1、脊柱损伤的早期评估与急诊处理急诊处置规范的重要性o 脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重的后果,因此试验性、随机性处理措施在早期评估中估显然不太合适。危险！诊断o 年轻人的高能量损伤是脊柱损伤最常见的原因,如摩托车碰撞、高危险职业。o 老年人低能量损伤是第二常见原因,由于骨质疏松合并脊柱僵直等原因,在低能量下容易出现脆性骨折。诊断o 此外,若发现单节段的脊柱骨折,需警惕其他节段的骨折,近期有研究提示,在对492492名单节段脊柱损伤的患者进行CTCT扫描发现非临近时期的骨折发生率在19%19%左右。p需警惕脊柱损伤的症状易被 其他损伤掩盖,如闭合性的 颅脑和面部损伤,这类损伤 在患者头部遭
2、受暴力时易合并颈椎损伤。院前评估及处理o 对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场。统计发现约有25%25%的患者在车祸现场发生脊柱损伤时得不到正确的救助,以致后期出现不可恢复的神经功能损伤。目前推荐处理措施包括:1 1)坚强的颈托固定;2 2)有力地侧方支持;3 3)在搬运过程中保持脊柱轴线稳定,以幸免进一步的损伤。早期急诊评估o 早期评估和复苏服从“创伤高级生命支持原则(Advanced Trauma Life Support,ATLS)”、o ATLS分类与首次评估的“ABCDE”:A-气道维持及颈髓保护(Airway and in-line immobilization)B-呼吸和通气(
3、Breathing)C-包括循环维持及出血控制(Circulation and control bleeding)D-残疾评估:神经系统状况(Disability)E-暴露/环境控制:(Exposure and environment)、气道o 在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。o 只有颈椎处于稳定位置时才能实施气道管理。o 假如需要紧急气管插管,由此产生的颈椎损伤的风险亦不容忽视。o 使用直视喉镜及经口气管插管时,保持颈椎直线制动(In-line immobilization)而非直线牵引(In-line distraction),),并维持颈椎功能中立位被证明是安全有效的,只有极
4、少部分情况会造成神经功能的恶化。呼吸o 若患者出现C3C3水平以上的脊柱骨折,则在事故现场容易出现急性呼吸暂停,此时需要紧急的气管插管和机械通气、o 而C3C3水平以下脊柱骨折的患者,仍存在自主呼吸,但因为膈肌和肋间肌的功能受损,一段时间之后容易出现延迟通气功能障碍。o 对呼吸情况的预判特别重要。o 假如肺部功能监测(VCVC,血气分析等)提示病人有通气功能衰竭的迹象,就应当积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管插管。循环o 若在事故现场,患者出现低血压,应当首先考虑出血,寻找出血位置应当成为首要任务。o如坐位上绑着安全带的车祸患者假如出现胸部脊柱部位的屈
5、曲牵张损伤,通常容易伴随较为严重的腹部损伤,如大动脉的钝性撕裂。o 而神经源性休克是另外一种低血压的原因,颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在20%20%。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管和心脏的部分外周交感神经受到损伤,通常表现为低血压合并心动过缓,特别是损伤头侧到T4T4水平常。o 为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响,必须及时地纠正低血压。o 低血压最初的处理措施包括液体复苏。一旦病人的体内液体补足,若仍存在持续的低血压情况,能够使用多巴胺和肾上腺素等增加血管阻力升高血压。o 低心输出量估计是由于持续的心动过缓所致,能够使用阿托品等对抗,而若心动过缓持续存在,则可考虑使用临时心脏起搏器。残疾
6、和暴露 o 搬运脊柱损伤的病人时采纳原木滚动搬运法有助于对脊柱后方的检查。o 若在脊柱后方触及疼痛,水肿,或者阶梯样畸形则提示后方韧带有损伤。o 肛门指诊对脊柱损伤的病人十分重要。不管该技术是否是神经功能检查中最为重要的,该技术能够对创伤病人的神经功能水平确定提供极大的帮助。肛周皮肤感受肛门括约肌收缩肛门反射球海绵体反射o 下肢假如出现有轴向过渡负荷的损伤,如跟骨,pilon或者胫骨平台骨折等,则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折估计。神经功能评估o 在急性脊柱创伤病人评估中,神经功能评估通常采纳ISNCSCI(International Standards for the Neurologi
