1、子宫内膜异位症病人困惑病人困惑医生棘手医生棘手2子宫内膜异位症子宫内膜异位症(Endometriosis,EM)南方医科大学南方医科大学第二临床医学院第二临床医学院妇产科学教研室妇产科学教研室刘木彪刘木彪 3定义定义：具有生长功能的子宫内膜组织出现具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位。在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位。一、概况一、概况子宫内膜异位症4流行病学特点流行病学特点发病率：发病率：5%-15%发病年龄：发病年龄：生育年龄，生育年龄，25-45岁岁居多居多发病相关因素发病相关因素 月经（初潮早、周期短、经量多、月经（初潮早、周期短、经量多、经期长、痛经、经期
2、运动）经期长、痛经、经期运动）宫腔操作宫腔操作 职业与文化层次职业与文化层次 环境毒素（二恶英）环境毒素（二恶英）子宫内膜异位症5二、发病机制二、发病机制1.1.子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说(经典、公认）经典、公认）经血逆流确实存在经血逆流确实存在内膜细胞能通过输卵管内膜细胞能通过输卵管且能够存活且能够存活-猕猴试验猕猴试验阴道闭锁、宫颈狭窄常并发阴道闭锁、宫颈狭窄常并发EM剖宫切口、分娩会阴切口可发病剖宫切口、分娩会阴切口可发病证据证据无法无法解释解释90%妇女经血逆流，只有妇女经血逆流，只有15%发病发病盆腔外病灶盆腔外病灶子宫内膜异位症62.2.淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说（
3、良性转移）（良性转移）远离盆腔部位的器官、组织发生远离盆腔部位的器官、组织发生EM盆腔淋巴系统、静脉中有子宫内膜盆腔淋巴系统、静脉中有子宫内膜二、发病机制二、发病机制子宫内膜异位症7 3.3.体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说化生化生:在某些因素如炎症、激素、毒素的刺激下，一在某些因素如炎症、激素、毒素的刺激下，一种细胞转变成另一种细胞，并产生相应的生理功能种细胞转变成另一种细胞，并产生相应的生理功能理论基础理论基础：卵巢上皮、盆腔腹膜与子宫内膜同源卵巢上皮、盆腔腹膜与子宫内膜同源于体腔上皮，在雌激素、炎症刺激下化生为子宫内膜于体腔上皮，在雌激素、炎症刺激下化生为子宫内膜证据证据：不足不足二、发
4、病机制二、发病机制子宫内膜异位症84.4.免疫学说免疫学说血清中血清中IgG、抗子宫内膜抗体、抗子宫内膜抗体腹腔中的巨噬细胞、腹腔中的巨噬细胞、NK细胞、细胞、Tc细胞功能细胞功能CD分子、黏附分子、细胞因子、补体等改变分子、黏附分子、细胞因子、补体等改变提示：提示：EM可能为自身免疫性疾病可能为自身免疫性疾病疑点：免疫与疑点：免疫与EM的因果关系不明的因果关系不明二、发病机制二、发病机制免疫异常免疫异常 EM子宫内膜异位症9三、病理三、病理紫蓝色实质结节、包块紫蓝色实质结节、包块异位内膜异位内膜卵巢激素卵巢激素周期性出血、周围纤维组织增生和粘连周期性出血、周围纤维组织增生和粘连紫褐色斑点、小
5、泡紫褐色斑点、小泡子宫内膜异位症101.巨检巨检卵巢卵巢 最多见，最多见，80%一侧、一侧、50%双侧双侧 紫褐色斑点、小泡紫褐色斑点、小泡巧克力囊肿巧克力囊肿周期周期出血出血血液渗漏血液渗漏粘连粘连卵巢型、深部结节型、腹膜型卵巢型、深部结节型、腹膜型子宫内膜异位症11子宫内膜异位症12子宫内膜异位症131.巨检巨检宫骶韧带、直肠子宫陷窝、子宫后壁：宫骶韧带、直肠子宫陷窝、子宫后壁：紫褐色出血点、颗粒状散在结节紫褐色出血点、颗粒状散在结节子宫后壁子宫后壁 与直肠前壁粘连与直肠前壁粘连直肠子宫陷窝变浅、消失直肠子宫陷窝变浅、消失腹膜：腹膜：白色混浊灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶、白色混浊灶、火焰状
