1、神经重症患者的镇静镇痛神经重症患者的镇静镇痛概述概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提提 纲纲概概 述述u重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。u镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛镇静的重要性镇痛镇静的重要性ICU镇痛镇静对镇痛镇静对ICU的重要如同麻醉与手术的重要如同麻醉与手术的关系，镇静是的关系，镇静是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节-美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,
2、2002镇痛镇静治疗应作为镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部治疗的重要组成部分。分。(B级级)-ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）重症脑损伤患者的特点重症脑损伤患者的特点u急、危、重急、危、重，病情恶化快，病情恶化快u意识不清意识不清，无自知力，无自知力u烦躁不安烦躁不安，不配合治疗，不配合治疗u急性期死亡率高急性期死亡率高 主要死亡原因：颅内压高压、脑疝、消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭等重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。2013.中国重症脑损伤患者镇痛镇静共识中国重症脑损伤患者镇痛镇静共识镇痛与镇静是重症脑损伤患者临床处理的重要组成部分本共
3、识将重症脑损伤患者界定为：缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。概述NICU镇静镇痛的必要性镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享提提 纲纲为何需要镇静镇痛？为何需要镇静镇痛？u50%的病人有痛苦的记忆u70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动u严重睡眠剥夺u应激、神经内分泌反应（ACTH，GH，醛固酮，肾上腺素）u细胞因子释放，促进炎性反应为何需要镇静镇痛？为何需要镇静镇痛？为何需要镇静镇痛？为何需要镇静镇痛？病理生理改变:低温或高热低血容量与缺氧饥饿、脱水、酸中毒感染药物不良反应肝肾损伤、心功能不全等机体代谢改变:高血
4、糖和耐糖量不降蛋白质分解代谢旺盛氨基酸用于糖原分解脂肪分解旺盛自由脂肪消耗增多水钠潴留、钾排泄增多水电解质紊乱等神经内分泌反应:肾上腺皮质激素 促肾上腺皮质激素胰高血糖素肾素、醛固酮抗利尿激素(ADH)生长激素(GH)胰岛素及T3 交感神经兴奋交感神经兴奋神经神经-内分泌内分泌-免免疫系统的变化疫系统的变化炎性反应炎性反应强烈强烈持久持久的应的应激反激反应对应对机体机体造成造成的损的损害害干扰疾病的诊断、治疗不配合、增加患者自残干扰疾病的诊断、治疗不配合、增加患者自残发生率、意外拔管发生率、意外拔管躁动躁动脑部原发脑部原发疾病损伤疾病损伤机械通气机械通气疼痛疼痛灌注不足灌注不足内环境紊乱内环境
5、紊乱ICUICU特殊环境特殊环境缺氧缺氧引起患者躁动的原因引起患者躁动的原因昏迷昏迷 不等于不等于 脑细胞死亡脑细胞死亡昏迷昏迷 不等于不等于 没有感觉没有感觉昏迷昏迷 不等于不等于 不知道疼痛和伤害不知道疼痛和伤害昏迷昏迷 不等于不等于 没有需求或需求降低没有需求或需求降低昏迷昏迷 不等于不等于 休息！休息！昏迷昏迷 ：可能是一种保护，更可能损伤在继续！：可能是一种保护，更可能损伤在继续！需要连续、动态评估：需要连续、动态评估：病理、功能、结构、压力、血流、电生理、代谢。病理、功能、结构、压力、血流、电生理、代谢。寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制！寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制！昏
6、迷患者需要镇静吗？昏迷患者需要镇静吗？躁动躁动疼痛疼痛吸痰吸痰咳嗽咳嗽插管插管血压升高血压升高胸腔内压升高胸腔内压升高颈静脉回流受颈静脉回流受阻阻脑血流增加脑血流增加脑氧代谢率增加脑氧代谢率增加缺氧缺氧缺血性脑损害缺血性脑损害大脑自动调节丧失，需要镇静大脑自动调节丧失，需要镇静颅内压升高颅内压升高 脑血容量脑血容量镇静镇痛有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率镇静镇痛有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率降低降低镇静镇静可改善可改善可可降降低低可降低可降低可可降降低低镇静镇痛是治疗手段，而非仅是辅助手段镇静镇痛是治疗手段，而非仅是辅助手段神经重症患者镇痛镇静的原因神经重症患者镇痛镇静的原因NICU镇静
