1、外科病人体液与酸碱外科病人体液与酸碱平衡失调平衡失调学习方法学习方法o 整体观念整体观念o 动态思维、静态分析动态思维、静态分析o 临床为主、检测参考临床为主、检测参考o 平衡：平衡：摄入摄入排出排出o 疾病诊断：病史、查体、检测、疾病诊断：病史、查体、检测、影像、影像、确诊确诊o 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症主要内容主要内容一、概述一、概述二、体液代谢的失调二、体液代谢的失调三、酸碱平衡的失调三、酸碱平衡的失调四、临床处理的根本原那么四、临床处理的根本原那么第一节第一节 概概 述述体液容量体液容量渗透压渗透压电解质含量电解质含量机体代谢和器官功能的机体
2、代谢和器官功能的根本保证根本保证创伤、手术、创伤、手术、外科疾病外科疾病水、电解质和酸水、电解质和酸碱平衡的失调碱平衡的失调体液平衡的作用体液平衡的作用水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性外科急、重病症导致内环境紊乱现象外科急、重病症导致内环境紊乱现象内环境相对稳定是手术成功的保证内环境相对稳定是手术成功的保证水、电解质和酸碱平衡失调的表现多水、电解质和酸碱平衡失调的表现多种多样种多样 体液分布体液分布体液主要由水和电解质组成体液主要由水和电解质组成体液体液 细胞外液细胞外液 20%。阳离子阳离子Na+,阴离子阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质蛋白质细胞内液细胞内
3、液40%或或35%。阳。阳离子离子K+/Mg2+,阴离子阴离子HPO42-、蛋白质蛋白质60%60%或或 50%50%血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%功能性细胞功能性细胞外液外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液体液量与体重体液量与体重 男性男性 女性女性 新生儿新生儿体液体液体液体液体液体液细胞内液量与体重细胞内液量与体重 男性男性 女性女性细胞细胞内液内液细胞细胞内液内液体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节1 1目标目标摄入量和排出量平衡、渗透压稳定摄入量和排出量平衡、渗透压稳定途径途径n 调节出入量：肾、皮肤、肺、消化道调节出入量：肾、皮肤、肺、消化道n 重新分布重新分
4、布 o 肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有肾：正常人每天需随尿液排出的溶质约有600mmol600mmol，每天的尿量以维持在，每天的尿量以维持在1000-1500ml1000-1500ml为宜。为宜。o 皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约皮肤：每天从皮肤蒸发的水分约500ml500ml，体，体温每升高温每升高1 1度将丧失水分度将丧失水分100ml100ml。o 肺：每天约呼出水分约肺：每天约呼出水分约400ml400ml。o 肠道：每天有肠道：每天有8000ml8000ml消化液进入肠道，消化液进入肠道，98%98%以上重吸收，排出仅以上重吸收，排出仅100ml100ml。机体的排水途径机体的
5、排水途径体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节2 2由神经由神经-内分泌系统调节内分泌系统调节渗透压：下丘脑渗透压：下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量：肾素血容量：肾素-醛固酮系统醛固酮系统-肾肾-调节水、钠调节水、钠等电解质的吸收和排泄。等电解质的吸收和排泄。优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量渗透压渗透压1 1、溶质在水中所产生的吸水能力、溶质在水中所产生的吸水能力2 2、由溶质、离子或分子的数目多少决定、由溶质、离子或分子的数目多少决定3 3、正常值、正常值290290310mmol/L310mmol/L4 4、晶体渗透压：由电解质形成的渗透压、晶体渗
6、透压：由电解质形成的渗透压5 5、胶体渗透压：主要为蛋白质形成的渗透压、胶体渗透压：主要为蛋白质形成的渗透压6 6、水可自由移动，最终血管内外、细胞内外渗、水可自由移动，最终血管内外、细胞内外渗透压相等透压相等体液平衡的调节体液平衡的调节调节抗利尿调节抗利尿激素分泌激素分泌体液代谢紊体液代谢紊乱乱细胞外液渗透压变化细胞外液渗透压变化血容量减少血管内压改变血容量减少血管内压改变通过渴通过渴感调节感调节饮水饮水通过肾素通过肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮增加或减增加或减少摄入少摄入调节肾调节肾水的重水的重吸收吸收增加或增加或减少排减少排尿尿调节钠离子重调节钠离子重吸收吸收改变细胞外液改变细
