1、消化道消化道常见症状常见症状呕血呕血便血便血腹痛腹痛腹泻腹泻黄疸黄疸呕呕 血（血（Hematemesis）概念：上消化道疾病概念：上消化道疾病(包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。道出血，血液经口腔呕出。病因与发病机制病因与发病机制消化系统疾病消化系统疾病 食管疾病（食管疾病（P）食管：返流性食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂、食管：返流性食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂、食管异物、食管损伤等食管异物、食管损伤等 胃及十二指肠疾病（胃及十二指肠疾病（P）消化性溃疡，最常见；急
2、性糜烂出血性胃炎消化性溃疡，最常见；急性糜烂出血性胃炎 胃癌；急性胃十二指肠粘膜病变胃癌；急性胃十二指肠粘膜病变 其他：血管异常其他：血管异常 门脉高压（门脉高压（P）门脉高压引起的食管胃底静脉曲破裂出血门脉高压引起的食管胃底静脉曲破裂出血食管异物食管异物急性胃炎伴出血急性胃炎伴出血消化性溃疡消化性溃疡胃癌胃癌静脉曲张静脉曲张正正 常常食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张食管静脉曲张病因与发病机制病因与发病机制上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道结石、胆囊癌、胆管癌、急性胰腺炎、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠等全身性疾病全身性疾
3、病 血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血 感染性疾病 流行性出血热、钧端螺旋体病、暴发性肝炎、败血症等 结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎 其它：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸衰竭等 最常见病因最常见病因消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变、胃癌、胃癌临床表现临床表现呕血与黑便呕血与黑便 呕血前：呕血前：上腹部不适、恶心上腹部不适、恶心 鲜红色或伴凝血块鲜红色或伴凝血块 呕血颜色呕血颜色 咖啡色咖啡色 原因？原因？黑便或血便黑便或血便临床表现临床表现周围循环衰竭周围循环衰竭 10-20%10-20%：头晕、畏寒
4、、无力：头晕、畏寒、无力 20%20%：冷汗、心慌、脉搏增快：冷汗、心慌、脉搏增快 30%30%：脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等：脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等血液学改变血液学改变 初期血红蛋白改变不明显初期血红蛋白改变不明显其他：氮质血症、发热其他：氮质血症、发热伴随症状伴随症状上腹痛上腹痛肝脾肿大肝脾肿大黄疸黄疸皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血头晕、黑朦、口渴、冷汗等头晕、黑朦、口渴、冷汗等其他：服药，应激事件：烧伤，颅脑手术其他：服药，应激事件：烧伤，颅脑手术问诊要点问诊要点确定是否为呕血：与咯血、鼻咽部出血区别确定是否为呕血：与咯血、鼻咽部出血区别呕血的诱因：饮食、药物、大
5、量饮酒等呕血的诱因：饮食、药物、大量饮酒等呕血的颜色：判断出血部位和量呕血的颜色：判断出血部位和量呕血量：出血量的估计呕血量：出血量的估计患者一般情况：是否有周围循环衰竭，体位改变患者一般情况：是否有周围循环衰竭，体位改变过去史：有无腹痛，反酸、嗳气、药物摄入、肝病过去史：有无腹痛，反酸、嗳气、药物摄入、肝病呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别病因病因出血前症状出血前症状出血方式出血方式血色血色混有物混有物酸碱度酸碱度黑便黑便出血后痰的性状出血后痰的性状消化性溃疡出血与肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血的鉴别消化性溃疡出血与肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血的鉴别消化性溃疡出血消化性溃疡出血肝硬化合并食管