7、的脑保护作用镇静的脑保护作用给点镇静药！给点镇静药！u降低应激及炎性反应u脑保护-控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿u提高人工气道和机械通气的耐受性u利于医疗和护理操作u控制癫痫持续状态u低温治疗的辅助用药神经危重症镇痛镇静的适应证神经危重症镇痛镇静的适应证u控制疼痛和躁动为主要目的（控制疼痛和躁动为主要目的（GCS 915）p缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应p减少并发症减少并发症p提高人工气道和机械通气的耐受性提高人工气道和机械通气的耐受性p利于医疗和护理操作利于医疗和护理操作uCNS保护为目的（保护为目的（GCS2 认为存在疼痛
8、认为存在疼痛BPS（疼痛行为量表，（疼痛行为量表，Behavioral Pain Scale）意识障碍，人工气道，机械通气的患者，缺乏表达意识障碍，人工气道，机械通气的患者，缺乏表达能力能力指标指标面部表情面部表情上肢上肢机械通气顺从性机械通气顺从性1放松放松无活动无活动耐受耐受2部分紧张部分紧张部分屈曲部分屈曲咳嗽，但大部分时间耐受咳嗽，但大部分时间耐受3完全紧张完全紧张完全屈曲，手完全屈曲，手指灵活指灵活呼吸机抵触呼吸机抵触4痛苦表情痛苦表情持续收缩持续收缩不能配合机械通气不能配合机械通气推荐对所有推荐对所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测成年患者进行常规的疼痛监测对于内科、外科术后和创伤
9、对于内科、外科术后和创伤（除脑外伤外）（除脑外伤外）的的ICU成年患者，成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，BPS和和CPOT是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具化工具不建议单独使用生命体征对不建议单独使用生命体征对ICU成年患者进行疼痛评估成年患者进行疼痛评估建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索疼痛评估疼痛评估IPAD指南指南非语言疼痛评分非语言疼痛评分NVPS项目项目012面部表情面部表情自然
10、、微笑自然、微笑偶尔皱眉，面部扭偶尔皱眉，面部扭歪，淡漠歪，淡漠下颌常颤抖或紧咬下颌常颤抖或紧咬活动活动静卧，正常姿势静卧，正常姿势通过缓慢谨慎的运通过缓慢谨慎的运动寻求关注动寻求关注不安躁动或退缩移不安躁动或退缩移动动防护动作防护动作静卧，手未指向身静卧，手未指向身体任何部位体任何部位紧绷，夹紧身体紧绷，夹紧身体紧绷和僵硬紧绷和僵硬生理指标一生理指标一（过去（过去4h内）内）生命体征平稳生命体征平稳SBP20mmHg或或HR20次次/分或分或RR10次次/分分SBP30mmHg或或HR25次次/分或分或RR20次次/分分生理指标二生理指标二皮肤温暖干燥皮肤温暖干燥瞳孔散大，出汗，瞳孔散大，出
11、汗，潮红潮红大汗，脸色苍白大汗，脸色苍白0-2：无疼痛；：无疼痛；3-6：中度疼痛；：中度疼痛；7-10：重度疼痛：重度疼痛重症脑损伤患者疼痛评估重症脑损伤患者疼痛评估重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。2013.重症脑损伤患者镇静评估重症脑损伤患者镇静评估昏迷，神经重症患者昏迷，神经重症患者脑电双频脑电双频指数（指数（BIS）Narcotrend 指数（指数（NI）非昏迷，非瘫痪患者非昏迷，非瘫痪患者RASS评分评分SAS评分评分主观评分主观评分客观评分客观评分脑状态脑状态指数指数(CSI)量化脑电图量化脑电图(qEEG)监测技术监测技术听觉诱发电听觉诱发电位位(
12、AEPs)临床体征评估临床体征评估ICP：充分镇静者：充分镇静者ICP不波动不波动氧耗量：常用指标颈动脉氧氧耗量：常用指标颈动脉氧饱和度和动静脉氧饱和度差饱和度和动静脉氧饱和度差 新指南仅推荐使用新指南仅推荐使用RASS或或SASRichmond Agitation-Sedation Scale评估步骤评估步骤+4攻击行为攻击行为 有攻击性、有暴力行为有攻击性、有暴力行为观察观察+3非常躁动非常躁动 试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动不安躁动不安 身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+1烦躁不安烦躁不安 焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张
