1、【概述】LN是SLE最常见和最重要的内脏并发症、是最常见的继发性肾小球疾病之一、是导致 SLE患者死亡的主要原因。LN临床表现多样化，程度轻重不一，对治疗的反应和预后相差悬殊。10/21/20221狼疮性肾炎专题知识宣讲【概述】10/21/20222狼疮性肾炎专题知识宣讲病理特点病理特点10/21/20223狼疮性肾炎专题知识宣讲病理学分型病理学分型 I型：正常或轻微病变型 型：系膜增殖型 A型光镜下无系膜细胞增殖 B型光镜下有系膜细胞增殖 型：局灶增殖型 型：弥漫增殖型 型：膜性病变型 型：肾小球硬化型10/21/20224狼疮性肾炎专题知识宣讲10/21/20225狼疮性肾炎专题知识宣讲特
2、异性病理表现特异性病理表现10/21/20226狼疮性肾炎专题知识宣讲10/21/20227狼疮性肾炎专题知识宣讲10/21/20228狼疮性肾炎专题知识宣讲活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害10/21/20229狼疮性肾炎专题知识宣讲活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害10/21/202210狼疮性肾炎专题知识宣讲10/21/202211狼疮性肾炎专题知识宣讲【临床表现】1肾脏表现 临床表现差异大。无症状蛋白尿和/或血尿、高血压、肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。蛋白尿是 LN最常见的临床表现，约 25%的患者出现肾病综合征。镜下血尿多见，肉眼血尿低，可有白细胞尿和管
3、型尿。血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。少数出现肾小管性酸中毒及钾代谢紊乱。10/21/202212狼疮性肾炎专题知识宣讲 2肾外表现（1）全身症状：活动期有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦；（2）皮肤与黏膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等；（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等；（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎；（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和/或血小板减少，淋巴结炎；（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等；（7）其它：心血管（心肌损害、心律失常
4、、心绞痛、疣状心内膜炎）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等）；出现口干、眼干、视网膜血管炎；反复流产、血栓形成。【临床表现】10/21/202213狼疮性肾炎专题知识宣讲辅助检查 抗核抗体:SLE的特征性抗体，阳性率达98%；抗dsDNA 抗体阳性率为40%90%，高滴度抗dsDNA 抗体是 SLE活动的标志；抗Sm 抗体阳性率为20%76%,有较高特异性。低补体血症，C3、C4 同等程度下降，或 C4 下降更显著。10/21/202214狼疮性肾炎专题知识宣讲【诊断要点】1诊断标准：诊断LN首先必须符合 SLE的诊断。SLE的诊断
5、标准是由美国风湿病学会拟定的，11条诊断条件中如有4条以上10/21/202215狼疮性肾炎专题知识宣讲 1997年美国风湿病学会修订的 SLE诊断标准 1997年美国风湿病学会修订的 SLE诊断标准10/21/202216狼疮性肾炎专题知识宣讲SLE活动性评价（1）神经系统症状包括：癫痫样发作（8分）、精神症状（8分）、器质性脑病（8分）、视网膜受累视力改变（8分）、脑神经受累（8分）、狼疮性头痛（8分）及新发生的脑血管意外（8分）；（2）血管炎（8分）：如甲周微血管栓塞和片状出血；（3）肾脏损害包括：新发作的蛋白尿（4分）、管型尿（4分）、血尿（4分）和脓尿（4分）；（4）肌肉关节包括：关
6、节炎（4分）、肌炎（4分）；（5）皮肤黏膜：新发皮疹（2分）、脱发（2分）、黏膜溃疡（2 分）；（6）浆膜炎：胸膜炎（2分）、心包炎（2分）；（7）免疫学指标：补体低（2分）、dsDNA阳性（2分）；（8）其它：发热（1分）、PLT低（1分）、WBC（1分）。SLE-DAI10分提示 SLE活动。10/21/202217狼疮性肾炎专题知识宣讲肾脏病理指数10/21/202218狼疮性肾炎专题知识宣讲 LN活动指数（AI）和慢性指数（CI）量化表 10/21/202219狼疮性肾炎专题知识宣讲【治疗方案及原则】应根据肾活检病变性质选择治疗方案。型、轻症型：中、小剂量激素，无须针对 LN的特殊治疗
