1、子宫内膜异位症及子宫腺肌病子宫内膜异位症及子宫腺肌病子宫内膜异位症子宫内膜异位症学习要求学习要求 熟悉子宫内膜异位症的诊断。熟悉子宫内膜异位症的诊断。熟悉子宫内膜异位症的中医辨证论治。熟悉子宫内膜异位症的中医辨证论治。熟悉子宫内膜异位症的西医治疗。熟悉子宫内膜异位症的西医治疗。了解子宫内膜异位症的西医病因及发病机制。了解子宫内膜异位症的西医病因及发病机制。定定 义义 子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位而引起的病症。引起的病症。多发于多发于3040岁的妇女，是妇科常
2、见病。估计人岁的妇女，是妇科常见病。估计人群中约群中约15的妇女患本病，恶变率约的妇女患本病，恶变率约0.7-1%。本病虽属良性疾患，但具有远处转移和种植等恶本病虽属良性疾患，但具有远处转移和种植等恶性行为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因。性行为。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因。中医病名中医病名 中医学文献中没有中医学文献中没有“子宫内膜异位症子宫内膜异位症”的病的病名记载，但在名记载，但在“痛经痛经”、“癥瘕癥瘕”、“不孕症不孕症”等病等病症中有类似症状的描述。症中有类似症状的描述。常见发病部位 最常见于卵巢、子宫骶最常见于卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆骨韧带、子宫下段后壁浆膜层
3、、子宫直肠窝、乙状膜层、子宫直肠窝、乙状结肠的盆腔腹膜处，故也结肠的盆腔腹膜处，故也称为称为“盆腔子宫内膜异位盆腔子宫内膜异位症症”。中医病因病机中医病因病机 主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血）主要相关因素：离经之血（蓄血、瘀血）病位：下焦，胞宫、胞络为病病位：下焦，胞宫、胞络为病经期、产后失于调摄经期、产后失于调摄多产、房劳、堕胎多产、房劳、堕胎邪毒乘虚而入邪毒乘虚而入寒凝血瘀寒凝血瘀热结血瘀热结血瘀湿热瘀阻湿热瘀阻经期、产后余血未净经期、产后余血未净 留滞成瘀留滞成瘀手术创伤胞宫、胞脉、冲任手术创伤胞宫、胞脉、冲任 络伤血溢蓄瘀络伤血溢蓄瘀肾主一身正气，肾虚气行无力肾主一身正气，肾虚气行
4、无力病久瘀重病久瘀重 耗气伤血耗气伤血 气虚血瘀气虚血瘀瘀血留滞瘀血留滞 阻碍气机阻碍气机七情所伤七情所伤 肝失疏泄肝失疏泄气滞血瘀气滞血瘀血瘀是子宫内膜异位症的病理实质血瘀是子宫内膜异位症的病理实质瘀阻冲任、胞宫、胞络瘀阻冲任、胞宫、胞络 经行不畅经行不畅 不通则痛不通则痛 痛经痛经瘀血阻滞冲任瘀血阻滞冲任 新血不得归经新血不得归经瘀伤脉络瘀伤脉络 络伤血溢络伤血溢月经过多、延长、漏下月经过多、延长、漏下瘀阻冲任、胞宫瘀阻冲任、胞宫 胞脉受阻胞脉受阻 两精不能相合两精不能相合 不孕不孕血瘀日久血瘀日久 积结成症积结成症 症瘕包块症瘕包块瘀久伤肾瘀久伤肾 肾亏冲任不足肾亏冲任不足 胞宫盈溢失司
5、胞宫盈溢失司 月经不调月经不调病因和发病机制病因和发病机制 子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说：Sampson(1921)淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说:Javert(1952)体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说:Meyer(1907)免疫学说免疫学说:近年来的实验证实本病存在细胞和近年来的实验证实本病存在细胞和体液免疫异常体液免疫异常 子宫内膜异位症目前病因不明。有关的子宫内膜异位症目前病因不明。有关的学说较多，但无一种可以解释所有内异症的学说较多，但无一种可以解释所有内异症的发生。有可能不同部位的内异症有不同的发发生。有可能不同部位的内异症有不同的发病机制，各种学说之间可以相互补充。病
6、机制，各种学说之间可以相互补充。病病 理理 子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色紫蓝色实质结节或包块实质结节或包块，但可因病变发生部位和程度不，但可因病变发生部位和程度不同而有所差异。同而有所差异。一、巨一、巨 检检 卵巢：卵巢：卵巢子宫内膜异位症最为多见，约卵巢子宫内膜异位症最为多见，约80患者病变累及患者病变