13、但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒平静 清醒自然状态清醒自然状态-1昏昏欲睡昏昏欲睡不能完全清醒，但对声音刺激可清醒不能完全清醒，但对声音刺激可清醒超过十秒超过十秒声音声音刺激刺激-2轻度镇静轻度镇静 无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-3中度镇静中度镇静 对声音有反应对声音有反应-4深度镇静深度镇静 对身体刺激有反应对身体刺激有反应身体身体刺激刺激-5不可叫醒不可叫醒 昏迷对声音及身体刺激都无反应昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评分评分镇静躁动评分镇静躁动评分7危险躁动危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，
14、在床上辗转挣扎击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3清醒平静清醒平静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒 并能服从简单指令，并能服从简单指令，但又讯即入睡但又讯即入睡2昏昏欲睡昏昏欲睡对躯体刺激有反应，不能交流及服对躯体刺激有反应，不能交流及服 从指令，有自主运从指令，有自主运动动1轻度镇静轻度镇静对恶性刺激无或仅有轻微反应，不对
15、恶性刺激无或仅有轻微反应，不 能交流及服从指令能交流及服从指令SAS评分评分建议临床适度镇静范围：建议临床适度镇静范围：58.5-82.5100清醒状态清醒状态65-85睡眠状态睡眠状态40-65全麻状态全麻状态40大脑皮层处于抑制状态大脑皮层处于抑制状态0完全无脑电活动完全无脑电活动BIS评分评分镇静的客观评价镇静的客观评价RASS和和SAS是评估是评估ICU成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具工具对于对于ICU内非昏迷、非瘫痪的成年患者内非昏迷、非瘫痪的成年患者，不推荐将脑功能的客观，不推荐将脑功能的客观评估指标（如评估指标（如AEPs，BIS，NI
16、，CSI，SE作为监测镇静深度的首作为监测镇静深度的首选方法，因为选方法，因为这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统鉴于主观镇静评分系统在接受神经肌肉阻滞剂的鉴于主观镇静评分系统在接受神经肌肉阻滞剂的ICU成年患者中成年患者中无法进行，建议将脑功能的客观评估指标作为补充手段无法进行，建议将脑功能的客观评估指标作为补充手段对于对于ICU内已知或怀疑癫痫的成年患者，推荐进行脑电图（内已知或怀疑癫痫的成年患者，推荐进行脑电图（qEEG）检查，以监测非抽搐性癫痫发作；或者监测颅内压升高的成年患检查，以监测非抽搐性癫痫发作；或者监测颅内压升高的成年患者，以调整脑电活
17、动抑制药物而达到爆发抑制者，以调整脑电活动抑制药物而达到爆发抑制镇静评估镇静评估IPAD指南指南概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛神经重症患者的镇静镇痛病例分享提提 纲纲分析患者烦躁原因分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗基础治疗:u患者的体位、姿势的变化患者的体位、姿势的变化u各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）各
18、种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）u减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音u减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）u建立接近正常的睡眠周期建立接近正常的睡眠周期 u对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 镇痛镇静前的基础治疗镇痛镇静前的基础治疗目的目的策略策略目标目标安全安全舒适舒适镇痛镇痛浅镇静浅镇静最小化镇静最小化镇静适度镇静适度镇静协同治疗协同治疗器官保护器官保护深镇静深镇静深镇静深镇静麻醉麻醉诱导药物昏诱导药物昏迷迷实施目的、目标与策略实施目的、目标与策略