6、红色灶、腺样息肉灶、卵巢下粘连、色素沉着灶、腹膜缺损卵巢下粘连、色素沉着灶、腹膜缺损输卵管：输卵管：浆膜紫褐色斑点、小结节、粘连、扭曲浆膜紫褐色斑点、小结节、粘连、扭曲 子宫内膜异位症14宫骶韧带异位灶宫骶韧带异位灶15腹膜缺损腹膜缺损子宫内膜异位症16腹膜缺损腹膜缺损子宫内膜异位症17内异灶内异灶子宫内膜异位症18子宫内膜异位症19子宫内膜异位症202.镜检镜检子宫内膜上皮子宫内膜上皮内膜腺体或腺样结构内膜腺体或腺样结构内膜间质内膜间质出血出血（红细胞、含铁血黄素的巨噬细胞）（红细胞、含铁血黄素的巨噬细胞）若临床表现和手术所见典型，镜检仅见若临床表现和手术所见典型，镜检仅见后两点之一即可确诊
7、后两点之一即可确诊子宫内膜异位症21子宫内膜异位症22AFS-r分期法（分期法（1985年）年）部位部位数目数目大小大小深度深度粘连程度粘连程度期、期、期、期、期、期、期期四、临床分期四、临床分期子宫内膜异位症23五、临床表现五、临床表现 1.症状症状痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛:继发性痛经继发性痛经,进行性加重进行性加重不孕不孕:解剖异常、黄体功能不足解剖异常、黄体功能不足 LUFS、自身免疫反应、自身免疫反应月经失调月经失调:多、长、乱；多、长、乱；性交痛性交痛特殊症状特殊症状：肠道、膀胱、腹壁瘢痕、囊肿破裂肠道、膀胱、腹壁瘢痕、囊肿破裂子宫内膜异位症24未破裂卵泡黄素化综合征未破裂卵
8、泡黄素化综合征Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS特征特征：无排卵，但卵泡细胞黄素化，体温双相，无排卵，但卵泡细胞黄素化，体温双相，子宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能子宫内膜呈分泌期改变，但无受孕可能依据依据：v应有的排卵期后应有的排卵期后4-10日，腹腔镜检卵巢表面未见排卵孔日，腹腔镜检卵巢表面未见排卵孔v 在在LH高峰后高峰后2日，日，B超见卵泡继续生长超见卵泡继续生长v月经周期中，腹腔液中雌、孕激素水平无突发性增高月经周期中，腹腔液中雌、孕激素水平无突发性增高子宫内膜异位症252.2.体征体征子宫后倾固定子宫后倾固定触痛性结节触痛性结节
9、(直肠子宫陷窝、宫骶韧带、直肠子宫陷窝、宫骶韧带、子宫后壁下段）子宫后壁下段）单侧或双侧卵巢囊实性包块、不活动单侧或双侧卵巢囊实性包块、不活动其他部位异位灶其他部位异位灶五、临床表现五、临床表现子宫内膜异位症26六、诊断六、诊断症状：症状：继发性、进行性痛经继发性、进行性痛经；或伴有或伴有不孕不孕 体征：体征：痛性结节痛性结节或或宫旁不活动囊性包块宫旁不活动囊性包块辅助检查辅助检查 1.1.B超超 2.腹腔镜检查腹腔镜检查:最佳方法，金标准最佳方法，金标准 确诊、分期、同时手术确诊、分期、同时手术 3.病变活检病变活检 4.CA125：可能升高，可能升高，200ku/L200ku/L，无特异性
10、，无特异性 5.抗子宫内膜抗体抗子宫内膜抗体子宫内膜异位症2728子宫内膜异位症29七、鉴别诊断七、鉴别诊断卵巢肿瘤卵巢肿瘤盆腔炎性包块盆腔炎性包块子宫腺肌病子宫腺肌病陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 子宫内膜异位症30八、预防八、预防防止经血逆流：防止经血逆流：纠正生殖道畸形纠正生殖道畸形 避免经期盆腔检查避免经期盆腔检查避免手术操作所引起的内异症：避免手术操作所引起的内异症：妥善处理子宫切口妥善处理子宫切口 严格掌握手术时机严格掌握手术时机 恰当控制人流负压恰当控制人流负压药物避孕药物避孕 子宫内膜异位症31九、治疗九、治疗目的目的:减轻症状、去除病灶、促进妊娠、预防复发减轻症状、去除病灶、促进妊