7、累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50。1病变早期：在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小病变早期：在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或小泡。泡。2卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）：卵巢内的异卵巢子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）：卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘位内膜可因反复出血而形成，以单个为多见。囊肿内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力液体。囊肿直径多在糊状陈旧血，状似巧克力液体。囊肿直径多在56cm以下，最大以下，最大者直径可达者直径可达25cm左右。左右。3盆腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少量血液渗盆
8、腔粘连形成：囊肿增大，囊腔内压力增高，少量血液渗漏至卵巢表面，卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密漏至卵巢表面，卵巢与其邻近的子宫、阔韧带或乙状结肠等紧密粘连粘连 卵巢多固定在盆腔内。卵巢多固定在盆腔内。宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：内膜异位症的内膜异位症的好发部位。早期散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变好发部位。早期散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅，甚至完全消失，全消失，宫颈：宫颈：较少见。易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能是较
9、少见。易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶可能是直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点直肠子宫陷凹异位灶直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。或含陈旧血液的小囊腔。输卵管：输卵管：一般直接累及粘膜者少。输卵管常与其周围病变一般直接累及粘膜者少。输卵管常与其周围病变组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。组织粘连，甚至因扭曲而影响其蠕动，但管腔多通畅。腹膜：腹膜：早期病变通过腹腔镜检查诊断，有白色混浊腹膜灶、早期病变通过腹腔镜检查诊断，有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶发火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。这些无色素灶
10、发展为典型的色素灶约需时展为典型的色素灶约需时624个月。个月。巨巨 检检二、镜二、镜 检检 一般子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出一般子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血是镜下的证据。血是镜下的证据。临床和镜下病理所见不一致，临床表现极典型，组织病理临床和镜下病理所见不一致，临床表现极典型，组织病理特征极少时：特征极少时：1.在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病在镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病 2.若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，镜检若临床表现和手术时肉眼所见病理改变十分典型，镜检仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨仅能在卵巢的囊壁
11、中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。3.异位内膜改变不一定与子宫内膜同步，异位内膜改变不一定与子宫内膜同步，往往仅表现为增生期改变。往往仅表现为增生期改变。临临 床床 表表 现现 一、症状一、症状：约：约20患者无明显不适。患者无明显不适。（一）（一）痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛 特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。特点：继发性痛经、多随局部病变加重而逐年加剧。部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。或大腿。时间：月经来潮前时间：月经