19、减小药物性昏迷的发生频次及持续时间减小药物性昏迷的发生频次及持续时间有利于意识水平的评估有利于意识水平的评估有利于医患交流，以及病人的诉求有利于医患交流，以及病人的诉求减少呼吸的抑制减少呼吸的抑制尽早恢复自主呼吸尽早恢复自主呼吸减轻呼吸肌及膈肌的萎缩减轻呼吸肌及膈肌的萎缩尽早进行身体物理治疗尽早进行身体物理治疗减少机械通气治疗时间减少机械通气治疗时间降低呼吸机相关肺炎降低呼吸机相关肺炎减少失意症，以及相关的精神疾病减少失意症，以及相关的精神疾病缩短缩短ICUICU的留置时间的留置时间降低病死率降低病死率更好的身体功能恢复更好的身体功能恢复更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱更好的长期心理
20、结果，以及减少创伤后应激紊乱减少医疗费用减少医疗费用最小化镇静前提：最小化镇静前提：充分镇痛充分镇痛可以达到目标的可以达到目标的最小化镇静最小化镇静Intensive Care Med(2015)41:1696-1699.最小化镇静之益最小化镇静之益实施镇静镇痛的目的、目标与策略实施镇静镇痛的目的、目标与策略序贯和整合序贯和整合镇静深度？镇静深度？理想的镇痛、镇静药物理想的镇痛、镇静药物 无呼吸抑制无呼吸抑制 具有镇痛作用具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力镇静的同时保持定向力和可唤醒和可唤醒 抗焦虑抗焦虑 血液动力学平稳血液动力学平稳 起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短
21、无药物之间的相互作用无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积反复使用无药物的蓄积 给药方便给药方便 无成瘾性，价格便宜无成瘾性，价格便宜常用的镇静、镇痛药物常用的镇静、镇痛药物u镇静药物镇静药物 苯二氮卓类：安定和咪唑安定（咪达唑仑）等 巴比妥类药物：硫贲妥钠、苯巴比妥等 冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪等 丙泊酚 右美托咪定u镇痛药物 吗啡：价格低廉,镇痛作用强 哌替啶：强度为吗啡的1/71/10（ICU不推荐重复使用）芬太尼：镇痛效价是吗啡的100-180倍应用镇静剂前首先控制疼痛！应用镇静剂前首先控制疼痛！药物药物作用作用强度强度t1/2（h）特点特点哌替啶哌替啶13.2呼吸抑制强，可引起恐惧
22、、谵妄、癫痫发作，慎呼吸抑制强，可引起恐惧、谵妄、癫痫发作，慎用用吗啡吗啡101.7-4.5呼吸抑制，作用时间长，代谢产物可诱发癫痫，呼吸抑制，作用时间长，代谢产物可诱发癫痫，不适合不适合NICU芬太尼芬太尼10003.7起效快，消除时间长，呼吸抑制轻，起效快，消除时间长，呼吸抑制轻，NICU应用应用广泛广泛舒芬太舒芬太尼尼5k-10k2.7作用时间为芬太尼的作用时间为芬太尼的2倍，药物消除快，呼吸抑倍，药物消除快，呼吸抑制轻且时间短，适合短期机械通气且需镇静者制轻且时间短，适合短期机械通气且需镇静者瑞芬太瑞芬太尼尼13400.3短效短效受体激动剂，新型、选择性高，起效和作受体激动剂，新型、选
23、择性高，起效和作用消失快，半衰期短，血流动力学稳定，使用时用消失快，半衰期短，血流动力学稳定，使用时注意呼吸抑制注意呼吸抑制常用的镇痛药物常用的镇痛药物阿片受体亚型与效应阿片受体亚型与效应受体受体亚型亚型分布位置分布位置功能功能代表药物代表药物 OPOP3 3 1 1,2 2脑脑:导水管周围灰导水管周围灰质质,内侧丘脑内侧丘脑,杏仁杏仁核核 脊髓脊髓:脊髓胶质区脊髓胶质区周围：周围：1:1:脊髓上镇痛脊髓上镇痛 2:2:呼吸抑制呼吸抑制,较少胃肠蠕较少胃肠蠕动动,恶心呕吐恶心呕吐,心率减慢，药物心率减慢，药物依赖性依赖性吗啡，哌替吗啡，哌替啶，芬太尼啶，芬太尼类，羟考酮类，羟考酮 OPOP2
24、2 1 1,2 2,3 3脑脑脊髓脊髓 周围：周围：spinal analgesia spinal analgesia 脊髓镇痛脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛，喷他佐辛，布托啡诺，布托啡诺，地佐辛地佐辛 OPOP1 1 1 1,2 2脑脑analgesiaanalgesia 镇痛镇痛平滑肌效应，缩瞳平滑肌效应，缩瞳 （内源性脑（内源性脑啡啡 肽）肽）芬太尼芬太尼u具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的70 100倍倍u静脉注射后静脉注射后起效快，作用时间短起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻，对循环的抑制较吗啡轻u重复用药后可导致明显
25、的蓄积和延时效应重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应u快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝肾功能不全时其活影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重舒芬太尼舒芬太尼（50 g/支支）u舒芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片类镇痛药，其镇痛活性是芬舒芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片类镇痛药，
