1、LC并发并发症胆道损伤胆道损伤12LC胆管损伤的原因胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的预防医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理医源性胆管损伤的时机与处理2目录2LC胆管损伤的原因胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的预防医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理医源性胆管损伤的时机与处理3LC(Laparoscopic Cholecystectomy)全名腹腔镜镜胆囊切除术术 胆囊疾病最常见见的手术术之
2、一出血少出血少恢复快恢复快创伤小创伤小便于教学便于教学LC4LC并并发发症LC并发症并发症出血出血胆管损伤胆管损伤LC最严重的并发症之一 气腹并发症电灼伤胃肠道损伤胃肠道损伤5胆囊切除与胆道损伤发生率胆道损伤原因（胆道损伤原因（Bismuth 1981）胆囊切除 93.6%胃切除 2.9%肝切除 2.1%门静脉手术 1.1%其他 0.3%6胆道损伤胆道损伤随着随着LCLC的普及，其成为的普及，其成为IBDIIBDI（医源性胆道损伤）的首位原因（医源性胆道损伤）的首位原因病情复杂或屡经手术失败的胆管损伤可致病人终生残疾病情复杂或屡经手术失败的胆管损伤可致病人终生残疾是是LCLC最严重的并发症最严
3、重的并发症7胆道损伤预后第 8 页再次再次手术手术修复重建、处 理 困 难术中发术中发现现术后发现术后发现、远期效果不理想、增加负担和痛苦2025%8目录2LC胆管损伤的原因胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的预防医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理医源性胆管损伤的时机与处理9胆道损伤de原因“危险的解剖危险的解剖”“危险的病理危险的病理”“危险的手术危险的手术”1、解剖变异2、局部病理3、主观因素10、解剖及标志胆囊：分底、体、颈部 （Hartmann袋）胆囊管：=0.3cm、L=23cm、锐
4、角汇入11、解剖及标志1.左、右肝管：左 水平、90度、2cm 右 粗短、150度、0.7cm2.肝总管：=0.40.6cm、L=24cm3.胆总管:=0.60.8cm、L=79cm、12、解剖及标志胆囊三角（Calot三角）胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域其间有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管通过13、血管异常解剖 A.C.发自肝右动脉（约75%）B.发自肝左动脉 D.E.F.发自肝固有动脉 G.发自胃十二指肠，跨过胆总管前方 H.发自胃十二指肠，走行于胆总管后方14胆囊动脉走行分型走行分型胆 囊 三 角 型混 合 型非胆囊三角型来源分型主 干 型 （主）分 支 型1516172.胆
5、囊变异少少 见见183.胆囊管与胆总管汇合分类：角型 2/3 平行型 20%螺旋型 5%194、胆囊管汇汇合变异变异分类类20胆囊管与胆总管汇合分类21胆囊管与胆总管汇合分类1A A、正常B B、胆囊管与肝总管并行、胆囊管低位汇合等解剖变异C C、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧22胆囊管与胆总管汇合分类2D、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧E、胆囊管与肝总管相连、胆囊管与肝总管相连23副肝管的汇合解剖分类24急性胆囊炎肝硬化胆囊内瘘慢性萎缩性 胆囊炎并列二、局部病理因素Mirizzi综合征综合征25二、1.急性化脓性/坏疽性胆囊炎化脓化脓/坏疽性
6、坏疽性组织水肿、侵润粘连组织脆弱、分离易出血使Calot三角解剖不清风险增加26长期反复发作长期反复发作萎缩性胆囊炎萎缩性胆囊炎p胆囊萎缩、纤维化瘢痕形成p 反复炎症刺激，与周围组织粘连二、2.慢性萎缩性胆囊炎p胆囊三角致密粘连，解剖关系发生改变27腹水门脉高压症肝功能不全侧枝循环形成出血倾向三、3.肝硬化降低气腹降低气腹缩短手术时间缩短手术时间避免损伤避免损伤曲张血管曲张血管彻底止血彻底止血28炎症粘连反复发作胆囊胆囊内瘘内瘘胆囊萎缩纤维化三、4.胆囊内瘘Calot三角不清风险增加29Mirizzi综合征 定义义：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部较大的结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆总管瘘，以及
