 2目录目录 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值二、临床甲状腺功能减退症二、临床甲状腺功能减退症三、亚临床甲状腺功能减退症三、亚临床甲状腺功能减退症四、低甲状腺素血症四、低甲状腺素血症五、甲状腺自身抗体阳性五、甲状腺自身抗体阳性六、产后甲状腺炎六、产后甲状腺炎七、七、妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症八、碘缺乏八、碘缺乏九、甲状腺结节和甲状腺癌九、甲状腺结节和甲状腺癌十、先天性甲状腺功能减退症十、先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查十一、妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠甲状腺毒症表
2、表1 1推荐分级推荐分级强度分级强度分级 推荐强度定义推荐强度定义A A 强力推荐，证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊强力推荐，证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊B B 推荐，有很好证据，且能够改善健康结局，利大于弊推荐，有很好证据，且能够改善健康结局，利大于弊C C 不作为推荐或不作为常规推荐，有证据能够改善健康结局，不作为推荐或不作为常规推荐，有证据能够改善健康结局，但利弊均等但利弊均等D D 反对推荐，因为证据不够有力或对于健康结局弊大于利反对推荐，因为证据不够有力或对于健康结局弊大于利I I 缺乏证据或证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定缺乏证据或证据质量差，或者证据自相矛盾，无
3、法确定对健康结局的利弊对健康结局的利弊Page 3妊娠甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症(thyrotoxicosis)(thyrotoxicosis)1 1、TlTl期血清期血清TSHOTSHOI mIUI mIUL L，提示存在，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4FT4、TT3TT3、促甲状腺激素受体抗体、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)(TRAb)和和TPOAbTPOAb，禁忌，禁忌131131碘摄取率和放射性核素扫描碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做检查。禁忌做131131碘治疗。碘治疗。A A Page 4妊娠甲状腺毒症2.2.血清血
4、清TSHOTSHFT4妊娠特异参考值上限妊娠特异参考值上限，排除妊，排除妊娠甲亢综合征娠甲亢综合征(SGH)(SGH)后，甲状腺功能亢进后，甲状腺功能亢进(甲亢甲亢)诊断可以成立。诊断可以成立。A A妊娠甲亢综合征妊娠甲亢综合征(SGH)(SGH)的诊断：的诊断：SGHSGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCGhCG产生增多，过度刺激产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是甲状腺激素产生有关。临床特点是8 81010周发病，心悸、焦虑、周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清多汗等高代谢症状，血清FT4FT4、TT4TT4升高，血清升高，血清TSHTSH
5、降低或者不降低或者不能测及，甲状腺自身抗体能测及，甲状腺自身抗体阴性阴性。本病与妊娠剧吐。本病与妊娠剧吐(hyperemesis(hyperemesis gravidarum)gravidarum)相关，相关，30306060妊娠剧吐者发生妊娠剧吐者发生SGHSGH。SGHSGH需要需要与与GravesGraves病甲亢鉴别，病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及后者常伴有眼征及TRAbTRAb、TPOAbTPOAb等甲状等甲状腺自身抗体阳性。腺自身抗体阳性。Page 5妊娠甲状腺毒症 3、SGH与胎盘分泌过量的hCG有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗.A 因为一般在妊娠
6、14一18周血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD如丙基硫氧嘧啶。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。Page 6妊娠甲状腺毒症 4.4.已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。131131碘治疗的甲亢患者至少需要碘治疗的甲亢患者至少需要6 6个月后个月后怀孕怀孕 A A 甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡胎儿在分娩时死亡)、甲状、甲状腺危象及孕妇