26、其镇痛活性是芬太尼的太尼的5-105-10倍倍u舒芬太尼是高选择性舒芬太尼是高选择性受体激动剂，对受体激动剂，对11受体较受体较22受体有更高的受体有更高的选择性选择性，而与，而与11受体结合主要产生镇痛作用，与受体结合主要产生镇痛作用，与22受体结合产生呼受体结合产生呼吸抑制。因此，舒芬太尼具有吸抑制。因此，舒芬太尼具有镇痛作用强、呼吸抑制短且弱等优点镇痛作用强、呼吸抑制短且弱等优点u临床使用选择舒芬太尼与芬太尼比例为临床使用选择舒芬太尼与芬太尼比例为1:51:5，可以取得满意的镇痛效，可以取得满意的镇痛效果果u配制及使用：配制及使用：2 2支舒芬太尼支舒芬太尼+生理盐水生理盐水50 ml5
27、0 ml，血液动力学不稳定血液动力学不稳定的状态，舒芬太尼的状态，舒芬太尼2-5 ml2-5 ml微泵推注微泵推注q5minq5min，重复直至疼痛控制，然后，重复直至疼痛控制，然后以以2ml/h2ml/h为起始泵注剂量，以为起始泵注剂量，以2ml/h 2ml/h 为调整剂量为调整剂量瑞芬太尼（瑞芬太尼（1 mg/支）支）u新的短效新的短效受体激动剂，具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续受体激动剂，具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续时间短和可控性好等特点时间短和可控性好等特点，在，在ICUICU可用于短时间镇痛的病人可用于短时间镇痛的病人u代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经
28、代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的静脉持肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的静脉持续输注中，没有发生蓄积作用续输注中，没有发生蓄积作用u对呼吸有抑制作用，但停药后对呼吸有抑制作用，但停药后3-53-5分钟恢复自主呼吸分钟恢复自主呼吸，适合于短期，适合于短期镇痛，如术后病人的短期使用（镇痛，如术后病人的短期使用（2424小时以内），有帮助于脱机拔管小时以内），有帮助于脱机拔管u配制与使用：配制与使用：1 1支瑞芬太尼支瑞芬太尼 +生理盐水生理盐水50 ml50 ml，2-5 ml 2-5 ml 微泵推微泵推
29、注注q5 minq5 min，重复直至疼痛控制，然后以，重复直至疼痛控制，然后以2 ml/h2 ml/h为起始泵注剂量，以为起始泵注剂量，以2 2 ml/hml/h为调整剂量为调整剂量u瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性u0.2ug/Kg*min：可导致无呼吸：可导致无呼吸u0.1ug/Kg*min：呼吸抑制：呼吸抑制u0.05ug/Kg*min：几乎没有呼吸抑制：几乎没有呼吸抑制u麻醉科用量麻醉科用量5-10ug/Kg*hu小剂量瑞芬太尼小剂量瑞芬太尼 0.05ug/Kg*min能充分保持使用呼吸机能充分保持使用呼吸机的重症病人镇静状态，同时意识保留的重症病人镇
30、静状态，同时意识保留u无人工气道无人工气道患者慎用瑞芬太尼患者慎用瑞芬太尼瑞芬太尼（瑞芬太尼（1 mg/支）支）药物选择原则：药物选择原则：对中对中CNS无附加损害且药物作无附加损害且药物作用能够快速消除用能够快速消除常用药物：常用药物：丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物阿片类药物右美托咪定右美托咪定应用于脑损伤患者的研究近年来逐应用于脑损伤患者的研究近年来逐渐增多渐增多目前为止，尚无研究证实任何一种药物具有绝目前为止，尚无研究证实任何一种药物具有绝对的选择优势对的选择优势脑损伤患者镇静药物选择脑损伤患者镇静药物选择镇静药物镇静药物药物药物起效时间起效时间（
31、min）t1/2（h）活性代活性代谢产物谢产物间断用药间断用药持续注射持续注射安定安定2-520-50有有0.05-0.2mg/Kg4-6h/次次-咪达唑仑咪达唑仑1-50.5-2有有0.02-0.1mg/Kg0.5-2h/次次0.04-0.2mg/（Kg*h）劳拉西泮劳拉西泮5-2012-20无无0.02-0.06mg/Kg2-6h/次次0.01-0.1mg/（Kg*h）异丙酚异丙酚10.5-1.5无无0.25-1mg/Kg0.5-4mg/（Kg*h）右美托咪定右美托咪定1-32无无1g/Kg0.2-0.7g/（Kg*h）丙泊酚丙泊酚u脂溶性脂溶性,迅速分布全身迅速分布全身,起效最快起效最快