7、反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，又称30Mirizzi综合征31Mirizzi综合征胆囊管与肝总管平行解剖变异病理解剖1.胆囊管开口过低/过长2.与肝总管平行3.两管间壁缺如或紧隔胆管上皮的薄纤维膜病理结果1、胆囊壁增厚纤维化，与肝脏紧密粘连2、胆囊颈与Calot三角粘连3、三管汇合区关系不清风险增大风险增大32Mirizzi综合征分型型：瘘口周径型：瘘口周径2/3 型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁 型：型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管迫胆总管 型：胆囊胆管瘘形成，瘘管小于胆总管周径的型：胆囊胆
8、管瘘形成，瘘管小于胆总管周径的1/3 33目录2LC胆管损伤的原因胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分类医源性胆管损伤的原因与分类4医源性胆管损伤的预防医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理医源性胆管损伤的时机与处理34三、胆管损伤的简要分类P分类：1、创伤性 2、医源性35医源性胆管损伤的原因分类 医源性 常规开腹手术的损伤 腹腔镜手术 非手术治疗的胆管损伤（介入）缺血性胆管损伤 免疫源性胆道损伤（原发性硬化性胆管炎，肝移植）其他（肝包虫、肝癌、肝门转移癌对胆管的侵害）36胆管损伤机制分类1、机械性损伤2、热源损伤3、缺血性损伤4、化学性损
9、伤5、胆管下段损伤37第 38 页OCLC发生率0.10.2术中易发现发生率0.20.5%术后发现多见横断伤多见胆囊切除术胆管损伤发生率38胆管损伤分型Bismuth分型分型Stransberg分型分型39.Stransberg分型此分型：最常用概括范围广40.Stransberg分型A.胆囊管或胆囊床小胆管胆瘘B.结扎变异的右肝管C.切断但没结扎解剖变异变异右肝管D.主要胆管侧面损伤41.Stransberg分型E1/2.胆总管下端横断E3.肝总管横断，左右肝管保持连通E4.肝总管横断，左右肝管不连通E5.误扎肝总管422.1、Bismuth分型只限于胆管狭窄适用于OC不适用于LC432.2
10、 Bismuth分型及相应应修复复措施类型标准修复措施I型肝总管或胆总管残端2cm打开胆管前壁，侧侧或端侧空肠Roux-en-Y吻合II型肝总管残端2cm打开胆管前壁，延伸至左肝管，与空肠Roux-en-Y吻合III型汇合部完整，左右肝管连通打开胆管前壁，延伸至左、右肝管，与空肠Roux-en-Y吻合IV型汇合部缺失，肝左、右管分离降低肝门板，汇合部重建或肝左、右管分别与空肠行R-Y吻合V型I、II、III型伴有单独右侧肝管分支的狭窄前述方法，加行右肝管与空肠Roux-en-Y吻合44目录2LC胆管损伤的原因胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的
11、预防医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理医源性胆管损伤的时机与处理45适应症的把握量力而行思想高度重视术前及术中充分评估对手术医生的要求对手术医生的要求 个体化选择LC胆管损伤的预防46LC胆管损伤的预防 术中操作术中操作 适度牵引胆囊，避免成角而被误伤适度牵引胆囊，避免成角而被误伤 胆囊三角内和胆管附近谨慎使用电胆囊三角内和胆管附近谨慎使用电灼灼确认胆囊管、肝总管与胆总管的确认胆囊管、肝总管与胆总管的“三管一壶腹三管一壶腹”关系关系 47LC胆管损伤的预防48 LCLC中从以中从以RouviresRouvires 沟为沟为标志的标志的“安全三
12、角安全三角”区开始分离，该区开始分离，该处一般无重要结构处一般无重要结构，且多数人，且多数人(90(90)此标志位置较为恒此标志位置较为恒定定 LC胆管损伤的预防49LC胆管损伤的预防50LC胆管损伤的预防导航原则的应用导航原则的应用随时确认操作的部位随时确认操作的部位 由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。故建作时往往无法了解肝门部全局的结构。故建议间断放松胆囊，退后镜头，以了解议间断放松胆囊，退后镜头，以了解Calot三三角的全貌，并判断自己的操作位置是否有偏角的全貌，并判断自己的操作位置是否有偏差差 51安全的方向安全的方向
