1、无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治无张力疝修补术中损伤及术后并发症的防治Management of intraoperative injuries and postoperative complications of tension-free hernia repair四川大学华西医院四川大学华西医院西南地区疝治疗中心西南地区疝治疗中心肖肖 乾乾 虎虎 疝修补术中常见的损伤疝修补术中常见的损伤 血管损伤：血管损伤：腹壁下动、静脉，股动、静脉。腹壁下动、静脉，股动、静脉。神经损伤：神经损伤：髂腹下神经、髂腹股沟神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经。生殖股神经、股神经。精索精索（
2、阔韧带）（阔韧带）损伤损伤：输精管及血管。输精管及血管。膀胱损伤膀胱损伤 肠道损伤肠道损伤 疝修补术中疝修补术中血管损伤血管损伤的防治的防治n 腹壁下动、静脉腹壁下动、静脉在腹膜外脂肪在腹膜外脂肪n 内环口内侧斜向内上方，结扎内环口内侧斜向内上方，结扎n 疝囊颈、修补内环时可能损伤疝囊颈、修补内环时可能损伤n 该血管。该血管。n 股动、静脉股动、静脉在腹股沟韧带中点在腹股沟韧带中点n 的后方，在修补腹的后方，在修补腹 股沟管后壁股沟管后壁n 时容易损伤该血管。时容易损伤该血管。n 手术医生在解剖腹股沟管时，手术医生在解剖腹股沟管时，n 由于解剖不熟，导致误伤。由于解剖不熟，导致误伤。n 正在施
3、行血管移植手术正在施行血管移植手术股静脉损伤股静脉损伤吻合术后血管再通吻合术后血管再通伤后肢体肿胀比健肢粗伤后肢体肿胀比健肢粗5cm41cm36cm 疝修补术中疝修补术中神经损伤神经损伤的防治的防治 腹股沟疝最易损伤的神经是腹股沟疝最易损伤的神经是髂腹下、髂腹股沟和生殖髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。股神经。在剪开腹外斜肌腱膜（尤其是从外环处向上剪开）在剪开腹外斜肌腱膜（尤其是从外环处向上剪开）时，容易损伤髂腹下和髂腹股沟神经，时，容易损伤髂腹下和髂腹股沟神经，生殖股神经的生殖支在生殖股神经的生殖支在 切开提睾肌及解剖内环处时切开提睾肌及解剖内环处时 易被损伤，解剖分离时应小心。易被损伤，解剖分
4、离时应小心。髂腹下、髂腹股沟神经易损伤区域髂腹下、髂腹股沟神经易损伤区域髂腹下、髂腹股沟神经分布髂腹下、髂腹股沟神经分布 疝修补术中疝修补术中精索（阔韧带）损伤精索（阔韧带）损伤的防治的防治 在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环时可引起精索血循环在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环时可引起精索血循环障碍（动脉供血不良或静脉障碍（动脉供血不良或静脉、淋巴回流受阻），以致阴囊、睾丸水、淋巴回流受阻），以致阴囊、睾丸水肿，进一步可发生缺血性睾丸炎，甚至睾丸萎缩。肿，进一步可发生缺血性睾丸炎，甚至睾丸萎缩。为避免精索和睾丸损伤，为避免精索和睾丸损伤，首先，首先，在剥离精索时应仔细解剖，尽量在剥离精索时应仔
