1、癌症疼痛诊疗规范解读癌症疼痛诊疗规范解读内五科内五科 王芳王芳内容提要 创建“癌痛规范化治疗示范病房”背景和进展 癌症疼痛诊疗规范癌痛为什么受重视？癌痛的定义：癌痛的定义：癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛 癌痛发生率为癌痛发生率为60%60%左右左右40%40%轻度疼痛，轻度疼痛，30%30%中度疼痛，中度疼痛，30%30%重度疼痛重度疼痛 癌痛是最令人畏惧的症状癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时，癌症在诊断时，50%50%的有疼痛症状的有疼痛症状在治疗过程中，在治疗过程中，30%30%的有疼痛症状的有疼痛症状在癌症终末期，在癌症终末期，90%90%的经
2、历过疼痛的经历过疼痛癌痛病因 癌痛病因可分三类癌痛病因可分三类:1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生化疗药物治疗后产生 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛并发症等非肿瘤因素所致的疼痛我国癌症疼痛治疗工作的开展1990年，我国首次与WHO共同组织推行癌症三阶梯止痛治疗
3、原则1991年，卫生部颁布关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知 2002年，国家药监局颁布强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南及癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定 2007年，卫生部颁布处方管理办法，规定为门诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量我国癌痛治疗的现状多数地区多数地区癌痛治疗癌痛治疗处于普及处于普及阶段阶段普遍存在止痛普遍存在止痛治疗不充分现治疗不充分现象象 开始重视开始重视个体化治个体化治疗，但缺疗，但缺乏循证医乏循证医学证据学证据医师对止医师对止痛药物认痛药物认知不足，知不足，缺乏足够缺乏足够使用经验使用经验12 234影响疼痛
4、治疗的障碍因素 1.缺乏癌痛治疗知识缺乏癌痛治疗知识 2.阿片阿片“成瘾成瘾”恐惧恐惧 3.缺少社会及心理支持缺少社会及心理支持患者及家属患者及家属1.忽视疼痛治疗忽视疼痛治疗 2.癌痛规范化治疗知识不足癌痛规范化治疗知识不足 3.阿片阿片“成瘾成瘾”恐惧恐惧 医护人员医护人员 1.阿片类镇痛药合理用药知识不足阿片类镇痛药合理用药知识不足 2.阿片阿片“成瘾成瘾”恐惧恐惧 3.阿片类镇痛药管制过严，供应不足阿片类镇痛药管制过严，供应不足药品供应及药品供应及管理管理l 如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？l 如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何消除影响疼痛
5、治疗的障碍？l 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？l 如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台我们需要搭建一个平台 所以创建癌痛规范化治疗示范病房所以创建癌痛规范化治疗示范病房卫生部办公厅文件（2011/3/30）项目进展2012年7月，专家组对29个省、直辖市的88家候选单位展开现场审核 现场审核内容：1、听取医院和科室创建工作汇报2、查阅有关材料3、填写调查问卷4、调阅部分终末病历、运行病历和处方5、深入科室实地检查卫生部第一批检查中综合成绩突出单位省部级综合医院：华中科技大学同济医学
6、院附属同济医院卫生部中日友好医院青岛大学医学院附属医院福建省立医院吉林大学附属第一医院徐州医学院附属医院 检查中发现亮点与特色 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院将癌痛管理纳入质控体系，作为科室年度将癌痛管理纳入质控体系，作为科室年度考核内容，并予以量化考核内容，并予以量化 中山大学肿瘤医院中山大学肿瘤医院将考核纳入医院常态考核体系，作为加分将考核纳入医院常态考核体系，作为加分项目，较好地调动了科室积极性项目，较好地调动了科室积极性 青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院多次开展自查工作，定期以医院文件的形多次开展自查工作，定期以医院文件的形式发布简报，进行整改，效果显
7、著式发布简报，进行整改，效果显著 卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院癌痛治疗用药规范，对每位患者都能进行个体化癌痛治疗用药规范，对每位患者都能进行个体化治疗治疗 福建省立医院福建省立医院对于采用阿片类止痛药物进行治疗的患者，严格对于采用阿片类止痛药物进行治疗的患者，严格按规定进行滴定，动态评估，记录完整、疗效分按规定进行滴定，动态评估，记录完整、疗效分析全面析全面 浙江肿瘤医院浙江肿瘤医院重视个体化用药，注重不良反应的处理，利用中重视个体化用药，注重不良反应的处理，利用中药制剂预防和缓解药物的副作用药制剂预防和缓解药物的副作用检查中遇到的问题中度及以上的疼痛仍在使用第一阶梯的药物或中度及以上
8、的疼痛仍在使用第一阶梯的药物或者是含对乙酰氨基酚的药物者是含对乙酰氨基酚的药物不关注疼痛，疼痛评估严重不足，不能不关注疼痛，疼痛评估严重不足，不能3 3天内天内有效控制病人的疼痛有效控制病人的疼痛不能做到按时给药，没有按三阶梯镇痛原则首不能做到按时给药，没有按三阶梯镇痛原则首选口服给药处理疼痛，多次使用注射剂选口服给药处理疼痛，多次使用注射剂检查中遇到的问题剂量调整不规范，该加量没有增加而是注射给药或者和外用贴剂合用护理和患者沟通不够，不能督导病人按时服药药剂管理没有严格执行处方管理办法，门诊控缓释制剂达不到15天用量，阿片类止痛药品规不齐全。内容提要 创建创建“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范
9、化治疗示范病房”背景和背景和进展进展 癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范启动启动“癌痛癌痛规范化治疗规范化治疗示范病房的示范病房的创建创建”活动活动癌痛治疗的基本要点癌痛治疗的基本要点治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度注重痛因或潜在痛因治疗注重痛因或潜在痛因治疗止痛药以止痛药以“三阶梯三阶梯”为核心，强调个体为核心，强调个体化化及时预防和治疗副反应及时预防和治疗副反应癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应遵循“常规、量化、全面、动态”原则癌痛评估-常规 医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛
10、评估列入护理常规监测和记录的内容 常规评估应鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌痛评估量化 使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度。重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度 量化评估通常使用三种方法：1、数字分级法(NRS)2、面部表情评估量表法 3、主诉疼痛程度分级法(VRS)癌痛量化评估：数字分级法癌痛量化评估：数字分级法(NRS)(NRS)使用使用疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表将疼痛程度用将疼痛程度用0-100-10个数字，个数字，0 0表示无疼痛，表示无疼痛，1010
11、表示最剧烈疼痛。由患者自己选择一个最能代表示最剧烈疼痛。由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3）中度疼痛（中度疼痛（4-64-6）重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）癌痛量化评估：面部表情评分法 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 面部表情疼痛评分量
12、表面部表情疼痛评分量表癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法(VRS)根据患者疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻、中、重度三类：（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神紊乱或被动体位癌痛评估全面评估 全面评估包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史 全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)，评估疼痛对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。癌痛评
13、估动态评估持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础癌痛的治疗（一）治疗原则：应采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量（二）治疗方法：癌痛的治疗方法包括：病因治疗(如抗癌治疗)、药物止痛治疗和非药物治疗药物止痛治疗原则WHO
14、癌痛三阶梯止痛治疗五项基本原则：（1）口服给药：口服为最常见的给药途径 （2）按阶梯用药：根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物 （3）按时用药：按规定时间间隔规律性给予止痛药。有助于维持稳定、有效的血药浓度 (4)个体化给药：按患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案 (5)注意具体细节:密切观察疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，及时采取措施减少药物的不良反应镇痛药物选择与使用方法非甾体类抗炎药物：缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛常见的不良反应：消化性溃疡、消化
15、道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤NSAIDs的胃肠道安全性问题的胃肠道安全性问题镇痛药物使用方法阿片类药物短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药阿片类止痛药初始剂量滴定阿片类药的疗效及安全性存在个体差异，需逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h口服；疼痛缓解不理想，1h后根据VAS评分给予滴定剂量。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日
16、总解救量，逐日调整剂量到疼痛评分稳定在0-3分 阿片药物初始剂量滴定加量方法 在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按适当剂量滴定增加药物剂量 剂量滴定增加幅度参考标准 如出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度71050%100%4 625%502325阿片类药物之间的剂量换算药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg10mg30mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3=1:3可待因可待因130mg130mg200m200mg g非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2=
17、1:1.2吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口口服服)=1:6.5)=1:6.5羟考酮羟考酮10mg10mg吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(口口服服)=1.5-2:1)=1.5-2:1芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25g25gh(h(透透皮吸收皮吸收)芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ggh h，q72hq72h剂量剂量=1=12 2 口服口服吗啡吗啡mgmgd d剂量剂量奥施康定滴定的方法奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，缓释部分可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量奥施康定滴定的方法在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，奥施康定首次
18、剂量10mg，1h后行VAS评分，并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足计算24小时奥施康定和速释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物循 证奥施康定为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-15mg的剂量范围内直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于临床医生 谢谢 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