11、娠、预防复发原则原则:个体化个体化（根据年龄、症状、病变部位根据年龄、症状、病变部位 和范围、对生育要求全面考虑）和范围、对生育要求全面考虑）1.1.症状轻微者：期待疗法；症状轻微者：期待疗法；2.2.有生育要求：轻者先药物治疗，重者保守手术；有生育要求：轻者先药物治疗，重者保守手术；3.3.无生育要求重度患者无生育要求重度患者:年轻者予保留卵巢功能手年轻者予保留卵巢功能手 术加激素治疗；术加激素治疗；4545岁予根治性手术岁予根治性手术 子宫内膜异位症32治疗手段：治疗手段：期待疗法、药物治疗、手术治疗期待疗法、药物治疗、手术治疗1.1.期待疗法：期待疗法：定期随访、对症处理、促进受孕定期随
12、访、对症处理、促进受孕2.2.药物治疗药物治疗 机制：药物机制：药物 闭经闭经 痛经消失痛经消失经血逆流停止经血逆流停止异位内膜萎缩退化异位内膜萎缩退化特点：特点：缓解疼痛有效缓解疼痛有效 可使病灶缩小可使病灶缩小 治疗不孕不佳治疗不孕不佳 停药复发率高停药复发率高 均有不良反应均有不良反应 不能长期用药不能长期用药子宫内膜异位症332.2.药物治疗药物治疗 短效避孕药短效避孕药v 使子宫内膜和异位内膜萎缩使子宫内膜和异位内膜萎缩v 痛经缓解、经量减少痛经缓解、经量减少v 避免经血逆流避免经血逆流v 适于有痛经、暂无生育要求的轻度患者适于有痛经、暂无生育要求的轻度患者v 价廉价廉v 对大病灶无
13、效对大病灶无效子宫内膜异位症342.2.药物治疗药物治疗 高效孕激素：假孕疗法高效孕激素：假孕疗法v 抑制垂体促性腺激素释放抑制垂体促性腺激素释放v 直接作用于子宫内膜和异位内膜直接作用于子宫内膜和异位内膜v 诱导内膜萎缩和闭经诱导内膜萎缩和闭经v 甲羟孕酮甲羟孕酮20-50mg/d，醋酸炔诺酮，醋酸炔诺酮5mg/d 醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮150mg/月，羟孕酮月，羟孕酮250mg/半月半月v副反应（点滴出血、体重增加）副反应（点滴出血、体重增加）子宫内膜异位症352.2.药物治疗药物治疗 达那唑：假绝经疗法达那唑：假绝经疗法v 20世纪世纪70年代标准治疗药物年代标准治疗药物v 合成的合成
14、的17a-乙炔睾丸酮衍生物乙炔睾丸酮衍生物v 阻断垂体促性腺激素的合成和释放阻断垂体促性腺激素的合成和释放v 直接抑制卵巢甾体激素的合成直接抑制卵巢甾体激素的合成v 与靶器官性激素受体结合与靶器官性激素受体结合v 诱导内膜萎缩和闭经诱导内膜萎缩和闭经v 200mg，2-4次次/dv 副反应：雄激素作用、体重增加、肝功能损害副反应：雄激素作用、体重增加、肝功能损害子宫内膜异位症362.2.药物治疗药物治疗 孕三烯酮孕三烯酮v19-去甲睾酮甾类药物去甲睾酮甾类药物v 抗孕激素和抗雌激素作用抗孕激素和抗雌激素作用v 诱导内膜萎缩和闭经诱导内膜萎缩和闭经v 2.5mg，2次次/周周v 副反应：同达那唑
15、，较轻副反应：同达那唑，较轻子宫内膜异位症372.2.药物治疗药物治疗 促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）v 20世纪世纪90年代开始作为最佳药物年代开始作为最佳药物v 为人工合成的十肽类化合物，作用同天然为人工合成的十肽类化合物，作用同天然GnRHv 与垂体与垂体GnRH受体亲和力强，活性高于天然受体亲和力强，活性高于天然GnRHv 长期连续应用使受体耗尽，出现降调作用长期连续应用使受体耗尽，出现降调作用v 出现暂时性绝经，出现暂时性绝经，“药物性卵巢切除药物性卵巢切除”v 优点：无雄激素和孕激素副作用，对血脂无影响优点：无雄激素和孕激素副作用，对血脂无影响v
16、缺点：低雌激素状态，骨质丢失，主张反加疗法缺点：低雌激素状态，骨质丢失，主张反加疗法子宫内膜异位症382.2.药物治疗药物治疗 药物进展药物进展v 米非司酮米非司酮v GnRH拮抗剂拮抗剂v 选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂v 芳香酶抑制剂芳香酶抑制剂v免疫调节剂免疫调节剂子宫内膜异位症393.3.手术治疗手术治疗 保留生育功能手术保留生育功能手术：v 适于年轻有生育要求，特别是药物治疗无效者适于年轻有生育要求，特别是药物治疗无效者v 尽量切净或灼除异位灶尽量切净或灼除异位灶v 保留子宫和卵巢保留子宫和卵巢v 途径途径：腹腔镜基本可替代剖腹腹腔镜基本可替代剖腹v 方式方式：病灶清除