32、，镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度呈剂量依赖性u作用机理作用机理u控制兴奋性的神经递质释放，主要是控制兴奋性的神经递质释放，主要是控制控制Na+Na+通道减少谷氨酸释放通道减少谷氨酸释放u对去甲肾上腺素，丙泊酚对去甲肾上腺素，丙泊酚控制由控制由K+K+引发的引发的Ca2+Ca2+内流内流，并避免，并避免NANA被被K+K+诱发而释放诱发而释放u对抑制性的神经递质，丙泊酚对抑制性的神经递质，丙泊酚增强了由增强了由K+K+引起引起GABAGABA的释放的释放与甘氨酸的释放与甘氨酸的释放u其最主要的作用机制是作用在突触后膜受体（其最主要的作用机制是作用在突触后膜受体（GABAAGABAA）使兴奋的传递
33、被抑制）使兴奋的传递被抑制u神经保护作用神经保护作用：降低脑代谢和：降低脑代谢和ICPICP，提高癫痫抽搐阈值，提高癫痫抽搐阈值u起效迅速，持续应用后起效迅速，持续应用后t1/2t1/2无明显延长，无明显延长，药效仍可迅速消除药效仍可迅速消除-停药后停药后可在短时间内评价意识状态可在短时间内评价意识状态u术后恶心呕吐的发生率低术后恶心呕吐的发生率低u缺点：大剂量给药导致血压下降，缺点：大剂量给药导致血压下降，CPPCPP降低；有呼吸抑制作用；长期或降低；有呼吸抑制作用；长期或大量注射可导致丙泊酚输注综合征或甘油三脂血症大量注射可导致丙泊酚输注综合征或甘油三脂血症丙泊酚丙泊酚咪达唑仑（一）咪达唑
34、仑（一）u属属-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）受体激动剂，短时程用药起效和消除迅速）受体激动剂，短时程用药起效和消除迅速u神经保护作用：降低脑代谢和神经保护作用：降低脑代谢和ICPICP，提高癫痫抽搐阈值，提高癫痫抽搐阈值u改善大脑自我调节能力，维持脑血管对改善大脑自我调节能力，维持脑血管对PaCOPaCO2 2的反应性的反应性u持续静脉注射对循环的影响轻微持续静脉注射对循环的影响轻微咪达唑仑（二）咪达唑仑（二）u主要缺点：主要缺点：u长期应用导致活性代谢产物（长期应用导致活性代谢产物（-甲基咪达唑仑）甲基咪达唑仑）蓄积，使苏醒延迟蓄积，使苏醒延迟u老年患者的苏醒延迟老年患者的苏醒延迟
35、u长期应用后还可能产生耐受现象，骤然停药可出长期应用后还可能产生耐受现象，骤然停药可出现戒断症状，如血压升高、抽搐和谵妄现戒断症状，如血压升高、抽搐和谵妄u大量研究比较了咪达唑仑和丙泊酚在危重患者镇静治疗大量研究比较了咪达唑仑和丙泊酚在危重患者镇静治疗中的作用，目前尚无确定性证据表明孰优孰劣中的作用，目前尚无确定性证据表明孰优孰劣右美托咪定（一）右美托咪定（一）u作用于蓝斑核去甲肾上腺素能细胞，作用于蓝斑核去甲肾上腺素能细胞，高选择性中枢高选择性中枢2受体激动剂受体激动剂（2:1=1620:1），是目前唯一兼具良好镇静与弱镇痛作用的药物，是目前唯一兼具良好镇静与弱镇痛作用的药物u分布半衰期分布
36、半衰期6min，消除半衰期，消除半衰期2hr，代谢产物无活性代谢产物无活性u镇静的同时能维持患者清醒，且无明显的呼吸抑制镇静的同时能维持患者清醒，且无明显的呼吸抑制u具有神经保护功能，可减轻局部脑缺血后的神经损伤，可能具有神经保护功能，可减轻局部脑缺血后的神经损伤，可能与其与其抗交感，抗交感，降低儿茶酚胺水平、调节细胞凋亡，减少兴奋性递质有关降低儿茶酚胺水平、调节细胞凋亡，减少兴奋性递质有关右美托咪定（二）右美托咪定（二）u针对综合针对综合ICU患者的研究提示，其患者的研究提示，其可降低谵妄的发生率可降低谵妄的发生率及严重程度及严重程度u缺点：导致心动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时缺点：导致心
37、动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时u回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于NICU，且，且可能有利于可能有利于TBI患者的机械通气撤离患者的机械通气撤离u其在其在NICU的安全性和有效性，尚需进一步研究证实的安全性和有效性，尚需进一步研究证实冬眠合剂冬眠合剂u冬眠一号：冬眠一号：氯丙嗪氯丙嗪50mg，异丙嗪，异丙嗪50mg，杜冷丁，杜冷丁100mgu主要作用：主要作用：利用抑制利用抑制CNS的镇静药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理的镇静药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理降温，使病人处于可控性的低温状态，从而使降温，使病人处于可控性的低温状态，从而使CNS
