1、主要内容主要内容概念概念流行病学流行病学病理生理机制病理生理机制诊断诊断特征特征治疗治疗1脓毒血症专题讲座10/21/2022与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38或小于362、心率大于90次/分钟3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%2脓毒血症专题讲座10/21/2022与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症（Sepsis）
2、是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降3脓毒血症专题讲座10/21/2022与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍4脓毒血症专题讲座10/21/2022与脓毒血症相关的几个概念与脓毒血症相关的几个概念败血症(septicemia)病原菌
3、侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现5脓毒血症专题讲座10/21/2022真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎6脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症流行病学脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数美国每年发生严重脓毒症人数750,000750,000病死率高达病死率高达30%30%5 50%0
4、%每小时有每小时有2525名患者死于严重感染名患者死于严重感染或感染性休克或感染性休克是是ICUICU的首要致死原因的首要致死原因是第是第1010位致死原因位致死原因死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！7脓毒血症专题讲座10/21/2022流行病学流行病学原发感染部位的变化原发感染部位的变化 19901990年以前年以前:腹部腹部目前目前:肺部肺部 其中其中:肺炎肺炎40%40%腹腔内感染腹腔内感染20%20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%15%泌尿系感染泌尿系感染10%10%Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-868脓毒
5、血症专题讲座10/21/2022流行病学流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染约约1/31/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大9脓毒血症专题讲座10/21/2022病理生理机制病理生理机制涉及复杂的细胞激活过程涉及复杂的细胞激活过程细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激单核细胞和微血管内皮细胞的激活活 神经内分泌反馈的参
6、与神经内分泌反馈的参与 补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活10脓毒血症专题讲座10/21/2022病理生理机制病理生理机制内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果化道细菌移位的结果 内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志内毒素水平测量内毒素水平测量:难于精确测定难于精确测定LimulusLimulus试验试验(特异性较差，真菌可阳性特异性较差，真菌可阳性)化学发光分析法：可靠而迅速化学发光分析
7、法：可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证11脓毒血症专题讲座10/21/2022免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)反应可反应可以造成免疫功能以造成免疫功能紊乱紊乱(细胞免疫功细胞免疫功能下调能下调)l免疫紊乱导致机免疫紊乱导致机体对感染的易感体对感染的易感性增加和毒性炎性增加和毒性炎性介质释放
8、增加性介质释放增加12脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象同时含有下列某些征象 一般特点 1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.心动过速4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）13脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准1.WBC120001.WBC12000，或，或400010%10%2.C2.C反应蛋白反应蛋白 (CRP)增高增高(比正常高比正常高
9、2个标准差个标准差)3.3.降钙素原降钙素原 (PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数1.1.无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症2.2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑炎症参数炎症参数14脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准血液动力学血液动力学 低血压（低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHgSBP90mmHg,MAP40mmHg,40mmHg,或小于两个标或小于两个标准差值）准差值）组织低灌注组织低灌注 1.1.高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L）2.2.毛细血管再充盈减
10、少毛细血管再充盈减少15脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数器官功能障碍参数1.1.低氧血症（低氧血症（Pac2/Fio2300Pac2/Fio2300）2.2.急 性 少 尿（充 分 液 体 复 苏 后 持 续急 性 少 尿（充 分 液 体 复 苏 后 持 续 2 h2 h 以 上以 上UO0.5ml/kg/hUO0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L4.4.凝血异常（凝血异常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s）5.5.腹胀腹胀(肠鸣音消失肠鸣音消失)6.6.血小板减少（血小板减少（
11、PLT10WPLT4mg/dL4mg/dL或或70umol/L70umol/L）16脓毒血症专题讲座10/21/2022严重脓毒症的诊断严重脓毒症的诊断脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）一项均由感染引起的）：1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8.PLT1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、
12、乳酸盐升高或少尿。17脓毒血症专题讲座10/21/2022脓毒症休克的诊断脓毒症休克的诊断严重脓毒症加上急性循环衰竭严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管其特点是尽管血容量已经补足血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏，低血压至少尽管有足够的液体复苏，低血压至少1 1小时小时（S90mmHgS90mmHg，或比患者平时的血压降低，或比患者平时的血压降低40mmHg40mmHg）；或需要用血管收缩剂维持收缩压）；或需要用血管收缩剂维持收缩压90mmHg90mmHg或平均动脉压或平均动脉压70m
13、mHg70mmHg18脓毒血症专题讲座10/21/2022器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准19脓毒血症专题讲座10/21/2022血流感染的易患因血流感染的易患因素素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎，内脏穿孔憩室炎，内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置植入机械装置烧伤烧伤中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素20脓毒血症专题讲座10/21/20
14、22脓毒症的特征脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键中遇到的一个关键的问题是疾病过程的问题是疾病过程的异质性，不同基的异质性，不同基础疾病感染及反应础疾病感染及反应是不同的是不同的影响脓毒症的发展影响脓毒症的发展以及结局的因素可以及结局的因素可以用以用PIROPIRO分类分类P P(predis p o s i n g (predis p o s i n g factor)factor)易患因素易患因素I I (infection)(infection)感染感染R R(response)(response)机体反应机体反应O O(organdysfunction)(o