5、细解剖，尽量保护血管分支；保护血管分支；再次，再次，重建内外环不宜过紧，以能通过食指尖为准，重建内外环不宜过紧，以能通过食指尖为准，尽量保证睾丸的动脉血供和静脉、淋巴回流。尽量保证睾丸的动脉血供和静脉、淋巴回流。淋巴回流受阻淋巴回流受阻 疝修补术并发疝修补术并发膀胱损伤膀胱损伤膀膀胱胱损损伤伤术中分离粘连术中分离粘连分分离离粘粘连连时时发发生生患者行前列腺手术后发生患者行前列腺手术后发生 下腹壁巨大切口疝下腹壁巨大切口疝膀胱修补术后留置尿管膀胱修补术后留置尿管切口疝并发膀胱损伤切口疝并发膀胱损伤 疝修补术疝修补术损伤肠道损伤肠道的原因的原因 嵌顿性疝还纳过程中用力过猛，易使充血嵌顿性疝还纳过程
6、中用力过猛，易使充血水肿的肠管损伤破裂；水肿的肠管损伤破裂；滑动性疝由于肠壁构成疝囊壁的一部分，滑动性疝由于肠壁构成疝囊壁的一部分，解剖疝囊时，肠管易受误伤。解剖疝囊时，肠管易受误伤。无张疝修补术后无张疝修补术后并发症的防治并发症的防治 术后并发症包括术后并发症包括:术后出血、术后出血、积积 液、液、切口感染、切口感染、睾丸缺血、萎缩睾丸缺血、萎缩 慢性疼痛慢性疼痛 术后复发等术后复发等 疝修补术后疝修补术后阴囊血肿阴囊血肿处理处理 阴囊血肿阴囊血肿局部穿刺抽出积血置管冲洗 术后3天血肿消失置管引流 疝修补疝修补术后感染术后感染原因及防治原因及防治 全身因素:营养不良、低蛋白血症、贫血、抵抗力
7、下降、肥胖、糖尿病及长期使用激 素致免疫功能低下。局部因素:无菌操作不规范，切口止血不严或未置引流，创口积血、积液、浆液肿，组织对合不严，死腔形成，缝线选择不当、异物残留，修补材料选择不当。术后积液术后积液异物残留异物残留缝线反应缝线反应 无张力疝修补无张力疝修补术后疼痛术后疼痛的防治的防治 腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见的并发症腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见的并发症,其发其发生率占腹股沟疝修补术后的生率占腹股沟疝修补术后的 2%5%。自应用无张力疝修补自应用无张力疝修补 术以来，术后疼痛的发生术以来，术后疼痛的发生 率虽有降低，但该法也同率虽有降低，但该法也同 时引起了新的术后疼痛综
8、时引起了新的术后疼痛综 合征和其他并发症。合征和其他并发症。生殖股神经、股外侧皮神经易损区生殖股神经、股外侧皮神经易损区 术后慢性疼痛原因及分类术后慢性疼痛原因及分类神经性神经性原原 发发继继 发发直接损伤，神经瘤形成直接损伤，神经瘤形成压迫，纤维性粘连、牵扯压迫，纤维性粘连、牵扯损伤性损伤性直接损伤直接损伤间接损伤间接损伤神经损伤神经损伤精索及血管损伤或结扎精索及血管损伤或结扎耻骨结节骨膜损伤耻骨结节骨膜损伤材料压迫材料压迫 血肿压迫血肿压迫 纤维结缔组织牵扯或压迫纤维结缔组织牵扯或压迫 慢性疼痛的慢性疼痛的诊断诊断 1、有疝修补术史有疝修补术史 2、术后发生损伤神经的感觉分布术后发生损伤神
9、经的感觉分布 区的疼痛区的疼痛 髂腹下神经髂腹下神经损伤的疼痛通常位于损伤的疼痛通常位于髂腹下区髂腹下区；髂腹股沟神经髂腹股沟神经损伤的疼痛通常位于损伤的疼痛通常位于髂腹股髂腹股 沟区伴股上侧至阴囊或阴唇，沟区伴股上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛；呈放射痛；生殖股神经生殖股神经损伤的疼痛通常位于损伤的疼痛通常位于髂腹股沟髂腹股沟 区伴股中上侧至阴囊或阴唇，区伴股中上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛。呈放射痛。3、常伴有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏常伴有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏 等症状。等症状。4、疼痛为尖锐、针刺样疼痛或烧灼痛疼痛为尖锐、针刺样疼痛或烧灼痛,并并 向耻骨结节及大腿内侧附近放射。向耻骨结节