7、措施。严重肾外表现时，按肾外情况给予相应治疗。较重的 II型和轻症 III型：单纯的激素治疗，泼尼松0.5-1.0mg/d。待病情控制后逐渐减量并维持。单纯激素治疗反应不佳或激素治疗禁忌时，可给予免疫抑制剂治疗。重症型及、型（包括+、+）：诱导阶段主要是针对急性严重的活动性病变，迅速控制免疫性炎症及临床症状。时间一般69个月。维持阶段重在稳定病情，防止复发，减轻组织损伤及慢性纤维化。免疫抑制药物剂量小。10/21/202220狼疮性肾炎专题知识宣讲依据狼疮活动度选择治疗方案 无活动 无需治疗 轻度活动 PSL0.51.0 mg/Kgd 中重度活动 PSL1mg/Kg d+CTX冲击 合并急性进
8、行性肾功能恶化：MP抗凝 10/21/202221狼疮性肾炎专题知识宣讲1诱导期常用药物 激素：甲强 0.5 g/d，3 d 为一个疗程，必要时重复一个疗程。冲击治疗后，泼尼松1.0 mg/(kgd)口服，48周后逐渐减量，每2 周减520 mg/d，再每2周减2.5 mg/d 直到每日或隔 日515 mg 维持。诱导期激素不可缺少，须与免疫抑制剂联合。吗替麦考酚酯（MMF）：1.02.0 g/d，2 次/d。疗程一般为69个月。9个月部分缓解者，诱导治疗可延长至 12个月。10/21/202222狼疮性肾炎专题知识宣讲 环孢素A（CsA）剂量为45 mg/（kgd），分 2次服用。3个月后，
9、据病情逐渐减量，每月减 1mg/（kg d）至 2mg/（kgd）维持，疗程不短于1年。6个月内无效或肌酐倍增者，则停药。他克莫司（FK506）：诱导治疗起始剂量0.10.15mg/（kgd），分 2次、间隔 12小时，空腹或餐后 2小时服用。FK506谷浓度 515ng/ml。根据血药浓度、Scr升高基础值的25%或Scr132umol/L，调整剂量。连续应用 6个月，如病情缓解（完全或部分缓解）可以减量至0.07mg/（kgd），连续应用半年。1年后改为维持治疗。10/21/202223狼疮性肾炎专题知识宣讲 环磷酰胺 CTX每月静脉滴注 1次。第1 个月的剂量为 0.75 g/(m 2
10、体表面积），以后每个月剂量为0.51.0 g/(m 2 体表面积。如白细胞 3.0-4.010 9/L，则剂量减半；如 白细胞 低于 3.010 9/L，则需暂时停药。年龄 60 岁或血清肌酐 300.6 mol/L(3.4 mg/dl）的患者，剂量降低25%。总疗程69 个月，总剂量 9.0 g。10/21/202224狼疮性肾炎专题知识宣讲维持期常用药物 完全缓解CR是指尿蛋白定量0.3g/d，尿蛋白下降超过基础值50%，同时血清白蛋白3.0g/dl，肾功能稳定，无肾外活动。10/21/202225狼疮性肾炎专题知识宣讲 泼尼松：剂量10 mg/d，口服。如果持续缓解，可调整为隔日服用。硫
11、唑嘌呤（Aza）：剂量12 mg/（kgd），口服。吗替麦考酚酯：剂量 0.50.75 g/d，口服。环孢素A：每日2-3mg/kg，口服。他克莫司：每日 0.05-0.075mg/kg。雷公藤多苷（TW）：剂量60 mg/d，口服。来氟米特（LFM）：剂量20 mg/d，口服。10/21/202226狼疮性肾炎专题知识宣讲重症 LN的治疗（1）重型型 激素联合MMF、激素联合CTX、激素联合 MMF、FK506疗法；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合Aza 或激素联合LFM等治疗。（2）型 激素联合MMF、激素联合 CTX或激素联合 MMF、FK506疗法；维持期可选用
12、激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合 Aza或激素联合LFM等治疗。（3）+型和+型 激素联合MMF、FK506疗法；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合 Aza或激素联合LFM等治疗。10/21/202227狼疮性肾炎专题知识宣讲（5）型 LN 非免疫抑制治疗 控制血压（130/80 mmHg）、使用ACEI、ARB，给予抗凝剂和降脂治疗预防血栓和心血管并发症。同时给予小剂量泼尼松 治疗。免疫抑制剂治疗 针对肾病综合征型患者，激素联合MMF、FK506疗法或激素联合 FK506疗法，疗程一般69 个月，激素联合MMF、FK506疗法可延长至12 个月；维持期可选用激素联合TW、激素联合FK506、激素联合Aza 等治疗。10/21/202228狼疮性肾炎专题知识宣讲