6、静脉曲张破裂出血肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血呕血的颜色呕血的颜色咖啡色，咖啡色，鲜红色鲜红色呕血和便血呕血和便血多以黑便首发多以黑便首发以呕血首发以呕血首发出血的量出血的量相对少相对少大，常伴周围循环衰竭大，常伴周围循环衰竭过去史过去史胃炎、溃疡病史胃炎、溃疡病史肝炎、饮酒史肝炎、饮酒史年龄年龄青年人多见青年人多见中年老年人多见中年老年人多见病例病例1患者，男性，患者，男性，65y呕血呕血3小时小时,共呕鲜红色血约共呕鲜红色血约1000ml，有头晕、出汗、黑朦，有头晕、出汗、黑朦入院查体：入院查体：T 37.8,HR 95，BP 95/60 贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝脏肋下未及，脾
7、肋下贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，肝脏肋下未及，脾肋下3cm，未及压痛，移动性浊音阳，未及压痛，移动性浊音阳性性以往有慢性乙肝史以往有慢性乙肝史食管静脉曲张食管静脉曲张便便 血血是指消化道出血，血液由肛门排出。是指消化道出血，血液由肛门排出。病因病因下消化道疾病下消化道疾病 小肠疾病小肠疾病 结肠疾病：炎症、肿瘤结肠疾病：炎症、肿瘤 直肠肛管疾病：损伤、直肠肿瘤、痔疮、肛裂、肛瘘直肠肛管疾病：损伤、直肠肿瘤、痔疮、肛裂、肛瘘 血管病变血管病变上消化道疾病上消化道疾病全身疾病：血液系统疾病，维生素全身疾病：血液系统疾病，维生素C C、K K缺乏缺乏 小肠疾病小肠疾病炎症：肠结核，肠伤寒，急性
8、出血性坏死性肠炎，炎症性肠病等炎症：肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性肠炎，炎症性肠病等肿瘤：小肠恶性肿瘤，良性肿瘤肿瘤：小肠恶性肿瘤，良性肿瘤溃疡和憩室：空肠憩室炎或溃疡，溃疡和憩室：空肠憩室炎或溃疡，Meckel憩室炎憩室炎其他：肠套叠其他：肠套叠肠结核肠结核intestinal tuberculosis男性，男性，58y，腹痛，便血，溃疡为全周性，地图状不规整，腹痛，便血，溃疡为全周性，地图状不规整肠伤寒肠伤寒typhoid fever男性，男性，29岁，发热，腹泻，便血，盲肠升结肠可见多发的、穿凿样岁，发热，腹泻，便血，盲肠升结肠可见多发的、穿凿样圆形至卵圆形溃疡圆形至卵圆形溃疡Croh
9、n病病结肠早期癌结肠早期癌男性，男性，56岁，便血，乙状结肠明显发红的岁，便血，乙状结肠明显发红的8mm大小的亚蒂病变，头部有较大小的亚蒂病变，头部有较大的破溃，局部可见角状突出大的破溃，局部可见角状突出缺血性结肠炎缺血性结肠炎ischemic colitis女性，女性，73y，腹痛腹泻血便，降结肠的皱襞上可见多，腹痛腹泻血便，降结肠的皱襞上可见多发的环形溃疡发的环形溃疡临床表现临床表现颜色：鲜红、暗红、黑便颜色：鲜红、暗红、黑便鲜红色：是否与大便混合：鲜红色：是否与大便混合：痔疮引起的出血：鲜红色，黏附痔疮引起的出血：鲜红色，黏附于大便外，便后滴血于大便外，便后滴血黑便：与以下情况注意鉴别黑
10、便：与以下情况注意鉴别（硫化亚铁）食用动物血、内脏（硫化亚铁）食用动物血、内脏 服药：铋剂、铁剂、中药等服药：铋剂、铁剂、中药等隐血便隐血便几种疾病的特征大便几种疾病的特征大便暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便粘液脓血便粘液脓血便洗肉水样血便洗肉水样血便阿米巴痢疾阿米巴痢疾急性细菌性疾病急性细菌性疾病急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎伴随症状伴随症状腹痛腹痛里急后重里急后重发热发热全身出血倾向全身出血倾向皮肤改变皮肤改变腹部肿块腹部肿块问诊要点问诊要点便血的病因和诱因便血的病因和诱因便血的颜色及其与大便的关系便血的颜色及其与大便的关系大便的量大便的量伴随的症状伴随的症状患者一般情况变化
11、患者一般情况变化过去史：腹泻、腹痛、痔、手术史过去史：腹泻、腹痛、痔、手术史CASE 2患者，男，61岁，黑便6小时神清，心率78次/分，血压110/78mmHg轻度贫血貌，腹软，未及压痛血常规：WBC:7.3,Hb 10.7g/l plts 105PT APTT 正常肝功能 正常 Alb 35.9g/l小肠出血小肠出血小肠脂肪瘤伴出血手术结果手术结果腹痛腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。不仅是腹腔内脏器质性病变或功能紊乱的主要症状，亦可为腹腔外或不仅是腹腔内脏器质性病变或功能紊乱的主要症状，亦可为腹腔外或全身性疾病的常见症
12、状。全身性疾病的常见症状。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛急性腹痛与与慢性腹痛慢性腹痛病因病因1、腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身表现，白细胞计数增高。全身表现，白细胞计数增高。如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。2 2、空腔脏器急