12、来潮前12日开始，经期第一日最剧，以后逐渐日开始，经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。减轻，至月经干净时消失。程度：与病灶大小不一定成正比。程度：与病灶大小不一定成正比。（二）月经失调二）月经失调 表现：表现：1530患者有经量增多、经期延长或患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。经前点滴出血。原因：可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时原因：可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。（三）性交痛（三）性交痛 临临 床床 表表 现现临临 床床 表表 现现（四）不孕症：（四）不孕症：内膜异位症患者高达内膜异位症患者高达40。相
13、关病因：相关病因：黄体期功能不足：患者卵泡和黄体细胞上的黄体期功能不足：患者卵泡和黄体细胞上的LH受体数受体数量少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。量少，以致黄体期黄体分泌不足而影响受孕。未破卵泡黄素化综合征（未破卵泡黄素化综合征（LUFS）：内膜异位症患者）：内膜异位症患者LUFS的发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕。的发生率较正常妇女显著增高，故多并发不孕。自身免疫反应：患者体内淋巴细胞所产生的抗子宫内自身免疫反应：患者体内淋巴细胞所产生的抗子宫内膜抗体，可干扰早期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增膜抗体，可干扰早期受精卵的输送和着床，腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分
14、裂从而导致不孕。多亦可吞噬精子和干扰卵细胞的分裂从而导致不孕。EMTEMT与不育与不育前列腺素学说前列腺素学说内膜异位症内膜异位症异位病灶异位病灶异位病灶脱落异位病灶脱落巨噬细胞巨噬细胞 PGF2抑制排卵抑制排卵促使黄体溶解促使黄体溶解影响输卵管蠕动影响输卵管蠕动增加子宫收缩增加子宫收缩妨碍孕卵着床妨碍孕卵着床不育或早期流产不育或早期流产EMTEMT与不育与不育自身免疫学说自身免疫学说内膜异位灶出血内膜异位灶出血巨噬细胞巨噬细胞吞噬精子吞噬精子吞噬内膜分离吞噬内膜分离抗原决定簇抗原决定簇精子数精子数激发自身激发自身免疫反应免疫反应不育或流产不育或流产IgG、IgAC3、T淋巴细淋巴细胞免疫活性
15、胞免疫活性免疫排斥受精卵免疫排斥受精卵破坏内膜细胞抗着床破坏内膜细胞抗着床不育或不育或早期流产早期流产EMTEMT与不育与不育内分泌学说内分泌学说应激应激内膜异位灶内膜异位灶神经内分泌神经内分泌功能失调功能失调刺激腹膜神刺激腹膜神经传导经传导PRL 影响卵巢影响卵巢LH受体合成与维持受体合成与维持卵泡对卵泡对LH反应迟反应迟钝钝直接抑制直接抑制E2、P分泌分泌通过多巴胺抗促性腺激素通过多巴胺抗促性腺激素LUFS腹腔液中腹腔液中E2、P卵泡不破裂卵泡不破裂对内膜细胞抑对内膜细胞抑制力降低制力降低LUF内膜异位症内膜异位症不育不育不排卵不排卵（五）其他特殊症状（五）其他特殊症状 1.腹痛、腹泻、便
16、秘、周期性少量便血、肠梗阻症状。腹痛、腹泻、便秘、周期性少量便血、肠梗阻症状。2.尿痛和尿频。尿痛和尿频。3.一侧腰痛和血尿，罕见。一侧腰痛和血尿，罕见。4.其他任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部其他任何部位有内膜异位种植和生长时，均可在病变部位出现周期性疼痛、出血或块物增大。位出现周期性疼痛、出血或块物增大。5.异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠血液流入腹腔引起异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色粘稠血液流入腹腔引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。多发生在经期前突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。多发生在经期前后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂。后或经期，其症状类似输卵管妊娠破裂
17、。二、体二、体 征征 1.巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。2.典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道的囊
18、性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。结节或包块。实验室和其它检查实验室和其它检查 免疫学检测：抗子宫内膜抗体（免疫学检测：抗子宫内膜抗体（EMAB）和抗卵巢抗体）和抗卵巢抗体(AOAB)；细胞免疫和体液免疫；细胞免疫和体液免疫；CA125；白细胞介素；白细胞介素（IL-1、2）B超超 腹腔镜检查腹腔镜检查 X线双重造影检查（线双重造影检查（HSG）磁共振成像（磁共振成像（MRI）活组织病理检查活组织病理检查 剖腹探查剖腹探查 其它：基础体温、泌乳素等其它：基础体
