1、结核的诊治和防控结核的诊治和防控 结核的诊治1882年3月24日结核的诊治发展不均衡，疫情严峻发展不均衡，疫情严峻(11(11年年3 3月报告月报告)全球全球2020亿感染，亿感染，2 2千万现患，发病千万现患，发病率年增长率年增长1%1%，年新发病人年新发病人900900万，万，1/21/2在包括中国在内的在包括中国在内的6 6个亚个亚洲国家。洲国家。年死亡年死亡300300万人，占各种疾病死亡率第万人，占各种疾病死亡率第6767位位,病病死率最高的单一传染病。死率最高的单一传染病。流行现状及控制目标流行现状及控制目标结核的诊治2000-20102000-2010年，我国结核病年发病人数约为
2、年，我国结核病年发病人数约为130130万，万，占全球发病的占全球发病的14.3%14.3%，位居全球第，位居全球第2 2位。仅次于印位。仅次于印度，其中度，其中6565万具高传染性万具高传染性年新发多耐药结核年新发多耐药结核1212万例，泛耐药结核万例，泛耐药结核1 1万例，万例，全球全球1/41/4新发多耐药结核在中国新发多耐药结核在中国传染性肺结核患者治愈率达到传染性肺结核患者治愈率达到90%90%以上。以上。传染性肺结核患病率由传染性肺结核患病率由20002000年的年的169/10169/10万下降到万下降到66/1066/10万，十年降幅约为万，十年降幅约为61%61%。肺结核患者
3、肺结核患者500500万，万，28%28%为耐药结核为耐药结核死于结核：死于结核：1313万人万人/年年“遏制结核，共享健康遏制结核，共享健康”结核的诊治结核的诊治结核发病危险因素结核的诊治全球结核病紧急状态宣言全球结核病紧急状态宣言(1995)(1995)全球遏制结核计划全球遏制结核计划2011-20152011-2015全国结核病防治规划（全国结核病防治规划（2001-20102001-2010年年)全国结核病防治规划（全国结核病防治规划（2011-20152011-2015年）年）20102010年耐药结核病化学治疗指南年耐药结核病化学治疗指南 结核的诊治传染源：传染源：开放性开放性TB
4、TB患者患者传播途径：传播途径：（1 1）呼吸道飞沫）呼吸道飞沫 （2 2）其它）其它:消化道、皮肤、泌尿、生殖系统消化道、皮肤、泌尿、生殖系统(罕罕)易感人群易感人群:（1 1）种族：黑人、爱斯基摩人）种族：黑人、爱斯基摩人（2 2）好发年龄：）好发年龄：1 1岁以内，青春期，老年岁以内，青春期，老年（3 3）免疫缺乏）免疫缺乏（4 4）经济条件、居住环境、营养状态、疾病）经济条件、居住环境、营养状态、疾病流行病学流行病学结核的诊治流行环节流行环节影响传染性的因素影响传染性的因素 排菌量排菌量 环境通风状况环境通风状况 接触密切程度接触密切程度 机体抵抗力机体抵抗力抗痨治疗对传染性的影响抗痨
5、治疗对传染性的影响 抗痨治疗可使细菌数量、毒力降低抗痨治疗可使细菌数量、毒力降低 菌量呈对数降低：菌量呈对数降低：2 2周降至原菌量的周降至原菌量的5%5%，4 4周降至原菌量的周降至原菌量的0.25%0.25%结核的诊治分类分类肺结核肺结核 原发型原发型 血行播散型血行播散型 继发型继发型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 支气管结核支气管结核肺外结核肺外结核 占占9.7%9.7%11.9%11.9%淋巴结、喉、消化道、骨关节、结核性脑膜炎、淋巴结、喉、消化道、骨关节、结核性脑膜炎、皮肤、泌尿及生殖系统皮肤、泌尿及生殖系统结核的诊治放射学检查放射学检查结核的诊治结核的诊治肺结核影像学表现原发综合征双