13、性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。明显压痛。如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。征明显。如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。4、腹膜炎症腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。多由胃肠穿孔引起，
14、少部分为自发性腹膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。7、胸腔疾病、胸腔疾病8、全身性疾病、全身性疾病1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠
15、憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、消化道运动障碍消化道运动障碍3、胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡4、腹腔脏器的扭转或梗阻腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转如慢性胃扭转。5、脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6、中毒或代谢障碍中毒或代谢障碍 铅中毒、尿毒症铅中毒、尿毒症。7、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重
16、，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等发生机制发生机制腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。内脏性腹痛内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为 躯体痛躯体痛 是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：是：定位准确，可在腹部一侧定位准确，
17、可在腹部一侧;痛的程度剧烈而持续；痛的程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。牵涉痛牵涉痛 也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。定位准确定位准确 疼痛剧烈疼痛剧烈 有压痛、肌紧张、感觉过敏有压痛、肌紧张、感觉过敏临床表现（临床表现（
18、1）腹痛部位：有定位价值腹痛部位：有定位价值 中上腹：胃、十二指肠、胰腺疾病中上腹：胃、十二指肠、胰腺疾病 右上腹：肝、胆疾病右上腹：肝、胆疾病 脐周：小肠疾病脐周：小肠疾病 右下腹：回盲部病变，如阑尾炎右下腹：回盲部病变，如阑尾炎 广泛腹痛：腹膜炎、腹膜粘连广泛腹痛：腹膜炎、腹膜粘连 不定位的腹痛：血卟啉病、铅中毒、过敏性紫癜不定位的腹痛：血卟啉病、铅中毒、过敏性紫癜胃胃 ：病变压痛区病变压痛区肝、胆肝、胆：病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾 ：病变压痛区病变压痛区肾脏：病变压痛区肾脏：病变压痛区输尿管：病变压痛区输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区附件：病变压痛区临床表现（临床表现（2
19、）性质与程度：性质与程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。临床表现（临床表现（2）性质与程度：性质与程度：阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急
20、性弥漫性腹膜炎。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。绞痛的鉴别诊断绞痛的鉴别诊断肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位
21、其他特点其他特点临床表现（临床表现（3）诱因与缓解因素诱因与缓解因素 进油腻食或酗酒：急性胰腺炎或胆道疾病进油腻食或酗酒：急性胰腺炎或胆道疾病 腹部手术：肠梗阻腹部手术：肠梗阻 腹部外伤加休克：肝脾破裂腹部外伤加休克：肝脾破裂 呕吐后腹痛减轻：急性胃炎或幽门梗阻呕吐后腹痛减轻：急性胃炎或幽门梗阻 下腹痛，随排便或排气而缓解：直肠、结肠疾病下腹痛，随排便或排气而缓解：直肠、结肠疾病临床表现（临床表现（4）腹痛与腹痛与发作时间发作时间的关系的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；疼痛发作呈周期性、节律性者见于胃、十二指肠溃疡；疼痛发作