19、温、泌乳素等诊诊 断断 （一）病史（一）病史 渐进性痛经；经期少腹、腰骶不适，进行性加剧；周期性渐进性痛经；经期少腹、腰骶不适，进行性加剧；周期性直肠刺激症状，进行性加剧。直肠刺激症状，进行性加剧。（二）妇科检查（二）妇科检查 子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色直
20、肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。月经前后上述附件包块有明显之大小变斑点、小结节或包块。月经前后上述附件包块有明显之大小变化（抗炎治疗无效）。化（抗炎治疗无效）。诊诊 断断（三）（三）B超检查：超检查：附件区或子宫后方发现壁厚且粗糙不平，与附件区或子宫后方发现壁厚且粗糙不平，与周围脏器特别是与子宫紧密相连的低回声区，有助诊断。周围脏器特别是与子宫紧密相连的低回声区，有助诊断。(四四)腹腔镜检查：腹腔镜检查：诊断子宫内膜异位症最有价值的辅助检查手诊断子宫内膜异位症最有价值的辅助检查手段。配合活组织检查，确诊率几乎可达段。配合活组织检查，确诊率几乎可达100。
21、(五五)病理检查：病理检查：病灶呈紫蓝或棕红色斑点，伴有放射形瘢痕；病灶呈紫蓝或棕红色斑点，伴有放射形瘢痕；组织周围有炎细胞浸润、结缔组织增生。切片中有时或凭少组织周围有炎细胞浸润、结缔组织增生。切片中有时或凭少量的子宫内膜腺体或内膜间质作出诊断。若病理检查仅见红量的子宫内膜腺体或内膜间质作出诊断。若病理检查仅见红细胞及吞噬含铁血黄素的细胞，则应结合临床进行诊断。细胞及吞噬含铁血黄素的细胞，则应结合临床进行诊断。病史、症状特点病史、症状特点检查检查卵巢恶性卵巢恶性肿瘤肿瘤病情发展迅速，腹痛、腹病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续性，一般情况差。胀为持续性，一般情况差。扪及盆腔内包块外，扪及盆腔内包块
22、外，常伴腹水，常伴腹水，B超协助超协助诊断诊断 盆腔炎性盆腔炎性包块包块多有急性盆腔感染和反复多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热痛，且可伴有发热 抗炎治疗有效抗炎治疗有效子宫腺肌子宫腺肌病病 痛经症状与子宫内膜异位痛经症状与子宫内膜异位症相似，甚至更剧烈症相似，甚至更剧烈 子宫多呈均匀性增子宫多呈均匀性增大，质地较正常子大，质地较正常子宫硬。经期检查时，宫硬。经期检查时，子宫压痛明显子宫压痛明显 鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 中医治疗中医治疗 1.辨证论治辨证论治 2.外治外治 3.其它中医疗法其它中医疗
23、法 西医治疗西医治疗 1.期待疗法期待疗法 2.药物治疗药物治疗 3.手术治疗手术治疗 4.药物与手术联合药物与手术联合 5.其它特殊治疗其它特殊治疗中西医结合治疗子宫内膜异位症的思路和方法中西医结合治疗子宫内膜异位症的思路和方法中医治疗中医治疗一、辨证论治：一、辨证论治：要点：辨别寒热虚实要点：辨别寒热虚实；治疗原则以活血化瘀为主；治疗原则以活血化瘀为主；结合月经周期不同时期及不同体质；结合月经周期不同时期及不同体质；辨病与辨证相结合辨病与辨证相结合。分型：气滞血瘀型分型：气滞血瘀型 寒凝血瘀型寒凝血瘀型 热结血瘀型热结血瘀型 气虚血瘀气虚血瘀 型型 肾虚血瘀型肾虚血瘀型 1气滞血瘀型气滞血
24、瘀型 证候特点：渐进性痛经，经前、经期少腹胀痛，拒按。乳证候特点：渐进性痛经，经前、经期少腹胀痛，拒按。乳房或胸胁胀痛，经血有块，块下痛减，腹中积块，固定不移，房或胸胁胀痛，经血有块，块下痛减，腹中积块，固定不移，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。治法：行气活血，祛瘀止痛。治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤。方药：膈下逐瘀汤。当归当归12g,川芎川芎6g,赤芍赤芍15g,桃仁桃仁12g,红花红花6g,枳壳枳壳12g,延胡索延胡索15g,五灵脂五灵脂10g,牡丹皮牡丹皮12g,乌药乌药12g,香附香附15g,甘草甘草6g。中医辨证论治中医辨证论治 2寒凝血瘀寒凝
25、血瘀 证候特点：经前或经期小腹冷痛，喜温畏冷，块下痛减，证候特点：经前或经期小腹冷痛，喜温畏冷，块下痛减，形寒肢冷，面色苍白，痛甚呕恶，舌黯滞，苔白，脉弦紧。形寒肢冷，面色苍白，痛甚呕恶，舌黯滞，苔白，脉弦紧。治法：温经散寒，祛瘀止痛。治法：温经散寒，祛瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤。方药：少腹逐瘀汤。小茴香小茴香6g，干姜，干姜6g，延胡索，延胡索15g，没药，没药9g，当归，当归12g，川芎，川芎9g，肉桂肉桂1.5g(焗服焗服)，赤芍，赤芍15g,蒲黄蒲黄9g，五灵脂，五灵脂9g。中医辨证论治中医辨证论治 3热结血瘀热结血瘀 证候特点：经期或经期前后发热，腹痛拒按、伴口苦咽干，证候特点：经期或
