1、PCI术前、术中、术后规范PCI并发症及处理目录1PCI术前准备2PCI手术支持3PCI术后用药、监测和随访4PCI效果评估5非ST段抬高型ACS的危险分层6PCI并发症及处理7接诊病人注意事项及出院指导Part 1接诊病人注意事项及出院指导新病人的接诊新病人的接诊1.眼看：首诊对患者病情初步判断，病情危重与否；2.问诊：据初步判断进一步询问患者相关症状；3.分配：思考患者病情危重性，合理分配床位，危重病人勿活动以免意外发生；4.请示：如不能把握病情，及时请示医生或护士长；5.处理：危重病人及时处理：吸氧、心电监测、静脉通道出院病人指导出院病人指导1.生活指导：低盐低脂饮食和（或）糖尿病饮食，
2、戒烟限酒，避免受凉、劳累，预防感染，保证充足的睡眠，保持大便通畅；2.运动指导：适度有氧运动，运动不宜过量（一般以不致胸痛或气促为度）；3.用药指导：冠心病二级预防药物（ABCDE）、冠脉内支架植入术后患者的用药（药物种类、剂量），用药的注意事项及监测目标；4.复查指导：出院后前3个月每月来院复诊一次，以后每3、6、12个月来院复诊，冠脉内支架术后1年来院复查冠状动脉造影。Part 2PCI术前准备PCIPCI术前准备术前准备1.知情同意：作为一种有创性检查、治疗手段，术前讨论手术的指征和风险，并与患者及其家属阐明受益与风险，以征得患者及其家属的理解和同意，并签署知情同意书。2.对于术前氯吡格
3、雷应用不足三天的患者需要至少提前6小时（通常是在术前一天晚）服用300mg氯吡格雷；如患者已连续服用氯吡格雷（75mg/d）3天以上，可以不再加用负荷剂量。对于未用阿司匹林的患者，需要在术前一晚服用阿司匹林300mg顿服。3.除药物外，午夜后禁食、水；糖尿病患者如安排在上午手术，术晨停服降糖药物及胰岛素；如安排在下午，可以让患者早晨进食少量食物。4.正在使用肝素或低分子肝素患者，手术当日上午停用一次。5.肾功能不全或对比剂肾病高危的患者术前需充分水化并停用可能导致对比剂肾病的药物，建议患者使用对肾功能影响相对较小的对比剂。6.过敏体质或既往曾对对比剂过敏者建议术前三天开始服用泼尼松30mg/d
4、或术前予地塞米松5mg。7.双侧腹股沟区备皮，拟行桡动脉穿刺者同时行双上肢备皮。8.触诊桡动脉、Allen试验，必要时血管超声，评估手术入路动脉血管情况。Part 3PCI手术支持PCIPCI手术支持手术支持 在冠脉介入诊疗过程中需要对患者进行严密的监测，根据患者病情和病变特点术中应用药物或辅助器械维持其生命体征稳定、冠脉灌注，确保操作过程的安全。一、药物支持：1）.硝酸甘油：术中应用硝酸甘油的目的在于解除冠脉痉挛，了解实际的管腔直径、判断病变导致的狭窄程度；缓解送入导丝、球囊扩张或支架置入过程对血管刺激导致的痉挛；治疗由于微血管痉挛导致的慢血流或无复流现象。采取冠脉内给药，据血压情况可注入5
5、0-200ug。2）.肝素：手术开始时于穿刺成功并置入动脉鞘后经鞘管旁的自带三通管连接处注射肝素2500IU，决定进行介入治疗者在插入导引导管前静脉内追加注射5000-7500IU肝素（或总剂量70-100IU/Kg），以后每小时酌情追加2000-5000IU。3）.血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁）：对于高危的急性冠脉综合征应在术前尽早应用。如术前未用，术中造影显示高危病变（如静脉桥血管病变、血栓负荷重的病变），或术中发生紧急情况时（如血栓形成、慢血流、血管闭塞）或非常复杂的病变，可在术中 冠脉内或静脉应用。用法：首先以3分钟时间静脉注射10ug/kg负荷剂量，继之以 0.15u