7、胞外液量量酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 一酸碱适宜的体液环境：动脉血浆一酸碱适宜的体液环境：动脉血浆PH PH 7.47.40.050.05，这是一个动态的平衡过程，这是一个动态的平衡过程二通过体液的缓冲系统、肺的呼吸、肾的排二通过体液的缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄来完成。泄来完成。1 1、体液的、体液的缓冲系统：缓冲系统：H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+H H2 2POPO4 4-HPO HPO4 42-2-+H+H+HHb HbHHb Hb-+H+H+HHbOHHbO2 2 HbOHbO2 2-+H+H+HPr HPr PrPr-+H+H+HCOHCO3 3-/
8、H/H2 2COCO3 3=24/1.2=20/1=24/1.2=20/12 2、肺的呼吸：肺的呼吸：COCO2 2的排出的排出PaPaCOCO2 2的变化的变化H H2 2COCO3 3的变化的变化血浆血浆pHpH值降低或值降低或H H2 2COCO3 3增多，呼吸中枢兴奋性增多，呼吸中枢兴奋性增加，呼吸加快，增加，呼吸加快，COCO2 2排除增加；反之，呼吸排除增加；反之，呼吸中枢兴奋性抑制，呼吸减慢，中枢兴奋性抑制，呼吸减慢，COCO2 2排除减少。排除减少。3、肾的排泄最主要的酸碱平衡调节系统，能排出固定酸和过多的碱性物质，但发挥作用缓慢。Na+-H+交换，排H+HCO3-重吸收而增加
9、碱储藏NH3+H+NH4+排出，排H+尿液酸化,排H+1 1、容量失调：等渗性体液的减少或增加、容量失调：等渗性体液的减少或增加细胞外液量变化。细胞外液量变化。2 2、浓度失调：细胞外液中水分减少或增、浓度失调：细胞外液中水分减少或增加，钠离子浓度改变加，钠离子浓度改变渗透微粒浓度改变，渗透微粒浓度改变，即渗透压改变即渗透压改变3 3、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变、成分失调：钠离子以外的离子浓度改变低低(高高)钾血症、低钾血症、低(高高)钙血症、酸钙血症、酸(碱碱)中毒。中毒。体液失调分类体液失调分类一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱(一一)等渗性缺水等渗性缺水 (二二)低渗性缺水
10、低渗性缺水 (三三)高渗性缺水高渗性缺水 (四四)水中毒水中毒 等渗性缺水等渗性缺水(1)又称混合性脱水、急性脱水 外科最常见的缺水 细胞外液按比例丧失，血清钠在 正常范围，渗透压正常 等渗性缺水等渗性缺水(2)病因病因消化液的急性丧失：大量呕吐、肠外瘘消化液的急性丧失：大量呕吐、肠外瘘急性丧失体内：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液急性丧失体内：炎症渗出、肠梗阻、肠腔积液病生变化病生变化血容量血容量：肾入球小动脉压力：肾入球小动脉压力，肾小球滤过，肾小球滤过率率，远曲小管，远曲小管Na+Na+，醛固酮，醛固酮，肾水钠重，肾水钠重吸收吸收，少尿、尿比重，少尿、尿比重持续时间长者：细胞内液外移补充血容量
11、持续时间长者：细胞内液外移补充血容量等渗性缺水等渗性缺水(3)临床表现临床表现不口渴，厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷、不口渴，厌食、恶心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮肤枯燥、松弛；皮肤枯燥、松弛；失液达体重失液达体重5 5时，血容量缺乏表现时，血容量缺乏表现PBPPBP失液达体重失液达体重6 67 7时，休克表现，常合并代时，休克表现，常合并代酸，如大量丧失胃液，可伴发代碱酸，如大量丧失胃液，可伴发代碱 等渗性缺水等渗性缺水(4)诊断诊断病史病史临床表现临床表现尿少、尿比重尿少、尿比重 血血Na和和CI正常正常血液浓缩血液浓缩RBC,HB,HCT血气分析必要时血气分析必要时等渗性缺水等渗性缺水(
12、5)治疗治疗 1 1、病因治疗、病因治疗 2 2、补液、补液 补什么？补什么？等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒等渗溶液：氯浓度高于血浆，可致高氯性酸中毒 平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸平衡盐溶液：离子成分与血浆接近，还可纠酸 尿量达尿量达40ml/h40ml/h，补钾，补钾等渗性缺水等渗性缺水(6)补多少？补多少？丧失量：丧失量：根据脱水程度估计根据脱水程度估计按红细胞压积计算：补水量按红细胞压积计算：补水量(L)=(L)=红细胞压红细胞压积上升值正常值积上升值正常值 kg kg体重体重0.20 0.20 先补先补1 12 2 2 23 ,3 ,其余在第二日补给其余在第二日