17、、粘连分离、巧囊剔除、病灶清除、粘连分离、巧囊剔除、卵巢成形卵巢成形子宫内膜异位症40子宫内膜异位症41子宫内膜异位症423.3.手术治疗手术治疗 保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术：v 适于适于45岁以下，无生育要求的重症患者岁以下，无生育要求的重症患者v 切除病灶及子宫切除病灶及子宫v 保留至少一侧卵巢或部分卵巢保留至少一侧卵巢或部分卵巢子宫内膜异位症433.3.手术治疗手术治疗 根治性手术根治性手术：v 适于适于45岁以上近绝经期的重症患者岁以上近绝经期的重症患者v 切除病灶、子宫、双侧附件切除病灶、子宫、双侧附件子宫内膜异位症44 子宫腺肌病子宫腺肌病 （Adenomyosis）子宫内膜
18、异位症46指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层多发生于多发生于30-50岁岁50%合并子宫肌瘤，合并子宫肌瘤，15%合并内异症合并内异症与内异症在发病机理、表现、处理上不同与内异症在发病机理、表现、处理上不同1.1.概述概述 子宫内膜异位症47与多次分娩和刮宫时创伤、内膜炎症有关与多次分娩和刮宫时创伤、内膜炎症有关与高雌激素刺激有关与高雌激素刺激有关2.2.病因病因 子宫内膜异位症48子宫均匀性增大，一般子宫均匀性增大，一般12周妊娠大小周妊娠大小病灶多为弥漫性生长，且多累及后壁病灶多为弥漫性生长，且多累及后壁局灶性增生形成子宫腺肌瘤，无包膜局灶性增生形成子宫腺肌瘤
19、，无包膜肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质异位内膜对孕激素不敏感，常处于增生期异位内膜对孕激素不敏感，常处于增生期3.3.病理病理 子宫内膜异位症49月经月经：多、长多、长痛经痛经：进行性加剧进行性加剧子宫子宫：均匀性增大或局限性均匀性增大或局限性 结节隆起，质硬压痛结节隆起，质硬压痛B超超：子宫肌层不规则回声增强子宫肌层不规则回声增强4.4.临床表现及诊断临床表现及诊断 子宫内膜异位症50子子宫宫腺腺肌肌病病子宫内膜异位症51子宫腺肌病子宫腺肌病子宫内膜异位症52腺肌病腺肌病+巧囊巧囊53子宫子宫肌瘤肌瘤子宫内膜异位症5455保守治疗：对症治疗有效或近绝
20、经期者保守治疗：对症治疗有效或近绝经期者全子宫切除术：长期剧烈痛经者全子宫切除术：长期剧烈痛经者药物治疗效果差药物治疗效果差5.5.治疗治疗 子宫内膜异位症56雌激素依赖性雌激素依赖性遗传倾向性遗传倾向性免疫相关性免疫相关性病因复杂性病因复杂性侵袭性侵袭性出血性出血性炎症性炎症性难治性难治性总特点：总特点：子宫内膜异位症57复习思考题复习思考题v简述内异症的定义、好发部位简述内异症的定义、好发部位v内异症的发病机制学说有那些？内异症的发病机制学说有那些？v简述内异症的病理变化、临床表现及诊断手段简述内异症的病理变化、临床表现及诊断手段v简述内异症的预防措施、治疗目的及原则简述内异症的预防措施、
21、治疗目的及原则v简述子宫腺肌病的临床表现简述子宫腺肌病的临床表现子宫内膜异位症58 病 例 李X，33岁，因人流后不孕5年，伴继发性、进行性加重痛经2年，于2008年8月10日入院。患者既往月经规则，5/28天，量中，色红，无痛经。5年前人流后未避孕，也未怀孕。近3年来感经量增加，由原来用1包卫生巾增至2包，经期延至7天，周期不变；同时出现痛经，开始可以忍受，后需用去痛片，近1年多去痛片无效，剧痛时大汗淋漓，无法忍受，有时须用“杜冷丁”止痛，遂来我院。PE：一般可，心、肺、腹部检查正常，妇查：外阴阴道正常；宫颈轻糜，大小质地正常；子宫后位，稍大，固定不活动，后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结节，双附件增厚，右侧有一6x5cm大小的囊性包块，边界欠清，不活动，轻压痛。请提出诊断，诊断依据及处理？子宫内膜异位症59