6、极期（线图）原发综合征双极期（线图）原发综合征（胸相正位）原发综合征（胸相正位）结核的诊治结核的诊治免疫低下宿主结核结核的诊治结核的诊治 结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验 (tuberculin skin test (tuberculin skin test，TST)TST)PPDPPD（特异性差）（特异性差）判断标准判断标准:1.1.阴性阴性 硬结直径硬结直径5mm=20mm=20mm或或 20mm,20mm,但有水泡但有水泡,出血出血,坏死坏死结核的诊治1)1)无结核感染无结核感染2)2)结核菌感染结核菌感染4-84-8周之内周之内3)3)女性月经、妊娠、哺乳期女性月经、妊娠、哺乳期4)4
7、)免疫力低下或受干扰时：免疫力低下或受干扰时：严重结核、急性传染病、接种疫苗严重结核、急性传染病、接种疫苗 结节病、应用免疫抑制剂、慢性消结节病、应用免疫抑制剂、慢性消 耗性疾病、营养不良、恶性肿瘤等耗性疾病、营养不良、恶性肿瘤等 阴性意义阴性意义结核的诊治 阳性意义阳性意义 一般阳性：仅表示结核感染一般阳性：仅表示结核感染 对对3 3岁以下儿童，诊断活动结核岁以下儿童，诊断活动结核 成人强阳性：活动性结核可能成人强阳性：活动性结核可能 2 2年内增加年内增加6mm6mm，由，由10mm 10mm10mm，提示活动性结核可能提示活动性结核可能 强弱程度与强弱程度与TBTB范围及活动性无关范围及
8、活动性无关 与与BCGBCG有交叉反应，间隔有交叉反应，间隔1010年以上干扰消失年以上干扰消失 结核的诊治干扰素-释放测定(IGRAS)干扰素干扰素-结核金试验结核金试验(QuantiFERON-TB Gold,QFTQuantiFERON-TB Gold,QFT)测细胞悬液上清液中干扰素测细胞悬液上清液中干扰素-的量的量T T细胞斑点试验细胞斑点试验(T-SPOT)(T-SPOT)酶联免疫方法测定产生干扰素酶联免疫方法测定产生干扰素-的的细胞数的的细胞数与与TSTTST相同，免疫抑制患者检测的灵敏度下降相同，免疫抑制患者检测的灵敏度下降结核的诊治诊诊 断断诊断依据：病史、诊断依据：病史、X
9、-rayX-ray、TSTTST、痰菌、痰菌菌阳肺结核：菌阳肺结核：临床临床+X+X线线+病原阳性病原阳性结核的诊治菌阴结核的诊断结核的诊治鉴别诊断鉴别诊断肺癌肺癌肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿支气管扩张支气管扩张慢性支气管炎慢性支气管炎其它：非结核分枝杆菌病其它：非结核分枝杆菌病 败血症、白血病、结节病、淋巴瘤、伤寒败血症、白血病、结节病、淋巴瘤、伤寒结核的诊治化疗药物化疗药物:杀菌剂杀菌剂:血中的药物浓度在常规剂量下血中的药物浓度在常规剂量下,超过试超过试管内最低抑菌浓度管内最低抑菌浓度(MIC)(MIC)的的1010倍以上倍以上.抑菌剂抑菌剂:达不到上述标准的达不到上述标准的.全杀菌剂全杀菌剂:细
10、胞内细胞内,外都能达到上述标准的药物外都能达到上述标准的药物.半杀菌剂半杀菌剂:只在细胞内或细胞外达到上述标准只在细胞内或细胞外达到上述标准.治治疗疗结核的诊治主要化疗药物主要化疗药物 药物名称药物名称 分类分类 作用方式作用方式 作用机理作用机理 副作用副作用雷米封（雷米封（H H）全杀菌剂全杀菌剂 细胞内外细胞内外 抑制叶酸合成抑制叶酸合成 周围周围N N炎炎 肝损害肝损害 链霉素（链霉素（S S）半杀菌剂半杀菌剂 胞外碱性胞外碱性 抑制菌体蛋白合成抑制菌体蛋白合成 听听N N、前庭、前庭N N、肾损害、肾损害利福平（利福平（R R）全杀菌剂全杀菌剂 细胞内外细胞内外 抑制菌体抑制菌体 肝