13、补给等渗性缺水等渗性缺水7常用平衡盐溶液常用平衡盐溶液1 1份份1.86%1.86%乳酸钠乳酸钠+2+2份复方份复方氯化钠氯化钠1 1份份1.25%1.25%碳酸氢碳酸氢钠钠+2+2份份等等渗盐水渗盐水注意补钾注意补钾低渗性脱水低渗性脱水1 1o慢性脱水，继发性脱水慢性脱水，继发性脱水o缺钠多于缺水缺钠多于缺水o血清钠低于血清钠低于135mmol/L135mmol/L，细胞外液低渗，细胞外液低渗低渗性脱水低渗性脱水2 2 病因病因(1)(1)消化液持续丧失：反复呕吐、胃肠减压或消化液持续丧失：反复呕吐、胃肠减压或慢性肠梗阻慢性肠梗阻(2)(2)大面积慢性渗液大面积慢性渗液(3)(3)肾排钠过多
14、：应用排钠利尿剂而未注意补肾排钠过多：应用排钠利尿剂而未注意补钠钠 (4)(4)等渗缺水补水过多等渗缺水补水过多低渗性脱水低渗性脱水3 3病理病理渗透压渗透压：ADHADH，肾重吸收，肾重吸收，尿量，尿量血血容量容量：醛固酮：醛固酮、ADH,ADH,肾重吸收肾重吸收，尿量尿量渗透压和渗透压和血血容量调节不同时，优先保证血容容量调节不同时，优先保证血容量量低渗性脱水低渗性脱水4 4低渗性缺水为什么尿先多后少？低渗性缺水为什么尿先多后少？血容量未明显减少时，低渗使血容量未明显减少时，低渗使ADHADH分泌分泌减少，肾重吸收减少，肾重吸收而多尿，血容量进一而多尿，血容量进一步下降，机体不再顾及渗透压
15、而拼命保步下降，机体不再顾及渗透压而拼命保水水,维持血容量维持血容量,而尿少而尿少。低渗性脱水低渗性脱水5 5临床表现临床表现无口渴无口渴缺水表现：皮肤枯燥，缺水表现：皮肤枯燥，P,BPP,BP缺钠表现：细胞水肿缺钠表现：细胞水肿轻度：血钠轻度：血钠135mmol/L135mmol/L，疲乏、头晕、手足麻木，疲乏、头晕、手足麻木中度：血钠中度：血钠130mmol/L130mmol/L，呕吐，脉搏细速，血压下，呕吐，脉搏细速，血压下降，视力模糊，晕倒降，视力模糊，晕倒重度重度:血钠血钠120mmol/L120mmol/L，神志不清，神志不清,肌痉挛性抽搐，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱，昏迷，休克腱反
16、射减弱，昏迷，休克低渗性脱水低渗性脱水6 6实验室检查实验室检查血液浓缩、血非蛋白氮和尿素血液浓缩、血非蛋白氮和尿素血钠血钠血浆渗透压血浆渗透压尿比重尿比重150mmol/L150mmol/L血浆渗透压增高血浆渗透压增高高渗性脱水高渗性脱水6 6治疗治疗去除病因去除病因补液补液n 补什么？补水为主，适当补钠：补什么？补水为主，适当补钠：5%GS5%GS或或0.45%0.45%氯化钠氯化钠n 补多少？丧失量及生理需要量补多少？丧失量及生理需要量补钾、纠酸补钾、纠酸高渗性脱水高渗性脱水7 7估计已丧失量估计已丧失量体重百分比：每丧失体重的体重百分比：每丧失体重的1，补液，补液400500ml 根据
17、血钠浓度计算根据血钠浓度计算:补水量补水量ml血钠测血钠测得值得值mmol/L血钠正常值血钠正常值mmol/L体重体重kg4分二日补给分二日补给高渗性脱水高渗性脱水8 8为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。量仍然是减少的。不同类型缺水的特点不同类型缺水的特点缺水类缺水类型型丢失成分丢失成分 典型病症典型病症 临床表现临床表现 实验室检实验室检查查等渗性等渗性等比等比NaNa、H H2 2O O肠瘘肠瘘舌干、不舌干、不
18、渴渴血浓缩、血浓缩、血血NaNa正常正常低渗性低渗性NaNaH H2 2O O慢性肠梗慢性肠梗阻阻神志差、神志差、不渴不渴血血NaNa下降下降高渗性高渗性H H2 2O O NaNa食管癌梗食管癌梗阻阻口渴口渴血血NaNa升高升高水中毒水中毒1又称稀释性低钠：指机体的摄水总量超过了又称稀释性低钠：指机体的摄水总量超过了排水总量，以致水分在体内潴留，引起血浆排水总量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。渗透压下降和循环血量增多。较少发生较少发生水中毒水中毒2原因：原因：o 抗利尿激素抗利尿激素，尿量，尿量o 肾功能不全，排尿能力肾功能不全，排尿能力o 机体摄入水分过多或输液过多
19、机体摄入水分过多或输液过多水中毒水中毒3临床表现临床表现急性水中毒急性水中毒 脑细胞肿胀，颅内压脑细胞肿胀，颅内压：头痛、嗜睡、躁动、瞻妄、：头痛、嗜睡、躁动、瞻妄、昏迷，脑疝。昏迷，脑疝。慢性水中毒慢性水中毒 原发病病症，软弱无原发病病症，软弱无力、恶心呕吐、嗜睡、体重明显力、恶心呕吐、嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白而湿润。增加、皮肤苍白而湿润。水中毒水中毒4实验室检查实验室检查血液稀释血液稀释血钠降低血钠降低渗透压下降渗透压下降治疗治疗预防重于治疗预防重于治疗 停顿水分摄入停顿水分摄入利尿剂利尿剂钾的正常代谢钾的正常代谢1 钾的正常代谢钾的正常代谢2钾的正常代谢钾的正常代谢3分布分布98%9