6、g/（kg.min）持续静脉维持18-36小时。PCIPCI手术支持手术支持二、器械支持 1）临时起搏：STEMI累及下壁时，多为右冠闭塞性病变。如患者在病程中有缓慢性心律失常（窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、二度或三度房室传导阻滞）发生，在血运重建治疗前预防性置入临时起搏器。2）主动脉内球囊反搏（IABP）：已并发心源性休克、大面积心肌梗死、顽固性室性心律失常和心脏破裂等机械并发症；术中发生慢血流；对无保护的左主干病变进行高危介入治疗的患者，应置入IABP进行 治疗。3）血栓抽吸和远端保护 4）左心室辅助装置Part 4PCI术后用药、监测和随访PCIPCI术后用药、监测和随访术后用药、监
7、测和随访一、术后用药 1.抗血小板治疗：所有患者应接受长期阿司匹林抗血小板治疗（100-300mg/d）；置入药物支架的患者在此基础上加用氯吡格雷75mg/d至少12个月。2.抗凝治疗：术后不需常规应用，但对于高危患者，可酌情使用低分子肝素1-3天。3.术后水化：静脉滴注0.9%氯化钠溶液1mg/（kg.h），从注射对比剂前12h至术后12h。4.其他二级预防药物：遵循冠心病二级预防用药的指南建议。PCIPCI术后用药、监测和随访术后用药、监测和随访二、术后监测：应围绕术后并发症及患者病情进展的可能性进行密切的术后监测。监测要点如下：1.症状：密切监测患者胸痛、心悸、气促、胸闷症状，警惕心包填
8、塞、再发心梗、支架内血栓形成、腹膜后血肿等可能性。2.生命体征：所有接受介入治疗的患者术后都有密切注意心率、呼吸频率、血压、血样饱和度等指标。3.心肌损伤标志物：术后需要连续监测心肌酶及肌钙蛋白变化，cTnI升高至正常上限的3倍以上者诊断为PCI术后心肌梗死。4.血肌酐：术后血肌酐升高较使用对比剂前升高25%以上或肌酐绝对值增加44.2umol/L以上者为对比剂肾病的诊断标准。5.心电图：动态监测心电图变化有助于及时诊断介入并发症。PCIPCI术后用药、监测和随访术后用药、监测和随访三、术后随访 1.目的：确保冠心病二级预防措施的有效性；再发心脏事件风险的评估；再发心脏事件的即时发现和处理。2
9、.时间：术后半年内尽可能每月随访一次，之后应每两到三个月随访一次，一年后应每半年到一年进行针对性的评估。3.内容：询问患者症状；了解血压、血糖、血脂控制情况；复查冠状动脉造影。Part 5PCI效果评估PCIPCI效果评估效果评估一、造影成功标准 支架使用前，单纯球囊扩张后管腔狭窄小于50%，TIMI血流3级；使用支架后，管腔狭窄小于20%被认为成功。二、手术成功标准 达到造影成功标准的同时，住院期间不出现并发症（如死亡、心梗）三、临床成功标准 短期的临床成功标准是指在达到解剖血及手术成功标准的同时，病人在术后没有缺血的表现和症状。长期的临床成功是指病人术后6个月以上持续没有心肌缺血的表现和症
10、状。Part 6非ST段抬高型ACS的危险分层TIMI评分和GRACE评分TIMI评分TIMI危险分层包括以下7项指标：年龄65岁至少有3个冠心病危险因素冠状动脉狭窄50%心电图显示ST段变化24小时内至少有2次心绞痛发作7天内使用过阿司匹林心肌标志物升高每项指标计1分，相加后得到TIMI危险积分。低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。GRACE评分 具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相加，具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相加，99 分以分以下为低危；下为低危；100-200 分为高危；分为高危；201 以上为极高危。以上为极高危。Part 7P
11、CI并发症及处理急性冠脉闭塞冠脉无复流冠脉穿孔再狭窄其他并发症（术中）靶血管出现持续新发严重血流减少(TIMI 0或I级),需行治疗策略外的补救(包括CABG)，或导致MI或死亡。与治疗部位或移植血管的机械夹层、冠脉血栓或严重痉挛存在明显关系。亚急性闭塞：24h-30d发生的急性闭塞先兆急性闭塞：B级夹层伴50%狭窄；任何C级或以上夹层急性闭塞是冠脉造影最严重并发症急性闭塞是冠脉造影最严重并发症(死亡死亡)相关因素相关因素p 冠脉开口处冠脉开口处(近端近端)病变病变p 导管与血管不同轴导管与血管不同轴p 经桡动脉插管经桡动脉插管(右冠右冠)p 误注空气误注空气/血栓血栓临床和冠脉病变因素临床和