38、处于抑制状态，并对外界及处于抑制状态，并对外界及各种病理性刺激的反应减弱各种病理性刺激的反应减弱u氯丙嗪：氯丙嗪：使机体进入一种类似变温动物使机体进入一种类似变温动物冬眠冬眠的深睡状态的深睡状态u在物理降温配合下，其可抑制体温中枢，使体温降到在物理降温配合下，其可抑制体温中枢，使体温降到34或更低或更低u使基础代谢下降，组织耗氧量降低，器官活动减少使基础代谢下降，组织耗氧量降低，器官活动减少u对自主神经受体的阻断作用，可使肌体对刺激反应减弱对自主神经受体的阻断作用，可使肌体对刺激反应减弱u异丙嗪：异丙嗪：u能竞争性阻断组胺能竞争性阻断组胺H1受体而产生抗组胺作用，能对抗组胺所致之毛细血管扩张，
39、受体而产生抗组胺作用，能对抗组胺所致之毛细血管扩张，降低其通透性，缓解支气管平滑收缩所致的喘息降低其通透性，缓解支气管平滑收缩所致的喘息u因较易进入脑组织，故有明显的镇静作用，能加强催眠药、镇痛药及麻醉药的因较易进入脑组织，故有明显的镇静作用，能加强催眠药、镇痛药及麻醉药的中枢抑制作用中枢抑制作用镇静药物的选择镇静药物的选择u出现耐受时，更换药物出现耐受时，更换药物u多药联合？轮换用药？多药联合？轮换用药？镇痛为先，镇痛为先，不同时期，不同策略不同时期，不同策略时期时期特点特点目的目的镇静药物镇静药物镇痛药物镇痛药物术后早期术后早期病情重，出血不病情重，出血不稳定气管插管，稳定气管插管，呼吸机
40、辅助通气呼吸机辅助通气使患者处于稳态，使患者处于稳态，器官保护，稳定器官保护，稳定血压预防血压预防ICPICP升升高高力月西力月西丙泊酚丙泊酚芬太尼芬太尼拔除气管插拔除气管插管前期管前期临床及影像学理临床及影像学理想，准备拔除气想，准备拔除气管插管管插管无药物蓄积及活无药物蓄积及活性代谢产物，安性代谢产物，安全拔除插管全拔除插管丙泊酚丙泊酚+右右美托咪定美托咪定芬太尼芬太尼气管切开期气管切开期病情需要气管切病情需要气管切开开充分镇静镇痛，充分镇静镇痛，提防再次出血提防再次出血力月西力月西丙泊酚丙泊酚芬太尼芬太尼后期后期病情趋于平稳病情趋于平稳安全舒适安全舒适右美托咪定右美托咪定芬太尼芬太尼刺激
41、性操作刺激性操作期期吸痰、穿刺等医吸痰、穿刺等医生就护理操作生就护理操作提防颅内压及血提防颅内压及血压的剧烈波动压的剧烈波动团注团注团注团注目标导向的镇静镇痛目标导向的镇静镇痛镇痛镇静在难治性颅高压中的作用镇痛镇静在难治性颅高压中的作用颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性是决定颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性是决定转归的重要因素转归的重要因素多数研究将难治性颅高多数研究将难治性颅高压定义为压定义为基础治疗基础治疗(气气道、通气、氧合和循环道、通气、氧合和循环支持支持)、脑脊液引流以、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制及渗透治疗无法控制的的颅内压升高。这时应启颅内压升高。这时应启动二线降颅压
42、措施，主动二线降颅压措施，主要包括要包括低温治疗、大剂低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术瓣减压术。ICP 控制目标为去除大骨瓣的患者小于15mmHg，未去除大骨瓣患者ICP 2025mmHg镇痛镇静在难治性颅高压中的作用镇痛镇静在难治性颅高压中的作用大剂量镇静药物用于重症脑损伤或难治性颅高压患者的理论依据包括两点：这些药物具有降低脑代谢和颅内压的作用脑代谢和颅内压的降低能够改善患者转归现有证据能够证明巴比妥类药物、丙泊酚和咪达唑仑均能够降低脑代谢和颅内压。尽管现行的重症脑损伤救治目标仍然主要是控制颅内压。uIPAD推荐，对于机械通气患者，可采用镇静药物的每日中断策略
43、(DIS)或浅镇静策略u但针对脑损伤患者，研究结果发现DIS后患者应激激素明显升高，多数患者颅内压明显升高，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化u因此，对重症脑损伤患者实施DIS可能会引起病情恶化，应引起临床医师的重视 NICU镇静药物的每日中断策略镇静药物的每日中断策略概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享病例分享提提 纲纲患者程患者程*，男，男，4242岁，因岁，因“左侧肢左侧肢体活动障碍伴恶心呕吐体活动障碍伴恶心呕吐4 4小时小时”来来我院急诊室我院急诊室既往高血压病史，体重既往高血压病史，体重130Kg130KgPEPE：中年男性，呼之睁眼，左侧：
