1、l与胸部检查的相关标志与胸部检查的相关标志l胸壁的检查（包括乳房）胸壁的检查（包括乳房）l肺部的视诊肺部的视诊l肺部的触诊肺部的触诊l肺部的叩诊肺部的叩诊l肺部的听诊肺部的听诊l呼吸系统常见疾病的主要体征呼吸系统常见疾病的主要体征l胸廓胸廓:胸骨、肋骨、胸椎组成胸骨、肋骨、胸椎组成l胸部检查的内容胸部检查的内容:胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心、淋巴结隔、支气管、肺、胸膜、心、淋巴结l环境：温暖环境：温暖、光线充足、光线充足l体位：坐、卧位体位：坐、卧位l顺序：视、触、叩、听顺序：视、触、叩、听 前胸部、侧胸部、后胸部前胸部、侧胸部、
2、后胸部自然标志、人为划线和分区自然标志、人为划线和分区其意义：其意义：l正常胸廓内部脏器的轮廓和位置l异常体征的部位和范围l明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影胸骨胸骨:胸骨柄、胸骨胸骨柄、胸骨体、体、剑突、胸骨角；剑突、胸骨角；胸骨角胸骨角:最重要的标最重要的标志志 第二肋软骨第二肋软骨 气管分叉气管分叉 T4（5）胸椎胸椎 主动脉弓主动脉弓锁骨、肋骨锁骨、肋骨(肋软骨肋软骨)、肋间隙肋间隙l脊柱脊柱(C7棘突棘突)l肩胛骨肩胛骨l肩胛下角肩胛下角:第第7肋肋间间l肋间肋间:11个肋间个肋间l肋脊角肋脊角l胸骨上窝胸骨上窝l锁骨上锁骨上(下下)窝窝l前胸前胸:前正中线前正中线 锁骨
3、中线锁骨中线 胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝、下窝锁骨上窝、下窝l腋窝腋窝l腋前线腋前线 l腋中线腋中线l腋后线腋后线 l后正中线后正中线l肩胛下角线肩胛下角线l肩胛上区肩胛上区l肩胛间区肩胛间区l肩胛下区肩胛下区 l肺尖肺尖:C6/7-T1 锁骨上缘锁骨上缘3cml肺上界肺上界:l肺外侧界肺外侧界:侧胸壁内侧胸壁内部部l肺内侧界肺内侧界:(前缘前缘)心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界l肺下界肺下界(平静呼气末平静呼气末)前胸部前胸部:6 肋骨肋骨锁骨中线锁骨中线:第第6肋间隙肋间隙腋中线腋中线:第第8肋间隙肋间隙肩胛线肩胛线:第第10肋骨肋骨后正中线后正中线:11棘突水平棘突水平l骨骼标志（胸骨角、浮肋
4、、肋间隙、肩骨骼标志（胸骨角、浮肋、肋间隙、肩胛下角、肋脊角），所有垂直线标志，胛下角、肋脊角），所有垂直线标志，锁骨上窝、胸骨上窝。锁骨上窝、胸骨上窝。l词汇：词汇：manubium sterni,sternal angel,midclavicualr line(MCV),pleural复习题复习题胸骨角标志哪些内容？胸骨角标志哪些内容？用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？用什么方法计数前胸及背部的肋骨或肋间隙？l营养状态、皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结l静脉l皮下气肿l胸壁压痛l静脉曲张静脉曲张:血流方向血流方向 上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞:上上 下；下；皮疹皮疹l皮下气肿皮下气肿:皮下组织有
5、气体积存皮下组织有气体积存 捻发感捻发感/握雪感握雪感 见于：气胸见于：气胸、纵隔气肿、纵隔气肿、产气杆菌感染、产气杆菌感染l胸壁压痛：挤压痛、分离痛胸壁压痛：挤压痛、分离痛 见于：肋骨损伤、血液病见于：肋骨损伤、血液病l肋间隙肋间隙：回缩：回缩、膨隆、膨隆 、局部、局部/范围范围l正常形态正常形态:前后径前后径:横径横径 1:1.5l扁平胸扁平胸:前后径前后径:横横径径 1:2 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病:肺结肺结核核l桶状胸桶状胸:前后径前后径:横径横径 1:1l佝偻病胸、漏斗胸佝偻病胸、漏斗胸 佝偻病胸佝偻病胸l鸡胸鸡胸l佝偻病串珠佝偻病串珠l肋膈沟肋膈沟l胸廓一侧变形胸廓一侧变形:膨