26、经期前后发热，腹痛拒按、伴口苦咽干，烦躁不宁，大便干结，舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦数。烦躁不宁，大便干结，舌质红，有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦数。治法：清热和营，活血祛瘀。治法：清热和营，活血祛瘀。方药：清热调血汤加败酱草、薏苡仁。方药：清热调血汤加败酱草、薏苡仁。生地黄生地黄15g,黄连黄连6g，牡丹皮，牡丹皮12g，当归，当归12g,桃仁桃仁12g,红花红花6g,川川芎芎6g,莪术莪术9g，延胡索，延胡索15g，香附，香附12g，白芍，白芍15g，败酱草，败酱草18g，薏，薏苡仁苡仁15g。中医辨证论治中医辨证论治 4气虚血瘀气虚血瘀 证候特点：经期或经后腹痛，喜按喜温，月经色淡质薄，证
27、候特点：经期或经后腹痛，喜按喜温，月经色淡质薄，肛门坠胀，面色少华，神疲乏力，大便不实，舌淡胖，边有齿肛门坠胀，面色少华，神疲乏力，大便不实，舌淡胖，边有齿痕，脉细无力。痕，脉细无力。治法：益气活血，祛瘀止痛。治法：益气活血，祛瘀止痛。方药：举元煎合失笑散加三七。方药：举元煎合失笑散加三七。黄芪黄芪15g，党参，党参15g，白术，白术12g，甘草，甘草6g，蒲黄，蒲黄9g，五灵脂，五灵脂9g，三七末三七末1.5g（冲服）。（冲服）。中医辨证论治中医辨证论治 5肾虚血瘀肾虚血瘀 证候特点：经行或经后小腹坠痛，腰脊酸楚，引及下肢证候特点：经行或经后小腹坠痛，腰脊酸楚，引及下肢和胯臀，头晕目眩，月经
28、先后不定期，经行前后量少淋沥，和胯臀，头晕目眩，月经先后不定期，经行前后量少淋沥，经行量或多或少，或有血块，不孕，即使受孕亦易于流产，经行量或多或少，或有血块，不孕，即使受孕亦易于流产，舌黯滞，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。舌黯滞，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。治法：益肾养血，活血化瘀。治法：益肾养血，活血化瘀。方药：寿胎丸合四物汤加减。方药：寿胎丸合四物汤加减。桑寄生桑寄生18g，菟丝子，菟丝子18g，当归，当归6g，香附，香附9g，干地黄，干地黄18g，白芍白芍15g，续断，续断15g，白术，白术12g。中医辨证论治中医辨证论治 以上各类证型中，如伴有肿块者，加软坚散结以上各类
29、证型中，如伴有肿块者，加软坚散结之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪术之类，之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪术之类，或配合用大黄蛰虫丸口服治疗。或配合用大黄蛰虫丸口服治疗。软坚散结中药运用软坚散结中药运用中药保留灌肠：中药保留灌肠：常选用丹参、赤芍、牡丹皮、三梭、常选用丹参、赤芍、牡丹皮、三梭、莪术、紫草根、延胡、川楝子、红藤、败酱草、白莪术、紫草根、延胡、川楝子、红藤、败酱草、白芷等。浓煎至芷等。浓煎至100ml，保留灌肠，每日，保留灌肠，每日1次。对卵次。对卵巢巧克力囊肿，盆腔粘连患者效果更佳。巢巧克力囊肿，盆腔粘连患者效果更佳。中医外治法中医外治法 三、其他中医疗法三、其他中医疗
30、法 1体针取关元、中极、合谷、三阴交穴位，温针艾灸，体针取关元、中极、合谷、三阴交穴位，温针艾灸，每日每日1次，连续次，连续3次，每次留针次，每次留针20分钟。经前或经行期治疗。分钟。经前或经行期治疗。2耳针取耳穴子宫、内分泌、肝，用王不留行子敷贴穴耳针取耳穴子宫、内分泌、肝，用王不留行子敷贴穴位。每日多次按压刺激。位。每日多次按压刺激。3贴敷法常用红花、乳香、没药、泽兰、赤芍、丹参、贴敷法常用红花、乳香、没药、泽兰、赤芍、丹参、当归、三棱、莪术、川乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉当归、三棱、莪术、川乌、草乌等活血化瘀之品制成膏、糊、粉剂外敷下腹部。剂外敷下腹部。4下腹部丹参离子导入。下腹
31、部丹参离子导入。（一）期待疗法（一）期待疗法 适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次。一般可每数月随访一次。（二）药物治疗（二）药物治疗 1.短效避孕药短效避孕药：适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。度子宫内膜异位症患者。2高效孕激素高效孕激素：抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。副反应及处理：不规则点滴出血、乳房胀、体重增加等，一般副反应及处理：不规则点滴出血、乳