20、8%存在细胞内存在细胞内2%2%存在于细胞外液存在于细胞外液生理功能生理功能参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织兴的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织兴奋性奋性低钾血症低钾血症1 1o 正常值：正常值：3.5-5.5 3.5-5.5 mmol/Lmmol/Lo 血清钾血清钾低钾血症低钾血症2 2病因病因摄入缺乏：摄入缺乏：进食缺乏进食缺乏补液时补钾缺乏补液时补钾缺乏排出过多：排出过多：肾丧失：利尿剂，肾衰多尿期肾丧失：利尿剂，肾衰多尿期肾外丧失：呕吐、肠瘘、胃肠减压肾外丧失：呕吐、肠瘘、胃肠减压向细胞内转移：使用胰岛素
21、，碱中毒向细胞内转移：使用胰岛素，碱中毒低钾血症低钾血症3 3表现表现最早表现是肌无力：四肢最早表现是肌无力：四肢躯干躯干呼吸肌呼吸肌神经反射减退，软瘫神经反射减退，软瘫肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀肠麻痹：厌食、呕吐和腹胀心脏受累：传导阻滞和节律异常心脏受累：传导阻滞和节律异常反常性酸性尿反常性酸性尿低钾血症低钾血症4 4实验室检查实验室检查o 血清钾血清钾o 代碱：代碱：K+K+移出细胞外移出细胞外，H+H+移入细胞内移入细胞内o 反常性酸性尿反常性酸性尿低钾血症低钾血症5 5反常性酸性尿反常性酸性尿o 一般碱中毒时，尿中一般碱中毒时，尿中H+H+排出减少，尿呈碱性排出减少，尿呈碱性o 低钾时远
22、曲肾小管低钾时远曲肾小管Na+Na+K+K+交换交换，Na+Na+H+H+交换交换，H+H+排出排出，表现酸性尿，表现酸性尿低钾血症低钾血症6 6心电图心电图低钾血症低钾血症7 7治疗治疗 治疗原发病治疗原发病 补钾补钾 2.切忌推注切忌推注(可微量泵输注可微量泵输注)常用药物：常用药物：10%KClCl可减轻碱中毒，减少肾排钾可减轻碱中毒，减少肾排钾低钾血症低钾血症8 8静脉补钾本卷须知静脉补钾本卷须知不宜过浓：不宜过浓：0.3%不宜过快：不宜过快：40ml/h不宜过大不宜过大：3-6g/d；不大于；不大于8g，分次补给，分次补给低钾血症低钾血症9 9在静脉内补給钾盐的过程中，心跳和脉在静脉
23、内补給钾盐的过程中，心跳和脉率减慢常是血钾升高的标志，必要时心率减慢常是血钾升高的标志，必要时心电图检查，以防发生高钾血症。电图检查，以防发生高钾血症。高钾血症高钾血症1血钾浓度血钾浓度高钾血症高钾血症2病因病因o 摄入过多：输库血，输入过多摄入过多：输库血，输入过多o 排泄少排泄少 ：肾衰、保钾利尿剂：肾衰、保钾利尿剂o 细胞内移出：酸中毒、细胞破坏细胞内移出：酸中毒、细胞破坏高钾血症高钾血症3临床表现临床表现缺乏特异性缺乏特异性可有神志冷淡，感觉异常，肢体软可有神志冷淡，感觉异常，肢体软弱弱微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，微循环障碍表现：皮肤苍白、紫绀，BP心动过缓、心律不齐心动过缓、心律
24、不齐心跳骤停是高钾死亡的主要原因心跳骤停是高钾死亡的主要原因高钾血症高钾血症4心电图改变心电图改变重要变化重要变化波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。间期延长。高钾血症高钾血症5检查检查o 血钾血钾o 代酸代酸高钾血症高钾血症6治疗治疗治疗原发病治疗原发病停顿一切钾摄入停顿一切钾摄入降低血钾降低血钾对抗心律失常：对抗心律失常：10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙iv高钾血症高钾血症7促使促使K K转入细胞内转入细胞内静注静注5 5碳酸氢钠碳酸氢钠 ；2525GS,GS,每每4g4g糖加糖加1 1u u胰岛素胰岛素IVIV；肾功能不全需控制水摄入量者肾功能不全需控制水摄入量者:10
25、:10葡萄糖酸葡萄糖酸钙溶液乳酸钠钙溶液乳酸钠50ml+2550ml+25GS400 GS400 ml+ml+胰岛素胰岛素2020u u，2424小时持续滴注小时持续滴注高钾血症高钾血症8促使钾排出促使钾排出阳离子交换树脂：阳离子交换树脂：15g，口服，口服，4次次/d从消化道带走钾从消化道带走钾可致便秘可致便秘10%GS200ml保保存灌肠存灌肠腹膜透析或血液透析腹膜透析或血液透析钙异常钙异常1 1机体钙机体钙99%99%储存于骨骼，细胞外液占储存于骨骼，细胞外液占0.1%0.1%正常血钙浓度为正常血钙浓度为低钙血症低钙血症 血钙血钙原因：坏死性胰腺炎或筋膜炎、肠瘘、胰瘘原因：坏死性胰腺炎或
26、筋膜炎、肠瘘、胰瘘、肾衰、甲状旁腺功能低下等、肾衰、甲状旁腺功能低下等钙异常钙异常2 2临床表现临床表现神经肌肉兴奋性增高的表现神经肌肉兴奋性增高的表现ChvostekChvostek征阳性征阳性诊断：病史，体征，化验诊断：病史，体征，化验治疗：治疗原发病治疗：治疗原发病 补钙：口服，静脉等途径补钙：口服，静脉等途径钙异常钙异常3 3高钙血症高钙血症 病因：甲旁亢及骨转移性癌等病因：甲旁亢及骨转移性癌等表现：无特异性表现：无特异性:疲倦、乏力、食欲减疲倦、乏力、食欲减退、恶心。退、恶心。头痛、背和四肢痛等，病理性骨头痛、背和四肢痛等，病理性骨折。折。治疗：甲旁亢手术治疗可痊愈，治疗：甲旁亢手术