6、隆膨隆:大量胸腔积液大量胸腔积液 气胸气胸 代偿性肺气肿代偿性肺气肿 平坦平坦/下陷下陷:肺不张肺不张 肺纤维化肺纤维化 胸膜粘连胸膜粘连l胸廓局部隆起胸廓局部隆起:心脏心脏 心包积液心包积液 胸内胸内/胸壁肿瘤胸壁肿瘤 外伤外伤l脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱畸形引起的胸廓改变l脊柱畸形引脊柱畸形引起的胸廓改起的胸廓改变变 扁平胸 肺结核 瘦长体形1 前后前后 :左右左右正常 桶状胸 COPD 老年人矮胖体形佝偻病胸(鸡胸)佝偻病 儿童桶状胸桶状胸扁平胸扁平胸脊柱后凸脊柱后凸 脊柱侧凸脊柱侧凸乳 房（breast）除检查乳房外，还应检查引流乳房部位的淋巴结，病人采取坐位或仰卧位，一般先作视诊，然
7、后再作触诊。乳房l位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面。位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面。l正常儿童及男子正常儿童及男子breastbreast一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第第4 4肋间肋间 乳房分为乳房分为4 4个象限：外上、外下、内上、内下。个象限：外上、外下、内上、内下。l男医生检查女病人时要有病人的家属或女医护人员在场。男医生检查女病人时要有病人的家属或女医护人员在场。（一)视诊1.对称性（symmetry)2.表观情况(superficial appearance)3.乳头(nipple)4.皮肤回缩(skin retraction)5.腋窝和锁骨
8、上窝1对称性(symmetry)正常基本对称。一侧增大：先天畸形、曩肿、炎症、肿瘤2表观情况(superficial appearance)皮肤发红 局部炎症常伴局部肿、热、痛，癌性淋巴管炎后者局部皮肤呈深红色、不伴热痛。乳房肿瘤时常因血供 增加皮肤浅表血管可见。毛囊及毛晕局部皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样。有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。3乳头(nipple)乳头回缩：如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为癌变。分泌物：提示乳腺导管有病变，乳晕（明显色素沉着）：可见于肾上腺皮质功能减退 4皮肤回缩(skin retraction)：外伤、炎症、恶性肿瘤5腋窝和锁骨上窝：乳房淋巴引流的重要
9、区域 有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。乳 房（breast）l触诊触诊：硬度 弹性 压痛 包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）左右内上内下外上外下1.呼吸运动呼吸运动2.呼吸频率呼吸频率3.呼吸节律呼吸节律l坐位或仰卧位，充分暴露坐位或仰卧位，充分暴露l室内环境温暖舒适室内环境温暖舒适l光线良好光线良好l呼吸运动的原理呼吸运动的原理膈和肋间肌的收缩和松弛膈和肋间肌的收缩和松弛胸廓扩大胸廓扩大和缩小和缩小肺扩张和收缩肺扩张和收缩.吸气为主动运动吸气为主动运动,呼气为被动运动呼气为被动运动.吸吸气和呼气与胸膜腔内负压气和呼气与胸膜腔内负压 进出肺的气进出肺的气流流 胸内压力有关胸内压力
10、有关.l呼吸运动分类呼吸运动分类腹式呼吸腹式呼吸l男性和儿童男性和儿童l肺或胸膜疾病肺或胸膜疾病(肺炎、重症肺结核、胸膜肺炎、重症肺结核、胸膜炎炎)胸壁疾病（肋间神经痛、肋骨骨折胸壁疾病（肋间神经痛、肋骨骨折)胸式呼吸胸式呼吸l女性女性 妊娠妊娠l腹膜炎腹膜炎 大量腹水大量腹水 肝脾肿大肝脾肿大 肿瘤肿瘤l异常呼吸运动异常呼吸运动:吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难:“三凹征三凹征”(three(three depression sign),depression sign),见于气管阻塞见于气管阻塞(气气管异物管异物).).呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难:肋间隙膨胀肋间隙膨胀,见于支见于支气管哮喘气管