10、及大腿内侧附近放射。5、最大最大压痛点在腹压痛点在腹 股沟韧带中部上方。股沟韧带中部上方。压痛点压痛点神经感觉分布区神经感觉分布区 慢性疼痛的慢性疼痛的治疗治疗 1 1.心理治疗心理治疗 通过心理暗示、精神分析，以提高病人的全身及自控能力。通过心理暗示、精神分析，以提高病人的全身及自控能力。2.2.物理治疗物理治疗 针灸是通过刺激分泌内源性阿片样物质发挥作用。是目前最简单、经济，且针灸是通过刺激分泌内源性阿片样物质发挥作用。是目前最简单、经济，且风险又小的疗法。风险又小的疗法。3.3.神经阻滞神经阻滞 可用可用0.75%0.75%利多卡因作局部神经阻滞。疼痛缓解后，可将类固醇或可乐定利多卡因作
11、局部神经阻滞。疼痛缓解后，可将类固醇或可乐定（cloidinecloidine）加入局麻药中重复注射。若效果不佳，则应在脊柱旁的脊神经根或）加入局麻药中重复注射。若效果不佳，则应在脊柱旁的脊神经根或硬膜外注射硬膜外注射 。4.4.药物治疗药物治疗 如非甾体抗炎药、弱阿片类如非甾体抗炎药、弱阿片类 、阿米替林、曲马多等。、阿米替林、曲马多等。5.5.手术治疗手术治疗 手术治疗尚有争议。据报道约手术治疗尚有争议。据报道约60%60%以上的病人通过神经切断术或神以上的病人通过神经切断术或神经切断加网片取出，可取得较好的效果（可能还有心理因素）。经切断加网片取出，可取得较好的效果（可能还有心理因素）。
12、手术入路：手术入路：宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口，不宜以陈旧性瘢痕作手宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口，不宜以陈旧性瘢痕作手术入路。术入路。手术方式手术方式 神经松解术神经松解术 神经切除或切断术神经切除或切断术 神经修复术神经修复术(一期缝合或移植一期缝合或移植)横切口横切口 无张力疝修补无张力疝修补术后复发术后复发的防治的防治 腹股沟疝修补术后复发率腹股沟疝修补术后复发率 一、复发疝的类型：一、复发疝的类型：（一）（一）按部位可分为：按部位可分为：真性复发疝：真性复发疝：假性复发疝：假性复发疝：又称新发疝，包括遗留疝、隐匿性疝。又称新发疝，包括遗留疝、隐匿性疝。（二）（二）按时间可
13、分为：按时间可分为：早期复发和晚期复发。早期复发和晚期复发。修补方法修补方法 复发率复发率 传统缝合传统缝合 1 5%Shouldice 3.1%网网 片片 5.0%充充 填填 1.0%腔腔 镜镜 1.810.1%二、引起复发疝的原因：二、引起复发疝的原因：（一）（一）一般的因素一般的因素 1、年年 龄龄 2、疝类型疝类型 3、疝种类疝种类 4、吸烟的因素吸烟的因素 （二）（二）解剖、生理因素解剖、生理因素 1、解剖因素解剖因素 2、生理因素生理因素（三）（三）病理因素病理因素 胶原代谢障碍：胶原代谢障碍：羟辅氨基酸含量减少羟辅氨基酸含量减少 成纤维细胞增生异常成纤维细胞增生异常 型和型和型胶