7、充血性心衰相关。应用腺危象及孕妇充血性心衰相关。应用131131碘治疗后，碘治疗后，TRAbTRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量。保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量。Page 7妊娠甲状腺毒症 5.5.控制妊娠期甲亢，控制妊娠期甲亢，T1T1期优先选择丙基硫期优先选择丙基硫氧嘧啶氧嘧啶(PTU)(PTU)，甲巯眯唑，甲巯眯唑(MMI)(MMI)为二线选择。为二线选择。T2T2、T3T3期优先选择期优先选择MMI MMI I IPage 8妊娠甲状腺毒症 常用的常用的ATDATD有两种：有两种：MMIMMI和和PTUPTU。MMIMMI致胎儿发育畸形已致胎儿发育畸形已有报道，主要是
8、皮肤发育不全和有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎甲巯眯唑相关的胚胎病病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠前和妊娠TlTl期优先选择期优先选择PTUPTU避免使用避免使用MMlMMl。但是最近美国。但是最近美国FDAFDA报告报告PTUPTU可能引起可能引起肝脏损害肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，甚至导致急性肝脏衰竭，建议建议仅在妊娠仅在妊娠T1T1期使用期使用，以减少造成肝脏损伤的机率。所，以减少造成肝脏损伤的机率。所以，以，除除TlTl期外，优先选择期外，优先选择MMIMMI。PTUPTU与与MMIMMI的等效
9、剂量比是的等效剂量比是1010：1 1到到1515：1(1(即即PTUl00mg=MMl7.5PTUl00mg=MMl7.5一一10mg)10mg)。ATDATD起始剂量起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说。说。ATDATD起始剂量如下：起始剂量如下：MMl5MMl515 mg15 mgd d，或者，或者PTU50PTU50300 mg300 mgd d，每日分次服用。，每日分次服用。对于对于PTUPTU引起的急性肝衰竭国引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在内尚缺乏调查报告。在PTUPTU和和MMIMMI转换时应当注意
10、监测甲状转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能特别是血象和肝功能).).Page 9妊娠甲状腺毒症 肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔202030 mg30 mgd d，每，每6 68 h8 h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用应用受体阻断剂长期治疗与宫内生长限制、受体阻断剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。使用时应胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。使用时应权衡利弊，权衡利弊，且避免长期使用。且避免长期使用。肾上腺素受体阻肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准
11、备。断剂可用于甲状腺切除术前准备。妊娠甲状腺毒症 6 6、控制妊娠期甲亢，不推荐、控制妊娠期甲亢，不推荐ATDATD与与L-L-T T4 4联合用药。因为这样会增加联合用药。因为这样会增加ATDATD的治的治疗剂量导致胎儿出现甲减疗剂量导致胎儿出现甲减 D DPage 11妊娠甲状腺毒症7.7.妊娠期间监测甲亢的妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清控制指标首选血清FT4FT4。控制的控制的目标是目标是使血清使血清FT4FT4接近或者轻度高于参考值的上限接近或者轻度高于参考值的上限 B B ATDATD可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响。应可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响。应当使
12、用最小剂量的当使用最小剂量的ATDATD实现其控制目标，即孕妇血清实现其控制目标，即孕妇血清FT4FT4值接近值接近或者轻度高于参考值上限。或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每治疗起始阶段每2 24 4周监测一次周监测一次TSHTSH和和FT4FT4，达到目标值后每，达到目标值后每4 46 6周监测一次。周监测一次。应该避免应该避免ATDATD的的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。孕妇血清过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。孕妇血清FT4FT4是甲亢控制的主要监测指标。从自然病程看，是甲亢控制的主要监测指标。从自然病程看，GravesGraves病甲病甲亢在妊娠亢在妊娠