11、哮喘 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿.l正常静息状态下正常静息状态下,12-20,12-20次次/分分.新新生儿生儿4444次次/分分,随年龄增长逐渐减随年龄增长逐渐减慢慢.l呼吸过速（呼吸过速（tachypneatachypnea）:24:24次次/分分,见于发热见于发热 疼痛疼痛 贫血贫血 甲亢甲亢 心心衰衰(T(T升升1,R1,R增加增加4 4次次/分分).).l呼吸过缓呼吸过缓(bradypnea):12(bradypnea):5cm）、）、小范围小范围(d34cm且靠近胸壁（空洞型肺结核、且靠近胸壁（空洞型肺结核、液化的肺脓肿和肺囊肿）液化的肺脓肿和肺囊肿）空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑，或
12、张力性气胸患空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑，或张力性气胸患者，鼓音兼有金属样回响者，鼓音兼有金属样回响空瓮音。空瓮音。l浊鼓音浊鼓音肺泡壁松弛、含气量减少（肺不张、肺炎充血期肺泡壁松弛、含气量减少（肺不张、肺炎充血期/消消散期、肺水肿）散期、肺水肿）8.胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音l胸腔积液叩诊胸腔积液叩诊积液区浊音、积液区浊音、积液区下部实积液区下部实音音中等量积液上中等量积液上界为一弓形线界为一弓形线胸部叩诊小结胸部叩诊小结l胸部间接叩诊的方法和要领，叩诊顺序，胸部间接叩诊的方法和要领，叩诊顺序，取何体位？取何体位？l胸部正常叩诊音如何分布？肺下界、肺胸部正常叩诊音如何分布？肺下界、肺下界移
13、动度叩诊方法及其异常的临床意下界移动度叩诊方法及其异常的临床意义。义。l胸部异常叩诊音有几种，见于何种病理胸部异常叩诊音有几种，见于何种病理情况（各举一例）？情况（各举一例）？l正常呼吸音l异常呼吸音l附加音(罗音和胸膜摩擦音)l语音共振1.体位及注意事项体位及注意事项听诊的注意事项（听诊的注意事项（1）听诊的注意事项（听诊的注意事项（2）听诊的注意事项（听诊的注意事项（3）听诊的注意事项（听诊的注意事项（4）听诊的注意事项（听诊的注意事项（5）l正常呼吸音(Normal Breath Sounds)l异常呼吸音(Abnormal Breath Sounds)l附加音(罗音和胸膜摩擦音)l语音
14、共振l支气管呼吸音支气管呼吸音（Bronchial Breath Sound)l肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular Breath Sound)l支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音（Bronchovesicular Breath Sound)肺肺l产生机制：产生机制：吸入的空气在声门、气管或主吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流所产生的声音支气管形成喘流所产生的声音 l特点特点 似抬舌后经口腔呼气时发出似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响的音响 吸气相吸气相 呼气相（呼气相（3:1）吸气音响比呼气强，音调高吸气音响比呼气强，音调高 肺泡呼吸音肺泡呼吸音分布：分布：正常人胸部除支气管呼
15、吸音部正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音位均闻及肺泡呼吸音 正常差异：正常差异：呼吸音呼吸音的强弱与性别、年的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有及胸壁的厚薄等有关关 Locations of Normal Soundsl产生机制：产生机制：兼有支气管呼吸音和兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音合性呼吸音l特点特点 吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮高且较响亮 呼气音和支气管呼吸音相似，但强度呼气
