1、 扑朔迷离扑朔迷离 何去何从何去何从 -来自来自1例脊柱关节炎患者的思考例脊柱关节炎患者的思考山西大医院山西大医院 风湿免疫科风湿免疫科 马马 丹丹病例病例v患者柳患者柳，男，男，41岁岁v主主诉：诉：腰背痛腰背痛12年，年，臀区痛臀区痛2年，加重年，加重2月月v2015-4-21入院入院发病经过发病经过3个阶段个阶段发病初（发病初（2003年）年）2013年年2月月2015年年2月月l腰背痛，劳累后加重腰背痛，劳累后加重l无夜间痛、翻身困难无夜间痛、翻身困难l无臀区痛、大腿根痛、无臀区痛、大腿根痛、胸肋关节痛及足跟痛胸肋关节痛及足跟痛l考虑考虑“腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症”l间断口服间断口
2、服“止痛药止痛药”l时轻时重时轻时重l腰背痛加重，臀区痛腰背痛加重，臀区痛l活动后减轻，休息后加重活动后减轻，休息后加重l低热、乏力、盗汗低热、乏力、盗汗lESR升高升高 HLA-B27（+）T-spot（+）l腰椎腰椎MRI：L2-3异常信号异常信号l多家医院多家医院 AS：SASP、NSAIDs 腰椎结核：腰椎结核：异烟肼、利福平、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺口服l结核中毒症状消失结核中毒症状消失 关节症状时有反复关节症状时有反复l腰背痛、臀区痛腰背痛、臀区痛l活动后减轻，休息后加重活动后减轻，休息后加重l腰椎腰椎MRI：T12、L1异常异常信号；信号；L2、L
3、3脂肪沉积脂肪沉积l某结核病医院某结核病医院l对氨基水杨酸异烟肼对氨基水杨酸异烟肼 利福喷丁、吡嗪酰胺利福喷丁、吡嗪酰胺 左氧氟沙星左氧氟沙星l症状缓解不明显症状缓解不明显 v 无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛v 无外周关节肿痛，无双眼发红、鳞屑样皮疹等无外周关节肿痛，无双眼发红、鳞屑样皮疹等v 外祖父患外祖父患“肺结核肺结核”，有结核病接触史，有结核病接触史v 查体：脊柱生理弯曲尚存在，三向活动受限，查体：脊柱生理弯曲尚存在，三向活动受限，T12-L2棘突压痛（棘突压痛（+）双侧双侧“4”字试验（字试验（+），枕墙距），枕墙距3cm，胸廓活
4、动度，胸廓活动度3.5cm，弯腰指地距，弯腰指地距40cm，Schober试验试验2cm辅助检查辅助检查v ESR：26mm/h、CRP：6.26mg/L HLA-B27（+）v 结核抗体（结核抗体（-）、）、胸部胸部CT：未见异常：未见异常2013-4-6安徽省阜阳市第二人民医院安徽省阜阳市第二人民医院2014-4-20，山西武警总院，山西武警总院2015-4-21，我院，我院2014-4-20山西武警总院山西武警总院（2013-2-26，安徽省太和县医院），安徽省太和县医院）1.L2、3椎体异常，椎体异常，椎体结核可能椎体结核可能2.T10、L2椎体前缘异常信号，强直椎体前缘异常信号，强直
5、性脊柱炎待排性脊柱炎待排3.L4-5椎间盘轻度突出椎间盘轻度突出T2T2压脂压脂T1四联抗结核四联抗结核5个月后个月后（2013-7-19，山大一院），山大一院）L2、3椎体局部片状信号椎体局部片状信号考虑终板退变可能性大考虑终板退变可能性大T1、T2均为高信号，脂肪沉积均为高信号，脂肪沉积T1T2四联抗结核四联抗结核1年后年后（2014-2-24，山西武警总院），山西武警总院）T12、L1骨髓水肿骨髓水肿L2、L3脂肪沉积脂肪沉积T1T2T2压脂压脂四联抗结核四联抗结核2年后年后（2015-2-10，山西省中医附属医院），山西省中医附属医院）1.腰椎退行性改变腰椎退行性改变2.符合符合AS表