13、TlTl期可能加重，此后逐渐改善。所以妊娠中后期可以期可能加重，此后逐渐改善。所以妊娠中后期可以减少减少ATDATD剂量，在妊娠剂量，在妊娠T3T3期有期有20203030患者可以停用患者可以停用ATDATD；但；但伴有高水平伴有高水平TRAbTRAb的孕妇除外，这些病例中的孕妇除外，这些病例中ATDATD需持续应用直到需持续应用直到分娩。分娩。GravesGraves病症状加重经常发生在分娩后。病症状加重经常发生在分娩后。Page 12妊娠甲状腺毒症 8.8.妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要甲状腺切除术选择的最佳时机是果确实需要甲状腺
14、切除术选择的最佳时机是T2T2期的后半期期的后半期 A A 9 9、如果患、如果患GravesGraves病甲亢，或者既往有病甲亢，或者既往有GravesGraves病的病的病史，应当在妊娠病史，应当在妊娠20202424周测定血清周测定血清TRAbTRAb。此时。此时的的TRAbTRAb滴度对评估妊娠结局有帮助滴度对评估妊娠结局有帮助 B B TRAb TRAb滴度是滴度是GravesGraves病活动的主要标志。病活动的主要标志。TRAbTRAb滴度升高提示可能发生下列情况：滴度升高提示可能发生下列情况：(1)(1)胎儿甲亢；胎儿甲亢；(2)(2)新生儿甲亢；新生儿甲亢；(3)(3)胎儿甲
15、减；胎儿甲减；(4)(4)新生儿甲减；新生儿甲减；(5)(5)中枢性甲减。中枢性甲减。Page 13妊娠甲状腺毒症 10.10.对存在高滴度对存在高滴度TRAbTRAb的孕妇，需要从的孕妇，需要从T2T2期开始监期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。I I 胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率心率170170次次minmin，持续，持续10min10min以上以上(胎儿心率的正胎儿心率的正常值是：妊娠常值是：妊娠2l2l一一3030周，心率周，心率140140次次minmin；妊娠；妊娠3l3l一一404
16、0周，心率周，心率135135次次min)min)。胎儿甲状腺肿是另。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速以前。超声检查一个重要体征，发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法。超声检查还可以发是发现甲状腺肿的主要方法。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓。现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓。Page 14妊娠甲状腺毒症 11.11.哺乳期哺乳期抗甲状腺药物应当抗甲状腺药物应当首选首选MMIMMI，20-30 20-30 mg/dmg/d剂量是安全的，剂量是安全的，PTUPTU作为二线药物作为二线药物，ATDATD应当应当在哺乳后服用在哺乳后服用 A A 因为因为PTUPT
17、U的肝脏毒性原因，应当首选的肝脏毒性原因，应当首选MMIMMI。MMIMMI剂量达到剂量达到2020一一30mg30mgd d，对于母婴都是安全的。，对于母婴都是安全的。PTUPTU可以作为二线药物，可以作为二线药物，300 mg300 mgd d也是安全的。也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药。并且监测婴儿的服药方法是在哺乳后分次服药。并且监测婴儿的甲状腺功能。甲状腺功能。Page 15妊娠甲状腺毒症总结总结血清血清TSHTSH、FT4FT4、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb测定测定1.TSH1.TSH下降下降 FT4FT4升高，升高，TPOAbTPOAb阳性，阳性，TRAbTRAb
18、阳性，临床甲亢，阳性，临床甲亢，GravesGraves病可能为其病因，抗甲状腺药物治疗，监测病可能为其病因，抗甲状腺药物治疗，监测TRAbTRAb评估胎评估胎儿甲亢危险。儿甲亢危险。治疗：治疗：T1T1期优先选择丙基硫氧嘧啶期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU)(PTU)，甲巯眯唑，甲巯眯唑(MMI)(MMI)为二线选择。为二线选择。T2T2、T3T3期优先选择期优先选择MMI MMI。应当使用最小剂量的。应当使用最小剂量的ATDATD实现其控制目标（实现其控制目标（MMl5MMl515 mg15 mgd d，或者，或者PTU50PTU50300 mg300 mgd d，每日分次服用。），每日分次服用。）目标：目标：孕妇血清孕妇血清FT4FT4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每起始阶段每2 24 4周监测一次周监测一次TSHTSH和和FT4FT4，达到目标值后每，达到目标值后每4 46 6周周监测一次。监测一次。2.FT42.FT4正常或轻度升高，正常或轻度升高，TPOAbTPOAb阴性，亚临床甲亢，妊娠一过性阴性，亚临床甲亢，妊娠一过性甲亢可能为病因；绝大多数病例无需抗甲状腺药物治疗。甲亢可能为病因；绝大多数病例无需抗甲状腺药物治疗。Page 16妊娠甲状腺毒症17谢谢各位妊娠甲状腺毒症