22、呈周期性、节律性者见于胃、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。临床表现（临床表现（5）腹痛与体位的关系腹痛与体位的关系 胰腺癌：仰卧位腹痛加重，前倾位或俯卧位缓解胰腺癌：仰卧位腹痛加重，前倾位或俯卧位缓解 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂:左侧卧位减轻，右侧卧位加重左侧卧位减轻，右侧卧位加重 反流性食管炎：前倾时加重，立位时减轻反流性食管炎：前倾时加重，立位时减轻牵涉痛牵涉痛 胆道或膈下疾病：右肩或肩胛下疼痛胆道或膈下疾病：右肩或肩胛下疼痛 胰腺疾病：左腰背部，并呈束带状胰腺疾病：左腰背部，并呈束带状 肾盂、
23、输尿管病变：沿两侧腹向腹股沟、大腿内侧及会阴部放散肾盂、输尿管病变：沿两侧腹向腹股沟、大腿内侧及会阴部放散临床表现（临床表现（6）其他其他 易患因素易患因素 年龄年龄：幼年腹痛以肠道病为主，青壮年幼年腹痛以肠道病为主，青壮年:溃疡病、阑尾炎，老年：胆石症、恶性肿瘤、血管病溃疡病、阑尾炎，老年：胆石症、恶性肿瘤、血管病 性别：男性：溃疡病、肝癌，女性：盆腔病变性别：男性：溃疡病、肝癌，女性：盆腔病变 起病与病程：起病与病程：急腹症：起病急、病情重、变化快的急性腹痛，应外科紧急处理。急腹症：起病急、病情重、变化快的急性腹痛，应外科紧急处理。伴随症状伴随症状发热：提示炎症、脓肿、恶性肿瘤、结缔组织病
24、。先发热后腹痛常为内科病，先腹痛后发热常为外科病。发热：提示炎症、脓肿、恶性肿瘤、结缔组织病。先发热后腹痛常为内科病，先腹痛后发热常为外科病。休克：有贫血提示腹腔脏器破裂、无贫血提示胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、心梗、重症胰腺炎休克：有贫血提示腹腔脏器破裂、无贫血提示胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、心梗、重症胰腺炎呕吐：腹腔脏器炎症呕吐：腹腔脏器炎症排便异常：不排便不排气为肠梗阻，伴腹泻提示肠道炎症、胰腺疾病排便异常：不排便不排气为肠梗阻，伴腹泻提示肠道炎症、胰腺疾病 发病原因发病原因复杂复杂，引起，引起腹痛腹痛机制机制各异各异认真了解病史认真了解病史作出正作出正确的诊断确的诊断联系病理联系病理生理改变生理
25、改变进行全面的体格进行全面的体格检查和必要的辅检查和必要的辅助检查（包括化验助检查（包括化验检查与器械检查）检查与器械检查）综合分析综合分析腹腹 泻泻概念 指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。分类：急性腹泻 慢性腹泻腹泻的常见病因腹泻的常见病因急性腹泻急性腹泻肠道疾病 急性肠炎：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染 急性出血性坏死性肠炎、炎症性肠病急性发作、急性肠道缺血等，院内感染急性中毒 食物中毒 化学药物中毒全身性感染：败血症，伤寒或副伤寒其他：变态反应性肠炎，过敏性紫癜，服药溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎ulcerative colitis女性，女性，6161岁，腹泻，发热
26、，结肠全程可见岁，腹泻，发热，结肠全程可见 多发的不规则溃多发的不规则溃疡，周围粘膜发红疡，周围粘膜发红阿米巴性结肠炎阿米巴性结肠炎amebic colitis女性，女性，3030岁，腹泻，血便，直肠散在红晕明显口疮样病变，白苔不规整，岁，腹泻，血便，直肠散在红晕明显口疮样病变，白苔不规整，大小不等，溃疡周围粘膜水肿大小不等，溃疡周围粘膜水肿急性出血性肠炎急性出血性肠炎acute hemorrhagic colitis女性，女性，53岁，腹痛，血性腹泻，粘膜可见较宽的纵行糜烂岁，腹痛，血性腹泻，粘膜可见较宽的纵行糜烂沙门氏菌肠炎沙门氏菌肠炎salmanella enterocolitis男性，
27、男性，4141岁，腹泻发热腹痛，从乙状肠到横结肠可见多发深溃疡，周岁，腹泻发热腹痛，从乙状肠到横结肠可见多发深溃疡，周围粘膜发红，肠管因炎症狭窄围粘膜发红，肠管因炎症狭窄慢性腹泻慢性腹泻消化系统疾病全身性疾病药物副作用：利血平，甲状腺素，洋地黄类药物，消胆胺，某些抗生素神经功能紊乱：肠易激综合征，神经功能性腹泻慢性腹泻慢性腹泻消化系统疾病 胃部疾病：慢性萎缩性胃炎 肠道感染：肠结核，慢性细菌性痢疾 肠道非感染性疾病：炎症性肠病，结肠息肉，吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎，胰腺癌，囊性纤维化 肝胆疾病：肝硬化，胆汁淤滞性黄疸，胆石症慢性腹泻慢性腹泻全身性疾病 内分泌及
28、代谢障碍疾病 甲状腺功能亢进，胃泌素瘤，糖尿病性肠病 其他系统疾病 系统性红斑狼疮，尿毒症，放射性肠炎 药物副作用 神经功能紊乱发病机制发病机制分泌性渗出性渗透性动力性吸收不良性临床表现临床表现起病及病程腹泻次数及粪便性质腹泻与腹痛关系急性腹泻急性腹泻急性腹泻慢性腹泻起病急缓慢病程短长，超过2月腹泻次数多，可10次/天数次/天腹痛常有，较剧烈可不明显急性腹泻与慢性腹泻的区别急性腹泻与慢性腹泻的区别小肠性与大肠性腹泻的区别小肠性与大肠性腹泻的区别小肠性腹泻结肠性腹泻量较多量少大便性状多为水样有较多粪渣腹痛位置多在脐周多在下腹腹痛与排便关系便后缓解不明显便后常可缓解伴随症状伴随症状发热里急后重：结
