1、G+细菌的诊治简介细菌的诊治简介常见的G+球菌 葡萄球菌 凝固酶阳性葡萄球菌：金黄色葡萄球菌 中间葡萄球菌 猪葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染 腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染 施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染 头状葡萄球菌：主要是IE2010年年CHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MR菌株检出率菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总
2、株数（%）华山医院华山医院265/40964.8 上海儿科医院上海儿科医院/42/36511.5 瑞金医院瑞金医院274/44361.9 上海儿童医院上海儿童医院/115/47024.5 协和医院协和医院243/56043.4 重庆医大一附院重庆医大一附院/76/12560.8 同济医院同济医院361/57862.5 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/85/14259.9 浙医一附院浙医一附院103/20949.3 新疆医大一附院新疆医大一附院/207/34959.3 广州一附院广州一附院66/10165.3 安徽医大一附院安徽医大一附院169/27761.0 北京医院北京医院191/24677.
3、6 昆明医大一附院昆明医大一附院103/17857.9 总计总计2300/445251.7常见的G+球菌链球菌溶血性链球菌、非溶血性链球菌、非溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌非非溶血性链球菌溶血性链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌变异链球菌群变异链球菌群无乳链球菌无乳链球菌马肠链球菌马肠链球菌唾液链球菌群唾液链球菌群停乳链球菌停乳链球菌婴儿链球菌婴儿链球菌血链球菌群血链球菌群马链球菌马链球菌猪链球菌猪链球菌缓症链球菌群缓症链球菌群咽峡链球菌咽峡链球菌巴黎链球菌巴黎链球菌咽峡炎链球菌群咽峡
4、炎链球菌群星群链球菌星群链球菌海豚链球菌海豚链球菌常见的G+球菌肠球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 鸡肠球菌 鸟肠球菌 铅黄肠球菌 蒙特肠球菌 盲肠肠球菌 耐久肠球菌 临床分离的粪肠球菌约80%85%，屎肠球菌约15%20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。常见的G+球菌其他球菌 微球菌 藤黄微球菌 玫瑰微球菌 变异微球菌 罗氏菌属 孪生球菌 乳球菌 差异球菌 引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎院内G+菌耐药现状葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)万
5、古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌 耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSSCoN)肠球菌 屎肠球菌 粪肠球菌 肺炎球菌 对青霉素耐药的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPPVRE、近年来临床耐药菌株检出率增长迅速医院获得性MRS（HA-MRSA）主要感染住院患者，都是通过身体接触传播的。（年龄大、病情严重、皮肤有伤口或有导管者）是手术切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原，且死亡率高。传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离率高达80%以上。
6、多重耐药：对全部内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。社区获得性MRS（CA-MRSA）一般认为CA-MRSA 应是自社区发生的感染患者,或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,并且该患者以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期亦无医疗保健机构接触史。有的学者建议CA-MRSA 应改为社区发病(community onset)MRSA(CO-MRSA)更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。最近CDC 建议鉴别两者的标准为:CA-MRSA 应是:自患者在门诊或入院48 h 以内分离的菌株;该患者1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所
7、等机构接触史;无留置导管或人工医疗装置。New Engl J Med,2005,352:1436-1444.社区获得性MRS（CA-MRSA）社区获得性社区获得性MRSA，与，与HA-MRSA在分子遗传学上有区别，属在分子遗传学上有区别，属于于SCCmec分型中的分型中的IV、V型（型（staphylococcal cassette chromosome)。对内酰胺类抗生素耐药,但无其他非内酰胺类的耐药基因。1997年在纽约首先发现年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。）其感染的后果更为严重。CA-M
8、RSA在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。CA-MRSA HA-MRSA SCCmec分型分型 IV、V I、II、III 杀白细胞毒素杀白细胞毒素 +耐药耐药 内酰胺类内酰胺类 多重耐药多重耐药社区获得性MRS（CA-MRSA）有关CA-MRSA 的文献荟萃分析,重点分析:住院患者MRSA 分离株中CA-MRSA 的百分率;社区人群中MRSA的带菌率。结论是:医院MRSA 分离株中CA-MRSA 占30.2%(回顾性分析)和37.3
9、%(前瞻性分析);8 350 名社区人群中分离获得MRSA 者占1.3%,其中无危险因素的4 825 名中CA-MRSA 的带菌率0.2%。因此作者认为有效的控制HA-MRSA 在社区人群中的传播是当务之急。Clin Infect Dis,2003,36:131-139.HA-MRSAl當地檢出率高當地檢出率高l有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史l與感染患者有密切接觸與感染患者有密切接觸l長期住院長期住院l生活在護理院生活在護理院l侵襲性治療侵襲性治療l透析透析l插管插管l腸道營養腸道營養l 近期使用抗生素近期使用抗生素（氟喹諾（氟喹諾酮類酮類/氨基糖苷類氨基糖苷類/頭孢菌素類）
10、頭孢菌素類）Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.CA-MRSA l当地检出率高l有MRSA感染或定植病史l与感染患者有密切接触l 群聚/不健康的生活方式l监狱l军营l 免疫功能地下l 某些体育运动l 共享器械/毛巾l 吸毒耐万古霉素的肠球菌（）耐万古霉素的肠球菌（）1986年发现有质粒介导的VRE。CDC：美国VRE由