44、中年男性，呼之睁眼，左侧肢体肌力肢体肌力0 0级，右侧级，右侧5 5级，可发声级，可发声，BP190/110mmHgBP190/110mmHg，SpOSpO2 299%99%当地颅脑当地颅脑CTCT示右侧基底节区脑出示右侧基底节区脑出血血病例一：入院情况病例一：入院情况微创穿刺手术准备过程中，出现呕吐，鼾式呼吸，氧饱和下降，需紧急微创穿刺手术准备过程中，出现呕吐，鼾式呼吸，氧饱和下降，需紧急气管插管，但烦躁明显，无法插管气管插管，但烦躁明显，无法插管处理方法？处理方法？丙泊酚丙泊酚 6ml iv6ml iv，后微量泵维持，后微量泵维持患者烦躁控制后气管插管患者烦躁控制后气管插管复查颅脑复查颅脑
45、CTCT后急诊手术：右额颞双管穿刺后急诊手术：右额颞双管穿刺+左侧脑室穿刺左侧脑室穿刺+ICP+ICP探头置入术探头置入术病例一：手术情况病例一：手术情况 镇痛镇静：镇痛镇静：NS50ml+NS50ml+力月西力月西50mg+50mg+芬太尼芬太尼0.5mg0.5mg微微量泵入量泵入 呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气 目标目标RASSRASS评分：评分：-4-3-4-3分分 降压、呼吸道护理、营养支持等治疗降压、呼吸道护理、营养支持等治疗 术腔注射尿激酶术腔注射尿激酶病例一：术后处理一病例一：术后处理一入院第入院第4 4天：复查天：复查颅脑及胸部颅脑及胸部CTCT，再次注射，再次注射尿激酶尿激酶2
46、 2次次后拔除引流管后拔除引流管入院第入院第5 5天：给予试脱机后患者憋喘明显，考虑患者重度肥胖，发病时误吸明显，天：给予试脱机后患者憋喘明显，考虑患者重度肥胖，发病时误吸明显，存在双侧肺不张情况，拔管成功率低，遂存在双侧肺不张情况，拔管成功率低，遂力月西力月西+芬太尼芬太尼 6ml iv6ml iv后顺利气管切开后顺利气管切开入院第入院第7 7天：更换天：更换力月西力月西+芬太尼芬太尼为为NS46ml+NS46ml+右美托咪定右美托咪定400ug+400ug+芬太尼芬太尼0.3mg0.3mg，必要必要时时丙泊酚丙泊酚目标目标RASSRASS评分评分-2-+1-2-+1分分继续继续PSVPSV
47、辅助通气，加强辅助通气，加强体位引流体位引流，翻身拍背，支气管镜，抗炎，化痰，痰培养等，翻身拍背，支气管镜，抗炎，化痰，痰培养等病例一：术后处理二病例一：术后处理二入院第入院第1111天：继续艾贝宁天：继续艾贝宁+芬太尼微量泵芬太尼微量泵iviv脱机后患者无明显憋喘脱机后患者无明显憋喘继续加强呼吸道护理等治疗继续加强呼吸道护理等治疗逐渐停用镇痛镇静药物逐渐停用镇痛镇静药物入院第入院第1515天复查颅脑及胸部天复查颅脑及胸部CTCT，转康复医院，转康复医院病例一：术后处理三病例一：术后处理三 急诊室需气管插管急诊室需气管插管 术后镇痛镇静药物术后镇痛镇静药物 直接行气管切开所用镇痛镇静药物直接行
48、气管切开所用镇痛镇静药物 切开后镇痛镇静药物切开后镇痛镇静药物病例一：总结病例一：总结患者李患者李*，女，女，8383岁，因岁，因“突发意突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍、恶心识障碍伴左侧肢体活动障碍、恶心呕吐呕吐1 1小时小时”来我院急诊室来我院急诊室既往高血压病史，否认冠心病等既往高血压病史，否认冠心病等PEPE：老年女性，刺痛偶睁眼，左侧：老年女性，刺痛偶睁眼，左侧肢体肌力肢体肌力2 2级，右侧级，右侧5 5级，刺痛不发级，刺痛不发声，声，BP170/110mmHgBP170/110mmHg，SpOSpO2 299%99%，呼，呼吸尚平稳吸尚平稳急症颅脑急症颅脑CTCT示右侧颞顶枕出血，考
49、示右侧颞顶枕出血，考虑脑血管淀粉样变出血虑脑血管淀粉样变出血病例二：入院情况病例二：入院情况急症在全麻下行左颞顶枕多管穿刺血肿引流急症在全麻下行左颞顶枕多管穿刺血肿引流+单纯单纯ICPICP探头置入术探头置入术复查移动复查移动CTCT示引流管位置良好示引流管位置良好ICP19mmHgICP19mmHg病例二：手术情况病例二：手术情况 镇痛镇静：镇痛镇静：NS50ml+NS50ml+力月西力月西50mg+50mg+芬太尼芬太尼0.5mg0.5mg微微量泵入量泵入 呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气 目标目标RASSRASS评分：评分：-4-3-4-3分分 降压、呼吸道护理、营养支持等治疗降压、呼吸道护
50、理、营养支持等治疗 术腔注射尿激酶，血肿引流效果良好术腔注射尿激酶，血肿引流效果良好病例二：术后处理一病例二：术后处理一入院第入院第3 3天：自主呼吸下天：自主呼吸下复查复查颅脑及胸部颅脑及胸部CTCT病例二：术后处理二病例二：术后处理二引流管处理：引流管处理：拔除前中引流管，后引流管退拔除前中引流管，后引流管退1.5cm1.5cm后再次注射尿激后再次注射尿激酶酶2 2次次镇痛镇静药物：镇痛镇静药物：考虑患者年龄高，且患者拔管可能性大，遂将考虑患者年龄高，且患者拔管可能性大，遂将力月力月西西+芬太尼芬太尼更换为更换为NS46ml+NS46ml+右美托咪定右美托咪定400ug+400ug+芬太尼