16、音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低较弱，音调较低 吸气相吸气相=呼气相呼气相(1:1)支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音l分布：胸骨角附近分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肋间及背部肩胛间区的肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前胸椎水平及肺尖前后部后部胸骨角胸骨角附近附近1、2肋间肋间3、4胸胸椎水平椎水平肺尖肺尖Locations of Normal Sounds特征特征支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度强度 响亮响亮中等中等 柔和柔和音调音调高高中等中等低低吸吸 呼呼1 31 13 1性质性质管样管样吹风声，但管样吹风声，但管样轻柔的吹风声轻柔
17、的吹风声正常听诊正常听诊区域区域 胸骨柄胸骨柄主支气管主支气管大部分肺野大部分肺野特点特点 正常呼吸音示意图正常呼吸音示意图l异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音-肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失-肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 l异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 l异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音l肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限胸廓活动受限 呼吸肌疾病呼吸肌疾病 支气管阻塞支气管阻塞 压迫性肺膨胀不全压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸：胸腔积液、气胸腹部疾病腹部疾病2.2异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音左侧包裹性胸腔积液左侧包裹性胸腔积液左侧自发性气胸左侧自发性气胸左
18、主支气管中央型肺癌左主支气管中央型肺癌l肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 l双侧肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强：机体需氧量增加：如跑步；发高烧；代谢亢进机体需氧量增加：如跑步；发高烧；代谢亢进 缺氧兴奋呼吸中枢缺氧兴奋呼吸中枢：贫血：贫血血液酸度增高刺激呼吸中枢血液酸度增高刺激呼吸中枢：l肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 一侧肺泡呼吸音增强一侧肺泡呼吸音增强 一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强音增强 l l呼吸音延长呼吸音延长 下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄 肺组织弹性减退，使呼
19、气的驱动肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱：慢性阻塞性肺气肿力减弱：慢性阻塞性肺气肿l断续性呼吸音断续性呼吸音 肺内局部炎症或支气管狭窄，使肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，因伴空气不能均匀地进入肺泡，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音吸音l粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音 为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄、使气流进润造成不光滑或狭窄、使气流进出不畅所形成出不畅所形成l临床意义临床意义 肺实变：大叶性肺炎实变期肺实变：大叶性肺炎实变期 肺内有大空洞：肺脓疡、空洞型肺结核肺内有大空洞：肺脓疡、空洞型肺结核 压迫性肺