12、冠脉病变因素导引导管导引导管:深插深插(后座力后座力)导引钢丝导引钢丝:导引导管不同轴时导引导管不同轴时,盲插硬或超硬导引钢丝盲插硬或超硬导引钢丝介入技术介入技术:锚钉锚钉(Anchor)(Anchor)球囊球囊:夹层撕裂夹层撕裂(识别识别)急性血栓形成急性血栓形成支撑点支撑点作用点作用点E0强支撑力强支撑力F1F2F3F0支撑力支撑力支撑点支撑点F1F0作用点作用点E0LCARCA病变病变(夹层夹层)未充分覆盖未充分覆盖慢血流或下游血管床小慢血流或下游血管床小抗栓药物不充分抗栓药物不充分(早期早期PCI/PCI/遗忘遗忘)明确闭塞的原因明确闭塞的原因冠脉内支架术冠脉内支架术抗栓治疗抗栓治疗(
13、冠脉内冠脉内IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂)无复流处理无复流处理:NTG,:NTG,异搏定异搏定(微导管微导管)其他其他:稳定血液动力学状态稳定血液动力学状态(IABP)(IABP)正确选用器材正确选用器材:导引导管导引导管/导引钢丝导引钢丝规范操作规范操作p 导引导管深插导引导管深插 p 注射造影剂用力适当注射造影剂用力适当p 导引钢丝由软至硬导引钢丝由软至硬(超硬超硬)p 球囊从小直径开始球囊从小直径开始p 支架覆盖病变支架覆盖病变(夹层夹层)充分抗血小板充分抗血小板(抗凝抗凝)保证保证PCIPCI时质量时质量p 支架覆盖病变支架覆盖病变(夹层夹层)p 支架扩张充分支
14、架扩张充分(高压后扩张高压后扩张长支架长支架)p 贴壁良好贴壁良好(IVUS)p 血流良好血流良好(TIMI 2-3)术后充分抗栓术后充分抗栓 (高危人群高危人群)p 抗血小板抗血小板(剂量剂量?)p 低分子肝素低分子肝素(必要时必要时)PCI PCI 成为冠心病的常规治疗成为冠心病的常规治疗 (30(30万万)直接直接PCIPCI成为成为AMIAMI再灌注的优先疗法再灌注的优先疗法 (5-10%)(5-10%)无复流无复流:PCI:PCI后冠脉机械性阻塞解除后冠脉机械性阻塞解除 (残余狭窄残余狭窄30%)30%)时时,仍然存在冠仍然存在冠脉前向血流障碍脉前向血流障碍(TIMI 2(TIMI
15、10mm，不超出支架的边缘IIIIII型型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度10mm，并且延伸到邻近的参考节段IVIV型型：完全闭塞 PTCA术后3-6个月的再狭窄率高达30%-50%；金属裸支架的ISR为10-30%；药物洗脱支架的ISR为10%lBMS支架内再狭窄发生率较高lBMS后再狭窄多为弥漫性（难治 性，临床可能为“恶性”）DES使支架内再狭窄发生率降低DES后再狭窄多为局灶性（良性）临床情况 糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等 病变特点 大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、分叉病变、再狭窄病变等 操作因素 明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重
16、叠支架等支架因素 支架种类、支架断裂等临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著u 无症状 无缺血证据u 症状复发或加重u 急性冠脉综合症(1/3的再狭窄）u 猝死（尤其左主干PCI术后再狭窄）左主干病变PCI后再狭窄大血管病变PCI后再狭窄病变供血范围大PCI后再狭窄多支、多处血管PIC后再狭窄多次PCI后再狭窄PCIPCIp再次支架置入（药物洗脱支架）再次支架置入（药物洗脱支架）p球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊）球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊）p斑块旋磨术斑块旋磨术p斑块旋切术斑块旋切术p准分子激光冠状动脉成形术准分子激光冠状动脉成形术p冠脉内放疗冠脉内放疗CABGCABG