7、c Classification of Spinal Cord Injury,脊髓损伤神经功能分级国际标准)标准,该标准由ASIA(American Spinal Injury Association)公布。o 运动功能检查o 感受功能检查o 反射和脊髓休克o 损伤程度及神经功能平面上肢5对关键肌下肢5对关键肌全身28个节段皮节反射和脊髓休克o 脊柱损伤的病人中,反射随着时间变化而变化。o 通常认为脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态,表现为短暂性的损伤节段尾部的反射功能消失。o 脊髓休克恢复的先驱表现是反射功能的逐渐恢复,通常脊髓休克恢复在伤后24-48h24-48h内。o 原则上,诊断
8、完全脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立;损伤程度与神经功能平面o 脊髓损伤严重程度的标准化评分:ASIA 损伤评分量表(AIS)o AISA损伤评分量表是目前国际上评估脊髓神经功能损伤最为常用的一个评分量表。A:没有神经运动及感受功能保留,B:仅有感受功能保留而运动功能消失;C:有部分运动功能保留,但肌肉的肌力小于2级;D:肌肉功能保留,肌力大于等于3级;E:感受和运动功能均保留。o 神经功能水平面用以描述尚存的人体感受和运动功能。o 感受功能平面指靠近尾段的针刺觉和浅触觉均正常的部位,而运动功能平面是指运动功能完整的部位。因为肌肉往往是多神经支配的,因此当一块肌肉肌力至少为3 3级时
9、认为该肌肉神经支配完整。o 例如,一个四肢瘫的病人,n 肱二头肌及腕伸肌肌力5 5级(C5C5,C6C6),),n 肱三头肌肌力3 3级(C7C7),),n 中指屈肌肌力2 2级(C8C8),),n 指端外展肌力1 1级(T1T1),),o 那么病人能够认为有运动功能的节段为C7C7。肱三头肌肌力3 3级能够认为是C7C7功能完整,而C8C8功能缺失。o 在急救现场对神经功能的预后判断需持谨慎态度,因为早期事故现场复杂的环境,患者的一般情况如神志不清,昏迷,脊髓损伤后估计出现的脊髓休克等现象均可让患者在急救现场的评估出现差错。影像学评估o 创伤事故现场对颈、胸、腰椎情况等进行评估的主要目的在于
10、及时发现脊柱创伤,幸免不适当的创伤处理造成后期的神经功能障碍或残疾。不需要影像学检查的病人o 目前的临床治疗策略提倡没有症状,而不怀疑颈椎损伤的病人无需接受影像学检查。假如n病人在低能量的事故中受伤,n伤后病人的警觉性特别高,定向力正常,n身体无神经功能受损的征象,n在脊柱中线部位无明显压痛,n颈部能够向双侧灵活的转动45度,n没有其他估计掩盖颈部损伤征象的合并疾病,o 那么能够从临床检查上除外颈部损伤而无需影像学检查证实。需要影像学检查的病人o 病人假如有颈部疼痛,压痛,或者神经功能损伤,或者反应迟钝等均需要接受影像学评估。o 若病人合并有其他特别严重的损伤,或者有短暂的意识丧失,能够当作脊
11、髓损伤的病人行脊柱保护再同时处理上述合并症。影像学评估的模式o 螺旋CT较传统的X片在敏感性,特异性,有效性等各方面全面占优。o CT的不足点在于其软组织分辨率较差。o MRI在诊断韧带,椎间盘突出,脊髓损伤和压迫等方面有得天独厚的优势。o 对强直性脊柱炎或者弥漫特发性骨骼肌肉肥大症的患者而言,轻微的外界暴力损伤也估计导致严重的灾难性的神经功能损伤,这类损伤在早期评估中往往容易被忽略。o 必须有清醒的认识:假如患者有强直性脊柱炎,这是一个危险的信号;这类病人假如出现颈部或背部疼痛应当被怀疑有脊柱骨折,直到有临床证据表明是其他疾病为止。正常的X X片不能作为强直性脊柱炎患者出院的依据。更精确的手
12、段如高分辨CTCT,MRIMRI等应当作为患者出院评估的依据急诊处理措施o 制动o 牵引o 神经保护制动o 一旦脊髓损伤确诊,在接受最终治疗前需要对脊柱进行保护。对脊柱损伤而出现颈椎不稳定的患者而言,最常见的保护措施是颈部的固定矫形(如PhiladelphiaPhiladelphiacollarcollar),),并在颈部双侧放置沙袋,前额用一绷带固定。牵引o 如神经功能无明显受损迹象,不管颈椎排列是否紊乱,在术前行牵引治疗的意义都不是太大;o 但假如有脊髓神经的压迫,同时脊髓压迫症状因颈椎节段的排列紊乱而呈持续进展,在排除牵引相关禁忌症后(伸展牵张型损伤,枕颈关节脱位等)可对患者实施颈椎牵引
13、治疗。o 若患者出现枕颈关节脱位这种高度不稳定的损伤时推荐马上使用HaloHalo 头架以维持颈椎稳定性。神经保护 o 脊髓损伤的最初时期,脊髓的连续性仍然存在,但脊髓内部的神经细胞结构受到破坏。在脊髓受损后能够特别快发生神经细胞的病理生理改变,并向邻近时期蔓延。o神经保护的策略在于尽估计将 神经损伤的范围缩小到最小,这也是目前应用范围最广的高剂量的激素类药物甲强龙的作用机制。o 现在的观点是,甲强龙能够作为急性脊髓损伤治疗的一个可用选择,而非治疗的必须用药。起始剂量:30mg/kg,15分钟,间隔45分钟后5、4mg/kg/h23h受伤后3小时以内起始剂量:30mg/kg,15分钟间隔4545分钟后5、4mg/kg/h47h受伤后38小时以内应用激素治疗时,应注意保护胃！-National Acute Spinal Cord Injury Study Bracken 1997-JAMA 277(20)1597-1603感谢您的聆听！