27、治疗可痊愈，对症：补液、低钙饮食，乙二胺对症：补液、低钙饮食，乙二胺四乙酸四乙酸 EDTA、硫酸钠、硫酸钠镁的异常镁的异常1 1约半数的镁存在于骨骼内，其余几乎都在细约半数的镁存在于骨骼内，其余几乎都在细胞内胞内细胞内第二位重要的阳离子细胞内第二位重要的阳离子对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、对神经活动的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩及心脏冲动性均有重要作用肌收缩及心脏冲动性均有重要作用镁的异常镁的异常2 2镁缺乏镁缺乏原因：进少排多，如呕吐，肠瘘原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等等病症：与钙缺乏相似，肌震颤、病症：与钙缺乏相似，肌震颤、手足抽搐及手足抽搐及Chvostek阳性，镁负荷试
28、验阳性，镁负荷试验病症解除后，每天补硫酸镁病症解除后，每天补硫酸镁5-10ml,持续持续1-3wk镁的异常镁的异常3 3镁过多镁过多原因：肾功能不全、硫酸镁治疗子痫过程原因：肾功能不全、硫酸镁治疗子痫过程表现：疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，严重表现：疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，严重出现呼吸抑制、昏迷，甚至心搏骤停，心电图改变出现呼吸抑制、昏迷，甚至心搏骤停，心电图改变与高钾血症相似。与高钾血症相似。治疗：静脉输注治疗：静脉输注10%10%葡萄糖酸钙、纠酸，甚至透析葡萄糖酸钙、纠酸，甚至透析治疗。治疗。磷的异常磷的异常(1)(1)体内磷约体内磷约85%85%存在于骨骼，细胞外液约含存在
29、于骨骼，细胞外液约含2g2g。正常血清无机磷浓度正常血清无机磷浓度0.96-1.62 mmol/L 0.96-1.62 mmol/L。磷是核酸及磷脂的根本成分、高能磷酸键的磷是核酸及磷脂的根本成分、高能磷酸键的成分之一；参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的成分之一；参与蛋白质的磷酸化、细胞膜的组成；参与酸碱平衡。组成；参与酸碱平衡。磷的异常磷的异常(2)(2)低磷血症低磷血症0.96 mmol/L 原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输葡原因：甲旁亢、严重烧伤或感染、大量输葡萄糖萄糖糖和胰岛素、磷摄入缺乏、补充不当。糖和胰岛素、磷摄入缺乏、补充不当。表现：无特异性，发生率不低。头晕，厌食，表现：无特异性
30、，发生率不低。头晕，厌食，肌肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至因无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至因呼吸呼吸肌无力而死亡。肌无力而死亡。治疗：注意补磷，甲旁亢手术治疗：注意补磷，甲旁亢手术磷的异常磷的异常(3)(3)高磷血症高磷血症 1.62 mmol/L 1.62 mmol/L 原因：急性肾衰，甲状旁腺功能低下原因：急性肾衰，甲状旁腺功能低下表现：临床上少见，主要为低钙的表现。表现：临床上少见，主要为低钙的表现。治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析治疗：治原发病，补钙，肾衰者透析酸碱平衡失调酸碱平衡失调1酸碱平衡失调酸碱平衡失调2酸碱平衡失调酸碱平衡失调3pH pH、HCO3-HCO3-及
31、及PaCO2 PaCO2 是酸碱平衡的三是酸碱平衡的三大大根本要素。根本要素。酸碱平衡失调酸碱平衡失调4血气分析技术指标血气分析技术指标一血液的一血液的pHpH值值表示血液中表示血液中H+H+浓度的指标浓度的指标正常值正常值7.35-7.457.35-7.45略碱性略碱性由代谢性成分和呼吸性成分的比值由代谢性成分和呼吸性成分的比值所决定所决定大于大于7.457.45碱中毒碱中毒小于小于7.357.35酸中毒酸中毒血液血液pHpH值的测定不能区别酸碱中毒是代谢性值的测定不能区别酸碱中毒是代谢性还是呼吸性还是呼吸性pHpH值在正常范围内，也并不表示不存在值在正常范围内，也并不表示不存在H H+代代
32、谢的异常，有代偿的可能谢的异常，有代偿的可能代偿性酸中毒血液代偿性酸中毒血液pHpH值接近正常值下限值接近正常值下限代偿性碱中毒血液代偿性碱中毒血液pHpH值接近正常值上限值接近正常值上限二二PCO2PCO2指血液中游离指血液中游离CO2CO2所产生的张力所产生的张力正常值正常值4.53-6kPa4.53-6kPa34-45mmHg),34-45mmHg),平均为平均为5.33kPa5.33kPa40mmHg40mmHg反响呼吸性成分的指标反响呼吸性成分的指标H2CO3H2CO3测得的测得的PCO2PCO2值值x0.03 x0.03 临床意义同临床意义同PCO2PCO2三真实三真实HCO3-(