32、房胀、体重增加等，一般停药数月后，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。停药数月后，月经恢复正常，痛经缓解，受孕率增加。二、西医治疗二、西医治疗 3达那唑（达那唑（danazol）合成的合成的17a-乙炔睾酮衍生物，乙炔睾酮衍生物，自自1971年起即开始应用于治疗内膜异位症。年起即开始应用于治疗内膜异位症。作用途径：阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵作用途径：阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢垂体激素的合成，并有可能与靶器官性激素受体相结合，巢垂体激素的合成，并有可能与靶器官性激素受体相结合，使子宫内膜萎缩，患者短暂闭经，故称假绝经疗法使子宫内膜萎缩，患者短暂闭经，故称假绝经疗
33、法副反应：用药期间，肝释放的转氨酶显著升高时应停药，停副反应：用药期间，肝释放的转氨酶显著升高时应停药，停药后即可迅速恢复正常。药后即可迅速恢复正常。适应症：轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育适应症：轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。一般在停药后的患者。一般在停药后46周月经恢复，治疗后可提高受孕周月经恢复，治疗后可提高受孕率率 4孕三烯酮（孕三烯酮（gestrinone）：）：19-去甲睾酮甾类药物。去甲睾酮甾类药物。作用途径：抗孕激素和抗雌激素作用。作用途径：抗孕激素和抗雌激素作用。用法：在血浆内半衰期长达用法：在血浆内半衰期长达24小时，每周用药仅两次，小时，
34、每周用药仅两次，每次每次2.5 mg，于月经第一日开始服药，连续用药，于月经第一日开始服药，连续用药6个月。个月。疗效：与达那唑相同。疗效：与达那唑相同。副反应：远较达那唑为低，此药对肝功能影响较小，副反应：远较达那唑为低，此药对肝功能影响较小，故很少因转氨酶过度升高而中途停药。故很少因转氨酶过度升高而中途停药。5促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：）：人工合成人工合成的十肽类化合物。的十肽类化合物。作用途径：促进垂体细胞释放作用途径：促进垂体细胞释放LH和和FSH，活性较天然的，活性较天然的GnRH高数十倍至百倍。长期连续应用，垂体高数十倍至百倍。长期连续应用，
35、垂体GnRH受体被耗受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素尽，将对垂体产生相反的降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故一减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，故一般称此疗法为般称此疗法为“药物性卵巢切除药物性卵巢切除”。疗效：与达那唑治疗相近。疗效：与达那唑治疗相近。副反应及反加疗法。副反应及反加疗法。（三）手术治疗：（三）手术治疗：适用于药物治疗后症状不缓解，局部适用于药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径 5 6cm，特别
36、是迫切希望生育者。，特别是迫切希望生育者。1保留生育功能手术适用于年轻有生育要求的患者，特别保留生育功能手术适用于年轻有生育要求的患者，特别是采用药物治疗无效者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。是采用药物治疗无效者。手术可经腹腔镜或剖腹直视下进行。2保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。适用于年龄在至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。适用于年龄在45岁以下，无生育要求的重症患者。少数患者在术后仍有复发。岁以下，无生育要求的重症患者。少数患者在术后仍有复发。3根治性手术即将子宫、双侧附件
37、及盆腔内所有内膜异位根治性手术即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除，适用于病灶予以切除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。岁以上近绝经期的重症患者。4药物与手术联合治疗：先用药物治疗药物与手术联合治疗：先用药物治疗23个月以个月以使内膜异位灶缩小、软化，从而有可能适当缩小手术范使内膜异位灶缩小、软化，从而有可能适当缩小手术范围和有利于手术操作。术后亦可给予药物治疗围和有利于手术操作。术后亦可给予药物治疗23个月个月以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发率。但迄今并无证据说明手术前后加用药物可提高受孕率。但迄今并无证据说明