17、 生物因素：生物因素：涂层药物抵抗、高敏感性（支架平台、聚合物及药物）机械性因素：机械性因素：支架膨胀不全、支架丝分布不均匀支架断裂、药物洗脱沉积不均匀、聚合物脱皮技术因素：技术因素：支架段外气压损伤、支架连接不全、斑块覆盖不全 Glenn N.Circulation 2011,124:e574-e651.20112011年年ACCF/AHA/SCAIACCF/AHA/SCAI关于关于PCIPCI指南指南：DES再狭窄患者，如果解剖结构允许以及能够依从和耐受 双联抗血小板治疗，可以考虑再次PCI治疗（PTCA、BMS 以及置入同种或非同种涂层DES）（IIb C）。病例一、范X,男,59岁,因
18、“突发胸痛1小时”入院。入院查心电图示下壁导联（II、III、aVF）ST段弓背向上抬高，入院诊断考虑：急性下壁+右室ST段抬高型心肌梗死。入院后急诊行心脏临时起搏器植入术+冠状动脉造影，冠脉造影示：1、冠状动脉分布：1、冠状动脉分布：右冠优势型；2、左冠状动脉：（1）左主干：未见明显狭窄；（2）左前降支：中段狭窄50%，远段狭窄25%，D1开口及监督狭窄90%，S1开口狭窄80%，其余各段及分支未见明显狭窄；（3）左回旋支：近段现在25%，中段狭窄50%,其余各段及分支未见明显狭窄；3、右冠状动脉：近段以远完全闭塞。遂急诊行右冠PCI治疗，术后予以抗凝、抗血小板聚集、扩冠、护心、调脂稳定斑块
19、、补液（量约1700ml）及相关治疗。患者于术后4小时突发血压下降，血压70/50mmHg，伴心悸、气促，大汗淋漓，感头昏、乏力，立即予以大剂量多巴胺、补充血容量及相关治疗后血压波动在90-110/50-60mmHg。术后多次查血常规、大便常规+OB、心包腔彩超均未见明显异常。病例二 雷XX,男,51岁,因“突发胸痛伴心悸5小时”。入院查心电图示下壁导联（II、III、aVF）ST段弓背向上抬高，入院诊断考虑：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。入院后急诊行心脏临时起搏器植入术+冠状动脉造影，冠脉造影示：1、冠状动脉分布：右冠优势型；2、左冠状动脉：（1）左主干：未见明显狭窄；（2）左前降支：中段狭
20、窄70%，其余各段及主要分支未见明显狭窄；（3）左回旋支：未见明显狭窄；3、右冠状动脉：近中段弥漫性狭窄25%-50%，中段以远完全闭塞。遂急诊行右冠PCI治疗，术后予以抗凝、抗血小板聚集、扩冠、护心、调脂稳定斑块及相关治疗。患者于术后3小时突发血压下降，血压80/55mmHg，无特殊不适，予以小剂量多巴胺治疗后血压波动在90-115/60-72mmHg。病例一与病例二的低血压有什么区别？都是心源性休克吗？病例一、患者为下壁并右室心梗，术后4小时发生低血压，伴明显休克症状（头昏、乏力、心悸、气促、大汗 淋漓），考虑低血容量性休克，术后补充血容量仅 1700ml。病例二、患者为单纯下壁心梗，术后3小时同样发生低血 压，但患者无明显休克症状，考虑心梗后低血压 状态。心源性休克常发生于大面积前壁心肌梗死后，心梗面积常较 大（一般梗死面积大于30%）。支架断裂支架脱载p病变扭曲、钙化p未充分扩张p推送力过大p支架回撤被导管“刮”下p处理：取出或原位植入（另一枚支架）支架血栓形成经股动脉途径经股动脉途径u血栓形成/栓塞（压迫过度/鞘留置过久）u出血（潜在性低血压伴心动过速）u血肿形成（治疗：不需手术）u假性动脉瘤（压迫/凝血酶/栓塞）u动静脉瘘（手术）经桡动脉途径经桡动脉途径桡动脉闭塞桡动脉痉挛前臂血肿局部出血骨筋膜室综合征