33、A.B.)HCO3-(A.B.)和标准和标准HCO3-(S.B.)HCO3-(S.B.)HCO3-HCO3-的实际含量，平均为的实际含量，平均为24mmol/L24mmol/L，反响，反响代谢性成分的含量，也受呼吸性成分影响代谢性成分的含量，也受呼吸性成分影响含量，反响代谢性成分的指标，不受呼吸性含量，反响代谢性成分的指标，不受呼吸性影响。影响。四缓冲碱四缓冲碱B.BB.B全血全血B.B.B.B.指血液中所含缓冲碱的总和，包括指血液中所含缓冲碱的总和，包括血浆和红细胞中的血浆和红细胞中的HCO3-HCO3-、HbHb、PrPr和和HPO42-HPO42-，受血红蛋白量的影响，属于血液代谢成分的
34、受血红蛋白量的影响，属于血液代谢成分的指标指标血浆血浆B.B.B.B.只包括血浆中只包括血浆中HCO3-HCO3-、PrPr和和HPO42-HPO42-，不受血红蛋白量的影响，会受到呼吸性成分不受血红蛋白量的影响，会受到呼吸性成分的影响的影响五碱剩余五碱剩余B.EB.E时所需的酸和碱量，代谢性成分的指标。时所需的酸和碱量，代谢性成分的指标。正常值正常值-3-3+3mmol/L+3mmol/L假设用酸滴定使血液假设用酸滴定使血液pHpH到达到达7.47.4，那么有碱，那么有碱剩剩余，用正值表示余，用正值表示假设用碱滴定，那么有酸剩余，用负值表示假设用碱滴定，那么有酸剩余，用负值表示酸碱平衡失调酸
35、碱平衡失调5酸碱平衡调节酸碱平衡调节o 体内不断产酸或产碱，体内不断产酸或产碱，H H浓度经常变化浓度经常变化o 调节途径调节途径n 血液缓冲体系血液缓冲体系n 肺肺n 肾肾n 细胞膜离子转移细胞膜离子转移酸碱平衡失调酸碱平衡失调6 血液缓冲体系血液缓冲体系n 碳酸氢盐系统碳酸氢盐系统:最重要，只要最重要，只要HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3维持在维持在20/1,PH20/1,PH值就可维持正常值就可维持正常n 磷酸氢盐系统磷酸氢盐系统n 血红蛋白系统等血红蛋白系统等酸碱平衡失调酸碱平衡失调7酸碱平衡失调酸碱平衡失调8缓冲过程缓冲过程为最快、最直接的调节为最快、最直接的调节目标
36、：目标：HCO3-/H2CO3=20/1，H正常正常H2CO3 HCO3-+H+H2CO3:反响右移反响右移 H2CO3:反响左移反响左移HCO3-:反响左移反响左移 HCO3-:反响右移反响右移酸碱平衡失调酸碱平衡失调9肺肺起效快，排出起效快，排出CO2，调节，调节H2CO3挥发酸浓挥发酸浓度度 CO2+H20 H2CO3酸碱平衡失调酸碱平衡失调10酸碱平衡失调酸碱平衡失调11肾肾起效慢、但潜力大起效慢、但潜力大主要调节主要调节HCOHCO3 3-的浓度的浓度n H H+和和NaNa+交换交换n HCOHCO3 3-重吸收重吸收n 分泌分泌NHNH4 4n 尿的酸化尿的酸化酸碱平衡失调酸碱平
37、衡失调12细胞膜离子转移细胞膜离子转移酸碱平衡失调酸碱平衡失调13细胞膜离细胞膜离子转移子转移酸碱平衡失调酸碱平衡失调14酸碱平衡失调酸碱平衡失调15酸碱失调酸碱失调o 定义：酸性或碱物质增多或减少定义：酸性或碱物质增多或减少PHPH维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多维持正常：代偿性酸碱失调或酸碱过多PHPH超出正常：失偿性酸碱失调超出正常：失偿性酸碱失调o 类型类型原发于原发于HCOHCO3 3-：代酸：代酸 原发于原发于HCOHCO3 3-：代碱：代碱原发于原发于H H2 2COCO3 3：呼酸：呼酸 原发于原发于H H2 2COCO3 3：呼碱：呼碱以上两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并
38、代碱以上两种存在称混合性酸碱失调如呼酸合并代碱o 原发于原发于HCOHCO3 3-减少引起减少引起o HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3的比值的比值20/120/1o 是外科最常见的酸碱失调是外科最常见的酸碱失调代谢性酸中毒代谢性酸中毒1代谢性酸中毒代谢性酸中毒2病因病因碱性物质丧失过多：碱性物质丧失过多：消化液丧失：腹泻，肠瘘消化液丧失：腹泻，肠瘘药物药物 如如:碳酸酐酶抑制剂，肾小管排碳酸酐酶抑制剂，肾小管排H+及重吸收及重吸收HCO3-肾功能不全肾功能不全：排：排H 吸吸HCO3-酸性物质过多酸性物质过多有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中有机酸形成过多：休克；糖尿病酸中毒毒使