38、手术前后加用药物可提高受孕率。(四四)其他特殊治疗：其他特殊治疗：氯米芬；氯米芬；氯米芬加宫腔内人工授精；氯米芬加宫腔内人工授精；促性腺激素刺激排卵或同时宫腔内人工授精；促性腺激素刺激排卵或同时宫腔内人工授精；体外授精和胚胎移植术。体外授精和胚胎移植术。三、中西医结合思路三、中西医结合思路（一）中药应用于子宫内膜异位症的适应症（一）中药应用于子宫内膜异位症的适应症：轻中度子宫内膜异位症轻中度子宫内膜异位症；久治不愈的内异症不孕久治不愈的内异症不孕；重度内异症重度内异症。（二）中医药治疗发展（二）中医药治疗发展：1活血化瘀法及其研究活血化瘀法及其研究；2补肾祛瘀法及其研究补肾祛瘀法及其研究；3其
39、它其它 如单味中药。如单味中药。第二节子宫腺肌病第二节子宫腺肌病 定义：当子宫内膜腺体及间质侵人子宫肌层时，定义：当子宫内膜腺体及间质侵人子宫肌层时，称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异称为子宫腺肌病。以往曾称内在性子宫内膜异位症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性位症，而将非子宫肌层的内膜异位症称外在性子宫内膜异位症以示区别。子宫内膜异位症以示区别。本病多发生于本病多发生于3050岁经产妇。岁经产妇。约半数患者同时合并子宫肌瘤；约约半数患者同时合并子宫肌瘤；约15患者合患者合并子宫内膜异位症。尸检及子宫标本连续切片并子宫内膜异位症。尸检及子宫标本连续切片检查发现检查发现1047的子宫肌层
40、中有子宫内膜的子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中仅组织，但其中仅70有临床症状。有临床症状。一、病因一、病因1.多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。膜炎可能是导致此病的主要原因。2.基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关激有关二、病理二、病理1.子宫多呈均匀增大，但很少超过子宫多呈均匀增大，但很少超过12周妊娠子宫周妊娠子宫大小。大小。2.大体观子宫内病灶有弥漫型及局限型两种大体观子宫内病灶有弥漫型及局限型两种。3.镜检见肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间镜检见肌层内有岛状分
41、布的子宫内膜腺体与间质。质。三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断约约30患者无任何临床症状。患者无任何临床症状。症状：经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行症状：经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经性痛经妇科检查：子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆妇科检查：子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时。起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著时。型超声检查：可在肌层中见到种植内膜所引起型超声检查：可在肌层中见到种植内膜所引起的不规则增强回声。的不规则增强回声。治治 疗疗 西医治疗西医治疗 1.保守治疗保守治疗:给予吲哚美给予吲哚美辛、萘普生或布洛芬后辛、萘普生或布洛芬后症状
42、缓解，或患者已近症状缓解，或患者已近绝经期时，可采用。绝经期时，可采用。2.手术：全子宫切除术。手术：全子宫切除术。高效孕激素和假孕疗法高效孕激素和假孕疗法无效。达那唑和无效。达那唑和GnRH-a或可缓解症状，但仍有或可缓解症状，但仍有待临床证实。待临床证实。中医辨证治疗中医辨证治疗 同子宫内膜异位症同子宫内膜异位症病例分析病例分析 一女性患者，因一女性患者，因“经期下腹疼痛经期下腹疼痛5年年”于于2019年年4月月20日就诊。日就诊。现病史：患者现病史：患者13岁月经初潮，当时无痛经，自岁月经初潮，当时无痛经，自2019年行人年行人流术后，每于月经来潮第流术后，每于月经来潮第1、2天出现下腹
43、疼痛，影响正常天出现下腹疼痛，影响正常生活，需服止痛药片。患者末次月经为生活，需服止痛药片。患者末次月经为2019年年4月月19日，昨日，昨天出现天出现 下腹坠痛，用热水袋外敷后症状稍可减轻，月经量下腹坠痛，用热水袋外敷后症状稍可减轻，月经量稍多，色淡质稀，夹血块，伴疲倦稍多，色淡质稀，夹血块，伴疲倦2乏力，胃纳欠佳，舌淡乏力，胃纳欠佳，舌淡红苔薄白脉弱。红苔薄白脉弱。查体：下腹部平软，夺无压痛及反跳痛，移动性浊音查体：下腹部平软，夺无压痛及反跳痛，移动性浊音(-)。病例分析病例分析 要求：要求：本病的中医诊断？西医诊断？本病的中医诊断？西医诊断？需进一步进行哪些项目检查？需进一步进行哪些项目检查？你的诊治思路如何？你的诊治思路如何？谢谢！谢谢！51