13、(The clearing bearing)在切开在切开“安全三角安全三角”区的浆膜后，于区的浆膜后，于CalotCalot三三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。不要离断任何不能确认的管道结构。直到直到CalotCalot三角被完全敞开，即已分离到胆囊三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝的下端。此时标志着看到了窝的下端。此时标志着看到了“安全标识安全标识”，即已经避开所有的肝门部胆管。即已经避开所有的肝门部胆管。这一这一“导航原则导航原则”对于复杂的胆囊切除术尤具对于复杂的胆囊切除术尤具使用价值使用价值LC胆管损伤的预防
14、52LC胆管损伤的预防术中胆道造影术中胆道造影及时中转开腹术及时中转开腹术53目录2LC胆管损伤的原因胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的预防医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理医源性胆管损伤的时机与处理54胆管损伤的诊断术术中中诊断诊断术术后后诊断诊断除胆囊管外尚有其他管道相连胆囊窝、肝门部、肝胆总管见黄色胆汁流出辅检：超胆道镜检梗阻性黄疸、胆汁性肝硬化炎症性：胆管炎、畏寒发热、腹痛、腹膜炎体征等临床表现55胆管损伤的处理时机术中发现的胆管损伤的处理术后早期发现的胆管损伤的处理术中发现的胆管损
15、伤的处理123561、术中发现胆管损伤分分类类缝扎伤横断伤部分伤局部缝合，T管引流612月拆除缝线，T管支撑引流1、缺损2cm,可行对端吻合2、缺损2cm，行Roux-en-Y术57术中发现处理示意图 要要 求求无张力无张力口径相当口径相当缝合细致缝合细致断端健康断端健康支撑性支撑性T管应另管应另开口于缝合下方处开口于缝合下方处582.1、术后早期胆管损伤的诊断临床表现：黄疸、畏寒发热、腹痛、腹膜炎体征检验结果：胆红素、碱性磷酸酶升高、肝功能受损、水电解质紊乱影像检查：B超/MRCP/ERCP/T管造影/胆道镜检等592.2、术后早期胆管损伤的处理决策 术后早期发现的胆管损伤的处理术后早期发现
16、的胆管损伤的处理 LC术后早期术后早期(24-48小时内小时内)出现的胆汁性腹膜炎、黄疸病人，应出现的胆汁性腹膜炎、黄疸病人，应首先考虑到胆管损伤的可能首先考虑到胆管损伤的可能 胆瘘型损伤全身治疗近端引流手 术梗阻型损伤梗阻型损伤尽早手术尽早手术+60胆道引流术P 胆道引流术胆道引流术 途径：多数经皮经肝穿刺途径：多数经皮经肝穿刺 单纯外引流术单纯外引流术 1.术前的胆道减压和控制感染术前的胆道减压和控制感染2.大量胆汁丧失大量胆汁丧失3.引流管易造成感染和脱落引流管易造成感染和脱落4.强调全胆管树的引流强调全胆管树的引流61胆道引流之内引流内外引流术内外引流术 引流管通过狭窄段引流管通过狭窄
17、段 导丝能否通过狭窄部导丝能否通过狭窄部 是成功的关键是成功的关键 可减少胆汁的丢失可减少胆汁的丢失623、术后晚期胆管损伤的处理 数月或数年 特点 近段胆管扩张管璧原损伤部位的纤维化，结疤较严重 整形困难。可行R-oux-en-y吻合63气囊导管扩张术 途径途径 经皮经肝穿刺经皮经肝穿刺 T管窦道管窦道 空肠皮下盲袢空肠皮下盲袢 ERCP 成功率成功率 50%97%再狭窄率再狭窄率 45%可反复扩张可反复扩张 64气囊导管扩张术气囊导管扩张术65 胆道支架放置途径途径：ERCP、T管瘘道和术中管瘘道和术中u塑料支架塑料支架廉价、易于堵塞、留置时间短廉价、易于堵塞、留置时间短(3月左右月左右)
18、u金属支架金属支架（钛镍合金）（钛镍合金）热记忆式、热记忆式、自胀式自胀式、球囊扩张式、被覆支架、球囊扩张式、被覆支架 递送导管较细递送导管较细 内径较大内径较大 不易堵塞不易堵塞 留置时间长留置时间长 昂贵昂贵u疗效和早期并发症方面无显著性差异疗效和早期并发症方面无显著性差异66 胆道支架放置u疗效疗效 6月支架开通率：月支架开通率：7080 12月支架开通率：月支架开通率：4050u并发症并发症 早期早期1230：胆管炎、胆道出血、发热、菌血：胆管炎、胆道出血、发热、菌血症、胰腺炎、胆汁性腹膜炎症、胰腺炎、胆汁性腹膜炎 后期后期60：支架阻塞、胃肠道出血、胆囊十二指肠：支架阻塞、胃肠道出血、胆囊十二指肠瘘、肠穿孔瘘、肠穿孔 放置金属胆道支架治疗良性胆道狭窄是错误的，一旦堵塞放置金属胆道支架治疗良性胆道狭窄是错误的，一旦堵塞，就无法通过无创手段取出，必须手术处理，就无法通过无创手段取出，必须手术处理 67 68胆肠吻合口狭窄经球囊扩张后金属支架植入塑料支架植入697071