39、用酸性药物过多使用酸性药物过多:如如NH4Cl，盐酸，盐酸代谢性酸中毒代谢性酸中毒3o阴离子间隙阴离子间隙=Na=Na+-(HCO-(HCO3 3-+Cl+Cl-)=8)=812mmol/LoHCOHCO3 3 -或或HClHCl阴离子间隙正常阴离子间隙正常o硫酸、磷酸或其它有机酸硫酸、磷酸或其它有机酸阴离子阴离子间隙增加。间隙增加。代谢性酸中毒代谢性酸中毒4病理生理病理生理1 1个等式：个等式：H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+1 1个目标：个目标：HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=20/1=20/1，H H正常正常4 4个途径：个途径：血液缓冲体系
40、血液缓冲体系 肺肺肾肾 细胞膜离子转移细胞膜离子转移代谢性酸中毒代谢性酸中毒5代酸代酸 HCO3-HCO3-的调节的调节H2CO3 HCO3-+H+H2CO3 HCO3-+H+向右向右呼吸呼吸CO2CO2排出排出 H2CO3 H2CO3 肾：肾：HCO3-HCO3-回吸收回吸收、排、排H+H+细胞膜：细胞膜：H+H+移入细胞，移入细胞，K+K+移出细胞移出细胞高高钾钾 HCO3-/H2CO3 HCO3-/H2CO3=20/1=20/1：代偿性代酸：代偿性代酸 20/1 20/120/1代谢性碱中毒代谢性碱中毒2 2病因病因o 胃液丧失过多：最常见胃液丧失过多：最常见o 碱性物质摄入过多：如长期
41、服碱性药物碱性物质摄入过多：如长期服碱性药物o 缺钾缺钾 o 利尿剂利尿剂代谢性碱中毒代谢性碱中毒3 3o病理病理n 与代酸方向相反与代酸方向相反o H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3-+H+H+o 呼吸呼吸o 肾肾o 细胞膜细胞膜代谢性碱中毒代谢性碱中毒4 4o临床表现临床表现o一般无明显病症一般无明显病症o可有呼吸浅慢可有呼吸浅慢o神志精神异常神志精神异常:嗜睡、谵妄、精嗜睡、谵妄、精神错乱神错乱代谢性碱中毒代谢性碱中毒5 5o血气分析血气分析o PHPHo HCOHCO3 3-o PCO2PCO2正常正常代谢性碱中毒代谢性碱中毒6 6诊断诊断病史、临床表现、辅助检查病史、临
42、床表现、辅助检查失代偿：失代偿：pH值和值和HCO3-明显增明显增高，高，PCO2正常正常局部代偿：局部代偿：pH值、值、HCO3-和和PCO2均有一定程均有一定程度的增高度的增高代谢性碱中毒代谢性碱中毒7 7o治疗治疗o治疗原发病治疗原发病o用于严重病人用于严重病人HCO3-45-50mmol/L、PH7.65o不宜过于迅速不宜过于迅速o补充补充KCl代谢性碱中毒代谢性碱中毒8 8所需补给的酸量所需补给的酸量(mmol)=HCO3-(mmol)=HCO3-的测得值的测得值(mmol/L(mmol/L-希望到达的希望到达的HCO3-(mmol/L)HCO3-(mmol/L)所需补给的酸量所需补
43、给的酸量(mmol)=Cl-(mmol)=Cl-正常值正常值(mmol/L(mmol/L-Cl-Cl-的测得值的测得值(mmol/L)(mmol/L)体体呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒1 1o 概念概念 指肺泡通气功能减弱，不能充分排指肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的二氧化碳，使二氧化碳分压除体内生成的二氧化碳，使二氧化碳分压升高，引起高碳酸血症。升高，引起高碳酸血症。o 病因：全麻过深，镇静药过量，心跳骤病因：全麻过深，镇静药过量，心跳骤o 停，气道痉挛，肺水肿，气胸等。通气停，气道痉挛，肺水肿，气胸等。通气缺乏缺乏o 急性高碳酸血症急性高碳酸血症o 换气功能障碍、肺泡通气换气功能障碍、肺
44、泡通气-灌注比例失调灌注比例失调o 高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒2 2体内调节：体内调节：肾：碳酸酐酶肾：碳酸酐酶、谷氨酰酶、谷氨酰酶 H H+、NHNH3 3 H H+NH+NH3 3 NHNH4 4+，H H+排出排出 NaHCONaHCO3 3吸收吸收缓冲系统缓冲系统H H2 2COCO3 3+Na+Na2 2HPOHPO4 4 NaHCO NaHCO3 3+NaH+NaH2 2POPO4 4K+K+由细胞内移出，由细胞内移出，H+H+移入细胞内，可改善酸中毒移入细胞内，可改善酸中毒肺不能起到代偿作用肺不能起到代偿作用呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒3 3临床表现临床表现胸闷、呼
45、吸困难、紫绀胸闷、呼吸困难、紫绀严重时血压下降、谵妄、昏迷严重时血压下降、谵妄、昏迷脑缺氧时致脑水肿、脑疝、呼吸停脑缺氧时致脑水肿、脑疝、呼吸停顿顿pH、PaCO2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒4 4诊断诊断病史、临床表现、辅助检查病史、临床表现、辅助检查失代偿：失代偿：pH值明显下降，值明显下降，PaCO2增高，增高，HCO3-正常正常局部代偿慢性：局部代偿慢性：pH值下降不值下降不明显、明显、PCO2增高，增高，HCO3-有一定程度的增有一定程度的增加加呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒4 4治疗治疗病因治疗病因治疗改善通气：呼吸机、气管插管或切开等改善通气：呼吸机、气管插管或切开等慢性呼吸性酸中毒：控
