1、急诊昏急诊昏迷迷的的诊诊断断思思路路 与处理与处理病历患者关，男性，32岁，司机，因“意识不 清20分钟”于2015-9-9,9:50被同事送某县中医院 急诊科。接诊医生查患者心跳呼吸停止，立即心肺复苏，建立静脉通路，气管插管时因喉头水肿插管失 败，而行气管切开，电除颤一次，抢救20分钟 心跳恢复，无自主呼吸，立即呼吸机支持治疗，心电图不支持AMI。同事述，患者开车途中述头晕，立即停车，之 后发现患者呼吸困难、口唇发绀，呕吐一次，无四肢抽搐，无大小便失禁。病历发病6小时转至我科，P150次/分，Bp测不出，无自主呼吸，双侧瞳孔散打固定，处于深昏迷 状态。血常规：白细胞35.2109/L，中性粒
2、细胞93.7%。血气分析：酸碱度7.22，二氧化碳分压 41.4mmHg，氧分压225mmHg，碳酸氢根 16.3mmol/L。血钾2.9，钠142，氯106，肌酐、尿素氮基本正 常。经抢救后血压升至90/50mmHg，头颅CT检查目 录概述概述1昏昏迷迷的病因的病因2昏昏迷迷的诊断的诊断34昏昏迷迷的鉴别诊断的鉴别诊断昏昏迷迷的治疗原则的治疗原则5概概 述述昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急症状 之一，约占急诊病人3。同时昏迷也是涉及多学科、多专业的一个症状，因此掌握昏迷的诊断 思路对急诊医生是非常重要的。在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷以 及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗
3、。即遵循“先救命、后辨病”的急救原则。概概 述述昏昏迷迷的定义：的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经 结构与功能活动(意识、运动和感觉)受 损所引起的严重意识障碍，而生命体征生命体征（呼呼吸吸、血压、血压、脉脉搏等）存在。搏等）存在。昏迷的程度判昏迷的程度判定定临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程 度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等 刺激，通过言语行为，运动的反应以及各 种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏 迷分为三期：浅昏迷期浅昏迷期中中度度昏迷期昏迷期深昏迷期深昏迷期昏迷的程度判昏迷的程度判定定中度中度昏昏迷迷期期深昏迷期深昏迷期浅昏浅昏迷期迷期对强烈刺激有反有反 应应,表情痛苦、呻
4、吟或肢体的防御反 射和呼吸加快。各 种生理反射均存在。呼吸、血压、脉呼吸、血压、脉 搏无明显变化搏无明显变化。对外界各种刺激均 无反应无反应，但对强刺 激或可出现防御反 射。各种反射减低，呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改 变。对外界的任何刺 激，包括强刺激均 无反应无反应。各种生理 反射消失，瞳孔散 大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼 吸等生命体征存在生命体征存在，但有不同程度的，但有不同程度的 障碍。障碍。昏迷的程度判昏迷的程度判定定意识障碍常呈波动性，为确定其昏 迷程度、评估进展、观察疗效及判断 愈后，除根据临床判断外,还根据昏迷 量表进行分级。昏迷的程度判昏迷的程度判定定目前临床最简便、最
5、易行的是格拉斯 哥(Glasgow)昏迷计分法。Glasgow 昏迷计分法：根据眼球活动、语言反应和肢体运动 三大项进行评估，最高分15分、最低3 分。Glasgow昏迷量表昏迷量表计分计分计分计分言语反言语反应应运动反应运动反应计分计分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4回答准确回答准确5按吩咐动作按吩咐动作6呼唤睁眼呼唤睁眼3回答有错误回答有错误4刺痛能定位刺痛能定位5刺痛睁眼刺痛睁眼2答非所问答非所问3刺痛时躲避刺痛时躲避4不睁眼不睁眼1只能发声只能发声2刺痛时肢刺痛时肢体体屈屈曲曲3不能言语不能言语1刺痛时肢刺痛时肢体体伸伸直直2无运动无运动1轻度：轻度：1412中度中度：119重度：重
6、度：8脑死亡：脑死亡：3昏迷的程度判昏迷的程度判定定中度昏中度昏迷迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：12-1412-14分分深昏迷深昏迷：88分分正常正常：1515分分4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见昏迷的病因昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾 病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分 类法进行简单介绍。颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病昏迷的病因昏迷的病因颅颅内内疾病：疾病：1、脑血管病：、脑血管病：缺血缺血性性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等)出血性出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、蛛网膜下腔出血）2、颅内占位、颅内占位：各种脑
7、肿瘤、脑囊肿等昏迷的病因昏迷的病因颅颅内内疾病：疾病：3、颅内感染：、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓 肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤：、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：、癫痫：全身性强直-阵挛性发作昏迷的病因昏迷的病因颅颅外外疾病：疾病：系系统统性性疾疾病（继病（继发发性脑损害）：性脑损害）：肝性脑病肝性脑病肺性脑病肺性脑病肾性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常昏迷的病因昏迷的病因颅颅外外疾疾病病：内分泌疾病：内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象、糖尿病 低血糖昏迷物理性
8、缺氧物理性缺氧性损性损害害：中暑、C O 中毒、触电、淹溺、休克等电解质紊乱电解质紊乱、水、水酸酸碱平碱平衡衡失调失调昏迷的病因昏迷的病因颅颅外外疾病：疾病：中毒性脑损害中毒性脑损害1.感染中毒感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等2.药物中毒药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等3.农药中毒农药中毒4.有有害害气气体体中毒中毒：一氧化碳等5.有有害害溶溶剂剂中毒中毒：苯、汽油、氰化物等6.金属中毒金属中毒：铅、汞等7.动物及动物及植植物毒素物毒素中中毒毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等昏迷的诊断昏迷的诊断对已昏迷的患者，首先要注意可能危及生命的体 征，必要时紧急清除气