20、不张压迫性肺不张：胸腔积液：胸腔积液肺实变（胸片）肺实变(CT)左肺内大空洞：空洞必须与支气管官腔相通压迫性肺不张：声音要弱要遥远l病变处在肺实变区较小且与正常肺组病变处在肺实变区较小且与正常肺组织掺杂存在织掺杂存在 l实变位置较深被正常肺组织遮盖实变位置较深被正常肺组织遮盖 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音l男性，男性，20岁岁 l主诉：呼吸困难主诉：呼吸困难1周周 l入院体格检查：肺部的体征如下：入院体格检查：肺部的体征如下：视诊：左侧胸廓饱满、左侧呼吸运动减弱视诊：左侧胸廓饱满、左侧呼吸运动减弱 触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉语颤减弱 叩诊：
21、左下肺浊音叩诊：左下肺浊音 听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气听诊：左下肺呼吸音消失，其上方听到支气 管呼吸音管呼吸音胸片提示左侧胸腔积液胸片提示左侧胸腔积液2.3附加音、啰音、捻发音、摩擦音附加音、啰音、捻发音、摩擦音2.3附加音、啰音、捻发音、摩擦音附加音、啰音、捻发音、摩擦音啰音啰音2.3.1、湿啰音（水泡音）：、湿啰音（水泡音）：l产生机理：气体通过稀薄液体、气流冲击腔内产生机理：气体通过稀薄液体、气流冲击腔内液体、小支气管壁吸气时突然张开；液体、小支气管壁吸气时突然张开；l分类：分类：音响强度：音响强度：响亮性、非响亮性响亮性、非响亮性 管径与腔内渗出物：管径与腔内渗出物：大、大
22、、中、中、小小 2.3.1湿啰音的特点湿啰音的特点l断续、短暂断续、短暂l吸气相（末）明显吸气相（末）明显l部位恒定（易变性小）部位恒定（易变性小）l多样性多样性（大、中、小）（大、中、小）l见于：气道或实质炎症见于：气道或实质炎症 空洞空洞 肺水肿肺水肿 2.3.2干啰音干啰音机理；机理；l气道狭窄湍流；气道狭窄湍流；l粘稠分泌物振动；粘稠分泌物振动；l管腔内有侵入物管腔内有侵入物/受压。受压。l持续时间长持续时间长l乐音样、音调高乐音样、音调高l呼气相出现增强呼气相出现增强l易变性：部位、数量易变性：部位、数量2.3.2.2、干啰音的分类、干啰音的分类l高调干啰音：哨笛音、飞箭音高调干啰音
23、：哨笛音、飞箭音 用力呼气上升用力呼气上升 主要发生于小支气管、细支气管主要发生于小支气管、细支气管 见于：哮喘、严重气道痉挛、局限性见于：哮喘、严重气道痉挛、局限性 病变病变l低调干啰音：鼾音低调干啰音：鼾音 主要发生于气管、主支气管主要发生于气管、主支气管l双侧性双侧性 支气管哮喘支气管哮喘 慢支炎慢支炎 心源性哮喘心源性哮喘l局限性局限性 支气管内膜结核支气管内膜结核 肿瘤肿瘤 异物异物l湿罗音：大湿罗音 大中湿罗音 中湿罗音 支气管呼吸音伴大湿罗音l干罗音：呼气相哮鸣音 吸气相哮鸣音 双相哮鸣音 中湿罗音伴有呼气相哮鸣音l机理机理:闭陷的肺泡在吸气末张开闭陷的肺泡在吸气末张开l特点特点
24、:(深深)吸气末，捻发样吸气末，捻发样l意义：意义：肺泡病变、肺泡病变、特发性肺间质纤维化（特发性肺间质纤维化（IPF）、）、也可以见于正常的老年人等也可以见于正常的老年人等l产生机理：产生机理：喉部发出声音（喉部发出声音（yi）气管气管 支气管支气管 （含糊（含糊 低沉）低沉）听诊器听诊器 胸壁胸壁 肺泡肺泡l正常：正常：气管、主支气管强气管、主支气管强；肺底弱；肺底弱l 减弱：减弱：支气管阻塞、胸腔积液、胸壁水肿、肺气肿支气管阻塞、胸腔积液、胸壁水肿、肺气肿 l支气管语音：支气管语音：强度强度、清晰度、清晰度 肺实变肺实变l胸语音：胸语音：更强、更响亮更强、更响亮 、语音清晰、语音清晰 大
25、范围的肺实变大范围的肺实变l羊鸣音：羊鸣音：语音强度语音强度 、性质改变（、性质改变（yi a）、）、中等量胸腔积液上方中等量胸腔积液上方 肺实变少量积液肺实变少量积液l耳语音：耳语音调耳语音：耳语音调yi 清晰清晰 肺实变肺实变 l机理：粗糙的胸膜 呼吸时摩擦 软物件 摩擦样音l特点：前下侧胸壁最明显（57 肋间）：动 度最大、深吸气末、屏气时消失、紧压 、易变性（与咳嗽无关）l临床意义：纤维素性胸膜炎（无明显积液）、胸膜增厚(肿瘤)胸膜摩擦音胸膜摩擦音硬币叩击征：硬币叩击征：方法：叩击硬币 同侧背部、金属音调的鼓音；见于：气胸患者。搔刮听诊法、屏气试验搔刮听诊法、屏气试验胸、肺部体格检查学习目的胸、肺部体格检查学习目的l掌握肺部的视诊、触诊、叩诊、听诊；l掌握呼吸系统常见疾病（大叶性肺炎、肺气肿、Asthma、胸液、气胸）的典型体征；l熟悉肺部异常体征及临床意义。l肺部的视诊、触诊、叩诊、听诊；l呼吸系统常见疾病（大叶性肺炎、肺气肿、Asthma、胸液、气胸）的典型体征；l肺部异常体征及临床意义l肺部异常叩诊音l肺部异常呼吸音l肺部罗音