46、制感染、扩张小支气慢性呼吸性酸中毒：控制感染、扩张小支气管、排痰管、排痰呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒1 1o 概念概念 由于肺通气过度，体内生成的二由于肺通气过度，体内生成的二氧化碳排除过多，使二氧化碳分压降低氧化碳排除过多，使二氧化碳分压降低导致低碳酸血症，血导致低碳酸血症，血pHpH。o 病因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、病因：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭中枢神经系统疾病、低氧血症、肝衰竭以及呼吸机辅助通气过度等。以及呼吸机辅助通气过度等。o 机体调节：呼吸变慢机体调节：呼吸变慢 肾排碱增多肾排碱增多呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒2 2临床表现临床表现呼吸急促呼
47、吸急促眩晕，手足麻木、针刺感、抽搐等，心率眩晕，手足麻木、针刺感、抽搐等，心率PHPH、PaCO2PaCO2和和HCOHCO3 3-呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒3 3治疗治疗去除病因，去除病因，减轻过度通气，增加呼吸道死腔减轻过度通气，增加呼吸道死腔调整呼吸机调整呼吸机静注钙剂以缓解抽搐静注钙剂以缓解抽搐 pH PaCO2 HCO3-代谢性酸中毒代谢性酸中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 未代偿未代偿 正常正常 代偿代偿 正常或正常或 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 未代偿未代偿 正常正
48、常 代偿代偿 正常或正常或 酸碱平衡失调的主要指标变化酸碱平衡失调的主要指标变化混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱同时存在两种或两种以上的酸碱平衡紊乱，病理同时存在两种或两种以上的酸碱平衡紊乱，病理生理变化比较复杂，临床表现不典型，诊断比较生理变化比较复杂，临床表现不典型，诊断比较困难。通过病史询问、对血气分析结果的分析，困难。通过病史询问、对血气分析结果的分析，一般可以初步确定是否存在这种酸碱紊乱。一般可以初步确定是否存在这种酸碱紊乱。1 1、混合型酸中毒、混合型酸中毒 2 2、混合型碱中毒、混合型碱中毒 3 3、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒4 4、代谢性酸中
49、毒合并呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒5 5、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒混合型酸中毒混合型酸中毒呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒合并发生呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒合并发生特点：特点：B.E.B.E.负值增大负值增大 PaCO2升高升高 pH下降下降混合型碱中毒混合型碱中毒呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒合并发生呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒合并发生特点：特点：B.E.B.E.正值增大正值增大 PaCO2降低降低 HCO3-升高升高 pH升高升高代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒严重肺部疾病、碱化利尿剂、反复呕吐严重肺部疾病、碱化利尿剂、反复呕吐特
50、点特点 HCOHCO3 3-增多增多 PaCOPaCO2 2升高升高 pH正常正常代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒特点特点HCOHCO3 3-降低降低 PaCOPaCO2 2降低降低 pH正常正常代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒B.E.B.E.、PaCOPaCO2 2和和pH相互抵消，变化不大相互抵消，变化不大需要依靠病史和其他辅助检查需要依靠病史和其他辅助检查o 患者男性，患者男性，3636岁体重岁体重60Kg60Kg因阵发性腹痛因阵发性腹痛、呕吐并停顿排气排便两天，今晨拟肠梗阻、呕吐并停顿排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛开场即