11、损害肝损害 RNA RNA合成合成吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z Z）半杀菌剂半杀菌剂 胞内酸性胞内酸性 抑制菌体抑制菌体 肝损害、高尿酸血肝损害、高尿酸血症症 乙胺丁醇（乙胺丁醇（E E）抑菌剂抑菌剂 细胞内外细胞内外 抑制抑制RNARNA合成戊糖脂类合成戊糖脂类 球后视球后视N N炎炎 对氨基水酸（对氨基水酸（p p）抑菌剂抑菌剂 细胞外细胞外 抑制叶酸、干扰生长素合成抑制叶酸、干扰生长素合成 胃肠道胃肠道 结核的诊治其他化疗药：其他化疗药：氨基糖苷类：阿米卡星、卡那霉素氨基糖苷类：阿米卡星、卡那霉素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 噁噁唑脘酮类唑脘酮类 新大环内酯新大环内酯 青霉素类青霉素类 复合制剂：卫
12、非特、卫非宁复合制剂：卫非特、卫非宁结核的诊治 莫西沙星RFPRFP耐药及耐药及MDR-MTBMDR-MTB具有效，具有效，MICMIC90 90 0.125ug/ml0.125ug/ml400mg qd400mg qd前前2 2天杀菌活性与天杀菌活性与INHINH相似，相似，3-73-7天强于天强于INHINHMXFMXF、INHINH、RFPRFP、PZA 2PZA 2个月，疗效及耐受性好于传统个月，疗效及耐受性好于传统4 4联疗法联疗法MXFMXF、RFPRFP、PZA 4PZA 4个月可达稳定无复发治愈，而个月可达稳定无复发治愈，而INHINH、RFPRFP、PZA PZA 联合需联合
13、需6 6个月个月目前临床研究：目前临床研究：MXFMXF联合联合RFPRFP和和PZAPZA的疗效的疗效 结核的诊治结核菌按代谢状况分群：结核菌按代谢状况分群：A A群群:生长繁殖旺盛，生长繁殖旺盛，巨噬细胞外或液化巨噬细胞外或液化 组织和空洞壁内，致病力强，传染性大，组织和空洞壁内，致病力强，传染性大，易发生耐药变异。易发生耐药变异。INHINH有效有效B B群群:巨噬细胞内酸性环境织中，繁殖缓慢，巨噬细胞内酸性环境织中，繁殖缓慢，半静止状态，半静止状态，PZAPZA有效有效C C群群:半休眠菌，偶尔繁殖，短期内生长旺盛，半休眠菌，偶尔繁殖，短期内生长旺盛，存在于干酪坏死灶内，存在于干酪坏死
14、灶内，RFPRFP有效有效D D群群:为休眠菌，不繁殖、数量少为休眠菌，不繁殖、数量少 无致病力和传染性，需靠免疫清除无致病力和传染性，需靠免疫清除 短程化疗的理论基础和基本原则短程化疗的理论基础和基本原则结核的诊治化疗化疗:原则原则:(1):(1)早期早期(2)(2)联合联合(3)(3)适量适量(4)(4)规则（规则（5 5）全程用药全程用药目的：目的：(1)(1)杀菌、防止耐药发生杀菌、防止耐药发生 (2)(2)灭菌、防止复发灭菌、防止复发2.2.化疗适应证化疗适应证:(1)(1)痰涂片痰涂片(+),(+),痰培养痰培养(+)(+)(2)X(2)X线显示明显活动性线显示明显活动性(3)(3
15、)有结核中毒症状有结核中毒症状,结合结合X X线线,细菌学检细菌学检查查.结核的诊治TST强阳性处理目前的现状：目前的现状：美国美国1999-20001999-2000年年PPD+PPD+占占4.2%4.2%。5%5%免疫正常的免疫正常的PPD+PPD+人群发生活动性结核人群发生活动性结核(1%(1%13%13%)PPD+PPD+治疗治疗 需需4 49 9个月，完全依从率个月，完全依从率50%50%成本效益低成本效益低 筛查阳性者感染的危险低筛查阳性者感染的危险低结核的诊治不同人群发生活动性结核的相对危险度结核的诊治筛查后治疗的获益人群过去过去2 2年内与活动性结核接触者年内与活动性结核接触者
