1、胸科手术期间低氧血症胸科手术期间低氧血症温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院杨能力杨能力低氧血症的定义低氧血症的定义 吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiOFiO2 2）为）为0.50.5以上时，患者以上时，患者氧饱和度（氧饱和度（SpOSpO2 2）小于）小于90%90%或动脉血氧分压小或动脉血氧分压小于于60mmHg60mmHg。2Karzai W,Schwarzkopf K.Hypoxemia during one-lungventilation:prediction,prevention,and treatment.Anesthesiology 2009;110:1402-11.O
2、LVOLV期间期间SaOSaO2 2降低的危险因素降低的危险因素 术前肺扫描示手术侧肺高通气或高血流灌术前肺扫描示手术侧肺高通气或高血流灌注；注；侧卧位双肺通气时侧卧位双肺通气时PaOPaO2 2较低；较低；术前肺功能检查正常；术前肺功能检查正常；病态肥胖患者；病态肥胖患者；肺叶切除术史或对侧肺萎陷史；肺叶切除术史或对侧肺萎陷史；仰卧位下仰卧位下OLVOLV；右侧开胸。右侧开胸。3手术侧肺高通气或高灌注手术侧肺高通气或高灌注 通气侧通气功能逊色通气侧通气功能逊色 手术侧肺内分流量大手术侧肺内分流量大4侧卧位双肺通气时侧卧位双肺通气时PaOPaO2 2较低较低 机体氧供：氧气到肺泡机体氧供：氧气
3、到肺泡-氧气到血液氧气到血液-氧气氧气到组织到组织 前两个环节其中一个出问题，或两个均出前两个环节其中一个出问题，或两个均出问题问题5术前肺功能检查正常术前肺功能检查正常 双双侧通气时手术侧贡献大侧通气时手术侧贡献大 肺血管缺氧性收缩（肺血管缺氧性收缩（HPVHPV）被抑制（主要被）被抑制（主要被吸入麻醉药抑制，吸入麻醉药浓度低于吸入麻醉药抑制，吸入麻醉药浓度低于1MAC1MAC抑制较轻，与抑制较轻，与TIVATIVA几无差异）导致手几无差异）导致手术侧肺内分流量增大术侧肺内分流量增大6病态肥胖患者病态肥胖患者 BMIBMI30kg/m30kg/m2 2为肥胖，体重超过标准体重的为肥胖，体重超
4、过标准体重的100%100%为病态肥胖为病态肥胖 标准体重算法：标准体重算法：（身高（身高cm-100cm-100）0.90.9；男性身高男性身高cm-105cm-105和女性身高和女性身高cm-100cm-100 闭合气量增大，肺泡的无效腔增大闭合气量增大，肺泡的无效腔增大 膈肌上抬（仰卧位），肺不张的肺泡数量膈肌上抬（仰卧位），肺不张的肺泡数量增加，无通气状态下增加，无通气状态下SpOSpO2 2下降快下降快7仰卧位下仰卧位下OLVOLV 仰卧位手术侧肺血流比侧卧位肺血流多，仰卧位手术侧肺血流比侧卧位肺血流多，肺内分流量相对增大肺内分流量相对增大 无论无论COPDCOPD或正常肺功能者，仰
5、卧位下或正常肺功能者，仰卧位下OLVOLV动动脉血氧分压均比侧卧位时低脉血氧分压均比侧卧位时低 有约有约6%6%肺不张肺不张 主要集中在两下肺主要集中在两下肺8对侧肺叶切除术史或肺萎陷史对侧肺叶切除术史或肺萎陷史 通气侧有效通气量下降通气侧有效通气量下降 通气侧肺血流下降，手术侧肺血流相对增通气侧肺血流下降，手术侧肺血流相对增大，肺内分流量增大大，肺内分流量增大9右侧开胸右侧开胸 右侧肺容量比左侧大右侧肺容量比左侧大10%10%，通气时占优势，通气时占优势，左侧卧位靠左肺通气，优势丧失，劣势显左侧卧位靠左肺通气，优势丧失，劣势显现现 右肺肺血流较左肺多，开右侧胸时非通气右肺肺血流较左肺多，开右
6、侧胸时非通气侧肺的肺内分流量相对较大侧肺的肺内分流量相对较大 研究显示右侧开胸低氧血症的发生率高于研究显示右侧开胸低氧血症的发生率高于左侧开胸，左侧开胸，PaOPaO2 2比左侧开胸低约比左侧开胸低约70mmHg70mmHg10OLVOLV期间低氧血症的处理期间低氧血症的处理 纤支镜确认双腔管处于纤支镜确认双腔管处于最佳位置最佳位置 清除通气侧的分泌物或血液清除通气侧的分泌物或血液 增加通气肺的增加通气肺的PEEPPEEP达达1010厘米厘米 将吸入氧浓度增加到将吸入氧浓度增加到100%100%非通气侧肺给以非通气侧肺给以5cmH5cmH2 2O O的的CPAPCPAP，最高不超过，最高不超过
7、10cmH10cmH2 2O O 或给以或给以HFJVHFJV 手术侧间歇性肺复张手术侧间歇性肺复张 Purohit A,et al.Lung isolation,one-lung ventilation and hypoxaemia during lung isolation.Indian J Anaesth.2015,59(9):606-17.11OLVOLV期间低氧血症的处理期间低氧血症的处理 严重肺气肿及病态肥胖患者应用压力控制严重肺气肿及病态肥胖患者应用压力控制通气模式通气模式 优化血红蛋白水平和心输出量优化血红蛋白水平和心输出量 肺切除手术，早期夹闭不通气侧肺动脉可肺切除手术，早期
8、夹闭不通气侧肺动脉可消除分流，缓解缺氧消除分流，缓解缺氧 间歇性双肺通气间歇性双肺通气 Purohit A,et al.Lung isolation,one-lung ventilation and hypoxaemia during lung isolation.Indian J Anaesth.2015,59(9):606-17.12OLVOLV期间低氧血症的处理期间低氧血症的处理 OLVOLV期间患者有低氧血症的风险，期间患者有低氧血症的风险，OLVOLV之前之前即开始实施保护性通气策略即开始实施保护性通气策略 空氧混合（预防吸收性肺不张）空氧混合（预防吸收性肺不张）通气侧通气侧PEEP
9、PEEP 非通气侧非通气侧CPAPCPAP 胸腔镜手术若选用胸腔镜手术若选用DLTDLT，可考虑应用纤支镜，可考虑应用纤支镜向非通气侧肺进行选择性向非通气侧肺进行选择性O O2 2吹入（吹入（3L/min3L/min）需随时调整，避免肺过度膨胀需随时调整，避免肺过度膨胀13OLVOLV期间低氧血症的处理期间低氧血症的处理 若选用支气管封堵器，可选择性肺叶封堵若选用支气管封堵器，可选择性肺叶封堵 非通气侧肺短时间间歇性吹入非通气侧肺短时间间歇性吹入3L/min3L/min氧气氧气 药物（静注去氧肾上腺素、吸入依前列醇药物（静注去氧肾上腺素、吸入依前列醇、静注呼吸兴奋剂阿米三嗪等）、静注呼吸兴奋剂阿米三嗪等）141516谢谢大家！17