6、现表现3.T12-L1椎间盘突出椎间盘突出4.T12、腰椎多发、腰椎多发异常信号灶，异常信号灶，结核不除外结核不除外T12、L1骨髓水肿骨髓水肿L2、L3脂肪沉积脂肪沉积T1T2T2压脂压脂T2T1骶髂关节骶髂关节MRIT2压脂压脂（2015-3-17，太原结核病医院）腰椎，太原结核病医院）腰椎CT1.T12、L1椎体骨质密度增高伴低密度骨质破坏椎体骨质密度增高伴低密度骨质破坏2.腰椎腰椎“竹节状脊柱竹节状脊柱”改变，考虑改变，考虑AS可能可能（2015-3-17，太原结核病医院）腰椎，太原结核病医院）腰椎CT：T12-L1（2015-3-17，太原结核病医院）腰椎，太原结核病医院）腰椎CT：
7、L2-L3诊断标准诊断标准-1984年修订的纽约标准年修订的纽约标准v 临床标准临床标准 腰痛、晨僵腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善个月以上，活动改善，休息无改善 腰椎在额状面和矢状面活动受限腰椎在额状面和矢状面活动受限 胸廓活动度低于同年龄、性别的正常人胸廓活动度低于同年龄、性别的正常人v 放射学标准放射学标准 双侧骶髂关节炎双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级级v 诊断诊断 肯定肯定AS：符合放射学标准和：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准项（及以上）临床标准 可能可能AS：符合：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴临床症状项临床标准，或符合放射学标准
8、而不伴临床症状诊断：诊断：AS结核结核AS累及脊柱累及脊柱ASAndersson病变病变问题一、椎体病变？问题一、椎体病变？脊柱结核脊柱结核?有结核病接触史有结核病接触史 结核中毒症状结核中毒症状 ESR升高升高 T-spot明显高于正常明显高于正常脊柱结核脊柱结核 继发性病变，原发病为肺、消化道或淋巴结核等继发性病变，原发病为肺、消化道或淋巴结核等 临床表现临床表现 结核中毒症状结核中毒症状 腰背部疼痛，休息后减轻，劳累后加重腰背部疼痛，休息后减轻，劳累后加重 姿势异常、脊柱畸形、瘫痪、冷脓肿形成姿势异常、脊柱畸形、瘫痪、冷脓肿形成 X线、线、CT：骨质破坏、椎旁脓肿骨质破坏、椎旁脓肿 MR
9、I：炎性阶段异常信号，脊髓有无受压和变性：炎性阶段异常信号，脊髓有无受压和变性 正确理解和认识骨与关节结核诊疗的若干问题，中国防痨杂志，2013,35（5）：84-392.治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程治疗方案：以治疗方案：以1.5年为佳年为佳6HREZ/12HRE停药标准：结核中毒症状消失；局部症状消失；停药标准：结核中毒症状消失；局部症状消失；X线病灶好转线病灶好转 连续连续3次次ESR正常（每次间隔正常（每次间隔1个月）个月）患者活动起床已患者活动起床已1年年脊柱结核脊柱结核?有结核病接触史有结核病接触史 结核中毒症状结核中毒症状 ESR升高（具体数值不详）升高（具体数值不详）T-spot明显高于正常明显高于正常1.无结核原发灶无结核原发灶2.规律抗结核治疗规律抗结核治疗2年年 腰背痛持续存在，时有加重，腰背痛持续存在，时有加重，炎性腰背痛炎性腰背痛 出现新发病灶出现新发病灶（T12、L1急性炎症）急性炎症）3.椎体破坏不严重，无周围软组织病变椎体破坏不严重，无周围软组织病变结核结核AS累及脊柱累及脊柱ASAndersson病变病变问题一：椎体病变？问题一：椎体病变？