9、道分泌物，保持呼吸道通 畅，进行有效通气和循环维持。尽快依据病史、体格检查和经验评估昏迷的危重 程度。诊断主题：是否昏迷是否昏迷、昏迷的昏迷的程程度及昏度及昏迷迷的病因。的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查病史快速！昏迷发病过程缓急，前驱症状，伴发症状、体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤、药物、毒物、农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别体检1.体温2.脉搏3.呼吸4.血压5.皮肤黏膜6.脑膜刺激征7.瞳孔8.疼痛反应9.瘫痪体征体体检检高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病 变)体温过低-休克、甲状
10、腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量。1.体温缓慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高过缓(40次/min):房室传导阻滞脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。2.脉搏体检3.呼吸 呼吸伴鼾声见于脑出血 明显浅慢见于吗啡类中毒 尿毒症呼气中带氨臭 糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味 有机磷中毒有大蒜味体检过高-脑出血、高血压脑病等过低-休克、心肌梗死、镇静药中毒4.血压体检5.皮肤粘膜黄染:肝昏迷、药物中毒发绀:心肺疾病等引起缺氧多汗:有机磷中毒、甲亢危象、低血糖苍白:休克、贫血、低血糖潮红:高热、阿托品类中毒体检 颈项强直，但深昏迷时消失。(脑膜炎、蛛网膜下腔出血)脑膜刺激征伴发热
11、-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH6.脑膜刺激征体检体检双侧瞳孔扩大：见于肉毒中毒、颠茄 类中毒、巴比妥类中毒等双侧瞳孔缩小：毛果芸香碱、新斯的明、有机磷农药吗啡等中毒桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖大小但 对光反射保存。瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大 7.瞳孔用力压眶上缘,判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应,病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫8.疼痛反应体检 去皮层强直上肢屈曲、下肢伸直,常见于白质大脑 内囊、丘脑病变。去大脑强直角弓反张、四肢伸直和肌张力增高。提示中脑功能受损,缺氧或低血糖。可引起8.疼痛反应体检观
12、察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回缩反应差/消失,可见病理征坠落试验:将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快。9.瘫痪体征体检实验实验室室检查检查1、毒物筛查2、血气分析（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、血、尿、便常规神经神经影影像学检像学检查查意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有 一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高。MRI检查对白质脑病、脑干、小脑或小梗 死灶诊断价值很高。昏昏迷迷诊诊断的思断的思路路昏迷诊断的思路
13、昏迷诊断的思路昏迷诊断的思路昏迷诊断的思路与其它疾病鉴别植物状态：植物状态：1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令。2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反心跳、呼吸、血压及脑干反 射射)与其它疾病鉴别木僵状木僵状态态：常见于精神分裂症患者，对外界各种刺激 均无反应，四肢不动，不语，不吃，不喝，身 体呈腊样屈曲。常伴有流涎、尿潴留、低体温等自主神经 功能紊乱的表现。与其它疾病鉴别心因性昏心因性昏迷迷:也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精 神病。这些患者即使
14、在昏迷的状态下，呼吸正 常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩 小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出 现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常 或时紧时松。与其它疾病鉴别闭锁综合征闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使 皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎 全部运动功能丧失，仅能睁眼闭眼或上下活动 眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁眼闭眼对指令作出正确的应答。昏迷的治疗原昏迷的治疗原则则昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许 多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定 意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步
15、损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理紧急处理对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗昏迷的治疗昏迷的治疗急急救救原则原则：先救命先救命、后辨病后辨病紧急处理紧急处理清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导 致窒息。吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行 人工辅助通气。维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。紧急处理紧急处理癫痫癫痫消消化化道出血道出血严严重重高颅压高颅压高高热热血血压压过高或过高或 过过低低的调控的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理昏迷的治疗昏迷的治疗对症治疗对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时 进行侧脑室穿刺引流等。抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。用安定、鲁米那等止抽昏迷的治疗昏迷的治疗病因治疗病因治疗1.对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。2.低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。3.对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。4.对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的 排出，解毒治疗等。