11、1989年4上升到1995年的10。耐药机制：粘肽链末端成分发生改变，使其对万古霉素的亲和力降低，这种改变由一组基因决定。这种获得性耐药有三种表现型：VanA，VanB，VanC。VanAVanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。VanBVanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。VanCVanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。肠球菌
12、对-内酰胺类耐药是由于PBP-1和PBP-3与-内酰胺类药物亲合力下降。国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？!对氨基糖甙类耐药的机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙类抗生素修饰灭活。粪肠球菌对氨苄西林敏感（国外），屎肠球菌对氨苄西林高度耐药。肠球菌耐药机制 耐万古霉素肠球菌（VRE）是指对万古霉素等糖肽类抗生素耐药的肠球菌（万古霉素MIC 32ug/ml）。机制：VRE通过改变肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸，使万古霉素失去作用位点，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。肠球菌万古霉素耐药可分为两类，一类是固有耐
13、药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；另一类是获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌，vanA、vanB、vanD、vanE、vanG均可引起耐药。耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)1967年：第一株PRSP，逐渐上升。不同地区间耐药率差异大，上海杭州北京西安 对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素 机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。PRSP 对青霉素G耐药(MIC0.1,1.0)：头孢曲松或头孢噻肟。大剂量青霉素(1000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活
14、性，美罗培南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。对青霉素G耐药(MIC2.0)：万古霉素利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素利福平。6080%对克林霉素敏感，左氧、莫西、加替体外有活性治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物Weigelt JA.et al.Am J Infect Control.2010 Mar;38(2):112-20.G+菌菌既往药物既往药物新型药物新型药物已上市的对G+的抗菌药化合物类型上市情况适应症美国欧洲日本达托霉素新型上市上市上市G+菌(MRSA
15、)引起SSSIs替加环素四环素类上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs多尼培南碳青霉烯类上市上市上市金葡绿脓肺链院内感染达巴万星糖肽类上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIsceftobiprole头孢类上市20092010MRSA-HAP和SSSIs赛红霉素酮内酯类上市20092010大环内酯和青霉素耐药RTIs克拉普林DHFR抑制剂 上市20092010G+菌(MRSA)引起SSSIs泰拉万星糖肽类上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIs利奈唑胺Weigelt JA.et al.Am J Infect Control.2010 Mar;38(2):112-20.特利万
16、星特利万星达巴万星达巴万星奥利万星奥利万星CeftobiproleCeftaroline艾拉普林 现状和争论 百花齐放，百家争鸣 地位：替加环素？达托霉素？替考拉宁？万古霉素？利萘唑胺？焦点优劣优劣首选首选过时过时 集中在MRSA上 具有抗具有抗MRSAMRSA活性的药物包括活性的药物包括:部分药物的局限包括：部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变出现耐药，敏感性改变 抑菌作用，而不是杀菌作用抑菌作用，而不是杀菌作用 部分组织中的穿透性或活性较低部分组织中的穿透性或活性较低(例如例如,肺部肺部)副作用副作用/毒性毒性万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素替加环素替加环素TMP-SM
17、XDrew RH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧苄啶-磺胺甲恶唑克林霉素克林霉素治疗MRSA感染院内感染常见的疾病 肺部感染（肺部感染（HCAP）血流感染（导管相关性）泌尿系感染 皮肤软组织感染。卫生保健相关性肺炎卫生保健相关性肺炎(HCAP)HCAP院内获得性院内获得性肺炎肺炎社区获得性社区获得性肺炎肺炎HAP的病原菌NNIS System.Am J Infect Control.1999;27:520-532.7.2%kpn11.2%ent31.5%other4.3%hin4.3%eco18.1%sau17%pae4.7%金黄色葡萄球菌
18、是HAP最常见的致病菌院内肺炎1呼吸机相关肺炎2铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌不动杆菌属肠杆菌科克雷伯杆菌 嗜血杆菌属肠杆菌属链球菌属不动杆菌属1.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-1162.Chastre J.et al.Am J Respir.2002;165:867903经验性治疗经验性治疗多药耐药风险多药耐药风险潜在的病原体潜在的病原体v铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌v鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 v耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌v 抗生素耐药（超广谱抗生素耐药（超广谱 内内酰胺酶酰胺酶 包含在内）的包含在内）的G G-肠肠杆菌杆菌肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌肠杆菌属肠杆菌属嗜肺军团菌嗜肺军团菌 推荐的治疗方案推荐的治疗方案头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 +氨基糖甙类氨基糖甙类环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 +利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素(大环内酯类，大环内酯类，喹诺酮类喹诺酮类)