29、肠直肠病变为主者明显消瘦者：小肠病变者为主者皮疹或皮下出血者：败血症、伤寒、麻疹等腹部包块重度失水者关节痛或肿胀者问诊要点问诊要点腹泻的起因次数及大便的量性状及臭味伴随症状同食者群集发病的因素加重缓解的因素病后一般情况黄黄 疸疸黄疸黄疸概念:正常范围 隐性黄疸概念总胆红素总胆红素1.717.1umol/L(1.0mg/dl)Total bilirubin,TB 直接胆红素直接胆红素03.42umol/L（结合胆红素（结合胆红素 conjugated bilirubin CB）间接胆红素间接胆红素1.713.68umol/L(非结合胆红素非结合胆红素unconjugated bilirubin
30、UCB)肝胆解剖结构肝胆解剖结构脾脏脾脏肝脏肝脏肝内胆管肝内胆管胰腺胰腺十二指肠十二指肠胆囊胆囊胆红素正常代谢胆红素正常代谢胆红素的来源 循环血液红细胞的破坏和分解：8085 骨髓幼红细胞的血红蛋白和肝内含亚铁血红素的蛋白质：1520胆红素代谢示意图胆红素代谢示意图肝肠循环肝肠循环黄疸的分类黄疸的分类按病因和发病机制分 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁瘀积性黄疸 先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分 以UCB增高为主 以CB增高为主溶血性黄疸溶血性黄疸病因 先天性溶血性贫血 后天性获得性溶血性贫血发病机制 大量红细胞破坏 肝内UCB 贫血、缺氧、毒性作用 肝细胞代谢 血中UCB临床表现临床表现皮肤：
31、轻度，浅柠檬色急性溶血：发热，寒战，头痛，呕吐 腰痛，贫血、血红蛋白尿慢性溶血：贫血，脾大肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸病因：病毒性肝炎，肝硬化、中毒性肝炎、败血症发病机制：肝细胞损伤，肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄功能降低 血中UCB增加 未受损肝细胞将UCB转换为CB,部分CB经损坏的肝细胞流入血液中 血中CB增加临床表现临床表现皮肤：浅黄至深黄乏力，食欲减退，出血倾向胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积肝内性肝内阻塞性胆汁淤积肝内胆汁淤积肝外性肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫毛细胆管型病毒性肝炎药物性胆汁淤积原发性胆汁性肝硬化胆总管结石，狭窄，水肿，肿瘤，蛔虫等发病机制发病机制胆道阻塞上方压力增高
32、，胆管扩张小胆管和毛细胆管破裂，胆红素反流入血肝内胆汁分泌功能障碍、毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩流量减少，胆道内胆盐沉淀与胆栓形成胆管狭窄引起黄疸胆管狭窄引起黄疸胰腺癌引起黄疸胰腺癌引起黄疸胆总管结石胆总管结石临床表现临床表现皮肤：暗黄色，黄绿色心动过缓尿色深粪便颜色变浅或白陶土色先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸Gilbert综合征：葡萄糖醛酸转移酶不足Crigler-Najiar综合征：葡萄糖醛酸转移酶缺乏Rotor综合征：对UCB摄取和排泄CB先天障碍Dubin-Johnson综合征：排泄CB障碍三种黄疸实验室检查区别三种黄疸实验室检查区别项目项目溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性
33、胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增加CB/TB30%-40%50%-60%尿胆红素+尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT、AST正常增高可增高ALP、GGT正常增高明显增高对Vit K反应无差好特殊检查特殊检查超声检查X线检查经内镜逆行性胰胆管造影经皮肝穿刺胆管造影CT/磁共振成像放射性核素检查肝穿刺活检及腹腔镜检查伴随症状及体征伴随症状及体征发热伴上腹剧烈疼痛伴肝脏肿大伴脾肿大伴胆囊肿大伴腹水问诊要点问诊要点确定是否黄疸黄疸的起病伴随症状持续的时间与波动情况诊治经过对全身情况影响过去史CASE 3患者，女性，42岁因腹痛20天，加剧伴皮肤巩膜黄染4天入院查体：T 37.9,HR 88,BP 118/75,皮肤巩膜黄染，剑突下压痛CASE 3肝功能：TBIL:188.8umol/L,DBIL:144.0 umol/L，ALT:147u/L，AST:197 u/L，ALP:443 u/L，GGT:577 u/L，胆总管结石胆总管结石 结结 语语