16、HIVHIV感染者感染者高危国家出生高危国家出生无家可归者无家可归者静脉毒瘾者静脉毒瘾者正在接受免疫抑制剂治疗者正在接受免疫抑制剂治疗者结核的诊治潜在结核治疗依据结核的诊治TST强阳性治疗方案INH：6个月，提供个月，提供60%80%的保护、的保护、9个月，个月，90%；RFP：3个月，个月，60%；INH+RFP：3个月，个月，60%完成疗程者：完成疗程者：45%78%结核的诊治优选方案及副作用监测1.2.结核的诊治 结核病防治核心信息结核病防治核心信息（一）面向医务人员的核心信息。（一）面向医务人员的核心信息。1.1.对咳嗽、咯痰两周以上的患者要警惕肺结核。对咳嗽、咯痰两周以上的患者要警惕
17、肺结核。2.2.发现疑似肺结核病例，依法报告、转诊。发现疑似肺结核病例，依法报告、转诊。3.3.要对疑似肺结核患者及家属进行健康教育。要对疑似肺结核患者及家属进行健康教育。4 4、早发现、早治疗患者，合理应用药物、采用、早发现、早治疗患者，合理应用药物、采用 DOTS DOTS策略策略 5 5、卡介苗接种、卡介苗接种结核的诊治预防用药指征预防用药指征 化疗药预防：化疗药预防：密切接触者、密切接触者、PPDPPD新近转阳、免疫受损有结核倾向新近转阳、免疫受损有结核倾向 方案：方案：INH300mg/d,9mon;INH900mg,Tiw,9monINH300mg/d,9mon;INH900mg,
18、Tiw,9mon RFP600mg/d,4mon;INH+PZA,2mon RFP600mg/d,4mon;INH+PZA,2mon结核的诊治面向肺结核患者及其密切接触者的宣教患者：患者：1.1.坚持完成全程规范治疗是治愈肺结核、避免形成耐药的坚持完成全程规范治疗是治愈肺结核、避免形成耐药的关键。关键。2.2.避免肺结核传播是保护家人、关爱社会的义务和责任。避免肺结核传播是保护家人、关爱社会的义务和责任。密切接触者的核心信息。密切接触者的核心信息。1.1.要督促患者按时服药和定期复查，坚持完成规范治疗。要督促患者按时服药和定期复查，坚持完成规范治疗。2.2.如出现咳嗽、咯痰要及时就诊。如出现咳
19、嗽、咯痰要及时就诊。3.3.注意房间通风和个人防护。注意房间通风和个人防护。流动人口的核心信息。流动人口的核心信息。1.1.肺结核诊治优惠政策不受户籍限制。肺结核诊治优惠政策不受户籍限制。2.2.患者尽量留在居住地完成全程治疗；如必须离开，要主患者尽量留在居住地完成全程治疗；如必须离开，要主动告知主管医生。动告知主管医生。3.3.患者返乡或到新的居住地后，要主动到当地结核病定点患者返乡或到新的居住地后，要主动到当地结核病定点医疗卫生机构继续治疗。医疗卫生机构继续治疗。结核的诊治（五）面向教师的核心信息。五）面向教师的核心信息。1.1.结核病检查是学校常规体检项目之一。结核病检查是学校常规体检项目之一。2.2.教师有义务对学生开展结核病防治健康教育，教师有义务对学生开展结核病防治健康教育，并督促咳嗽、咯痰并督促咳嗽、咯痰2 2周以上的学生及时就医。周以上的学生及时就医。3.3.学校依据结核病定点医疗卫生机构的诊断证明，学校依据结核病定点医疗卫生机构的诊断证明，管理学生患者的休学、复学。管理学生患者的休学、复学。结核的诊治结核的诊治