14、原分布不平衡型胶原分布不平衡（四）材料的因素（四）材料的因素 1、材料大小不合适或材料张力过大材料大小不合适或材料张力过大 2、聚丙烯材料的皱缩聚丙烯材料的皱缩 3、聚丙烯材料的卷曲、移位（固定不牢）聚丙烯材料的卷曲、移位（固定不牢）（五）医源性因素（五）医源性因素 1、医生的因素医生的因素 2、修补的技术缺陷修补的技术缺陷 3、缝合技术的缺陷缝合技术的缺陷（六）修补方法的因素（六）修补方法的因素 三、复发疝的再手术处理三、复发疝的再手术处理 （一）（一）手术的目的：手术的目的：修补缺损，防止术后再复发。修补缺损，防止术后再复发。（二）（二）手术治疗原则：手术治疗原则：根据病人的具体情况，如年
15、根据病人的具体情况，如年 龄、复龄、复发疝的类型和性质来决定。发疝的类型和性质来决定。未成年人复发，原则选用传统的手术方法，一般不用材料未成年人复发，原则选用传统的手术方法，一般不用材料修补。修补。成年人复发，原则选用无张力的手术方法，根椐疝的类型成年人复发，原则选用无张力的手术方法，根椐疝的类型选用不同的材料修补。选用不同的材料修补。原修补腹股沟前壁原修补腹股沟前壁应加强修补腹股沟后壁或行腹膜前间应加强修补腹股沟后壁或行腹膜前间隙修补。隙修补。急诊手术，尤其是伴有肠壁绞窄或坏死者，原则上不用材急诊手术，尤其是伴有肠壁绞窄或坏死者，原则上不用材料修补。料修补。（三）（三）再手术时间：再手术时间
16、：早期复发，应在术后早期复发，应在术后3个月后进行（急诊例外）个月后进行（急诊例外）晚期复发，应及时手术。晚期复发，应及时手术。（四）手术方法的选择：（四）手术方法的选择：应针对不同的复发原因，选择不同的手术方法应针对不同的复发原因，选择不同的手术方法 原用传统修补手术原用传统修补手术 选用无张力修补手术选用无张力修补手术 原用平片、充填手术原用平片、充填手术 选用腹膜前间隙修补选用腹膜前间隙修补 原经前入路修补原经前入路修补 选经后路或选腹腔镜手术方法修补。选经后路或选腹腔镜手术方法修补。（五）强调（五）强调“个体化个体化”方案方案 手术方法手术方法“个体化个体化”，不能以一种术式来治疗千变
17、万化的病人。，不能以一种术式来治疗千变万化的病人。材料选择材料选择“个体化个体化”，手术医师对各种材料的性能、用途、用，手术医师对各种材料的性能、用途、用法要有充分的了解和认识，对不同类型的疝应选择不同类型的材料。法要有充分的了解和认识，对不同类型的疝应选择不同类型的材料。为预防无张力疝修补术所带来的损伤和并发症的发生，我为预防无张力疝修补术所带来的损伤和并发症的发生，我建议：建议：1.手术医生手术医生应是经过疝专业培训的应是经过疝专业培训的高年资医师和疝专科医生高年资医师和疝专科医生，必须熟必须熟悉掌握腹股沟区的解剖结构；悉掌握腹股沟区的解剖结构；2.严格掌握疝修补的适应证，对并发有内科性疾
18、病的病人，术前应作严格掌握疝修补的适应证，对并发有内科性疾病的病人，术前应作充分准备；充分准备；3.疝修补术操作应疝修补术操作应“规范化规范化”，方法，方法“个体化个体化”，对巨大疝、复发疝，对巨大疝、复发疝尽可能做到腹膜前间隙修补；尽可能做到腹膜前间隙修补；4.重视每台疝修补术，严格执行无菌操作，术中做到解剖层次清晰，重视每台疝修补术，严格执行无菌操作，术中做到解剖层次清晰，对有粘连的疝手术中更应仔细解剖，防止新的损伤；对有粘连的疝手术中更应仔细解剖，防止新的损伤；5.充分了解各种疝修补材料的性能，做到选择材料充分了解各种疝修补材料的性能，做到选择材料“个体化个体化”，疝手，疝手术尽可能使用可吸收和不可吸收缝线，少用或不用丝线。术尽可能使用可吸收和不可吸收缝线，少用或不用丝线。6.术后病人应严密观察术后病人应严密观察，可早期下床活动，但应可早期下床活动，但应避免过早的剧烈运动。避免过早的剧烈运动。谢 谢！