15、rgandysfunction)器官功能障碍器官功能障碍21脓毒血症专题讲座10/21/2022PIRO概念概念 P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监免疫学监测测,遗传因素遗传因素I I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X-)X-线线,CT,CT扫扫描描,细菌学细菌学R R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,WBC,CRP,PCT,APTTPCT,APTTO O 血压血压,尿量尿量,Glasgow,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红素胆红素,血小板血小板临床临床 其他检查其他检查
16、 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14CD14和和TLRsTLRs的改变等的改变等P22脓毒血症专题讲座10/21/2022感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特
17、点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定定PROWESSPROWESS（APCAPC治疗严重脓毒症全球试验）显示治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染脓毒症：泌尿系感染2828天内的病死率是天内的病死率是21%,21%,肺肺部感染部感染34%(p0.01)34%(p0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%。在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。及组织灌注
18、监测。包括包括输注不同液体输注不同液体（晶体、胶体），（晶体、胶体），使用使用血管活性药物或正性肌力药物血管活性药物或正性肌力药物，以及提升，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注胶体有望改善微循环灌注和预后，者输注胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。应避免盲目使用白蛋白。29脓毒血症专题讲座10/21/2022EGDT流程流程30脓毒血症专题讲座10/21/2022一晶体液 Crystalloids（一）晶体溶液特点小分子溶液不能自由透过细胞膜可以自由透过毛
19、细血管在血管内存留时间短，半衰期20-30分维持细胞内外水分的相对平衡纠正电解质紊乱价格便宜（二）晶体溶液分类：按其是否导电分为电解质溶液和非电解质溶液1.电解质溶液0.9%氯化钠复方氯化钠乳酸林格液：等渗电解质平衡液5%碳酸氢钠2.非电解质溶液（主要是各浓度的葡萄糖溶液）5%葡萄糖10%葡萄糖25%葡萄糖50%葡萄糖（三）主要适应症 1.用于组织间隙容量替代和维持 2.用于液体复苏和液体维持治疗31脓毒血症专题讲座10/21/2022二胶体液 colloids（一）分子量较大不能透过毛细血管壁在血管内存留时间长，半衰期长有效维持血浆胶体渗透压增加血容量，提高血压改善微循环价格相对贵一些（二）
20、胶体溶液分类1.天然胶体Natural colloids全血：新鲜全血；贮存全血血浆：冷冻血浆；新鲜冷冻血浆白蛋白：5%白蛋白；25%白蛋白2.人工合成胶体Synthetic colloids氧化聚明胶右旋糖酐40右旋糖酐70羟乙基淀粉喷他淀粉（三）主要适应症1.用于血管内容量替代2.合成胶体适合于液体复苏32脓毒血症专题讲座10/21/2022复苏液体的选择及使用方法:建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml液体或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真正的液体复苏。复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的公开发表的研究如VISEP,CRYSTMAS,6S及CHEST
21、均未显示胶体液优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏。SAFE研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶状体输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。需要强调的是液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺水肿。临床上可以根据患者血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应，对于存在心脏或肺脏基础疾病的患者，较为实用的办法可以通过观察患者的心率、血压及胸片等变化来判断患者对复苏过程中液体负荷的承受能力。不同的脓毒性休克患者，容量差异很
22、大，尤其是存在不同程度的容量血管扩张及毛细血管渗漏等情况时，很可能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。33脓毒血症专题讲座10/21/2022SSC推荐的脓毒症集束化治推荐的脓毒症集束化治疗意见疗意见 黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平34脓毒血症专题讲座10/21/2022B.B.筛查及改进筛查及改进 C.C.
23、诊断诊断筛查及改进1.潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C)2.严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG)诊断1.如无明显延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C）除非该导管最近才植入（48小时）2.可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。3.需立即获得影像学证据确认可能感染源（UG）35脓毒血症专题讲座10/21/2022D.抗生素治疗抗生素治疗1.脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生
24、素作为治疗目标。2a.早期经验抗感染治疗(应包括一种或多种药物），需杀死所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B）2b.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B）3.脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）4a.对于中性白细胞减少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。36脓毒血症专题讲
25、座10/21/2022D.抗生素治疗抗生素治疗4b.经验性抗生素联合治疗不应超过3-5天。一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素（2B）5.一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（2C）6.严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗（2C）7.非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG）37脓毒血症专题讲座10/21/2022E.控制感染源控制感染源 F.感染预防感染预防控制感染源1.需尽早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊12h内必须进行干预（1C）2.感染性胰周坏死需坏死组织分界
26、后再行明确干预（2B）3.严重脓毒症需行感染源控制时，应采取创伤最小的有效干预（UG）4.严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染，在建立其他血管通路后应立即拔出(UG)感染预防1a.可选择SOD和SDD减少VAP的发生率（2B）1b.可选择洗必泰作为口咽去污方法，减少ICU严重脓毒症患者VAP的风险（2B）。38脓毒血症专题讲座10/21/2022J.血管加压类药物血管加压类药物1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg(1C)2.去甲肾上腺素是一线升压药（1B）3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B）4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量（UG）5
27、.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.030.04U/min的加压素（UG）39脓毒血症专题讲座10/21/2022H.血管加压类药物血管加压类药物6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。7.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）8.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。40脓毒血症专题讲座10/21/2022对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结症的证据总结 风险比较说明sa（95%CI）预后假定风险对应风险相
28、对效应（95%CI）证据质量（GRADE）参加人数研究注释多巴胺去甲肾上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR 0.91（0.83 to 0.99）2043（6 项研究）中等b，c严重不良事件室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR 0.47（0.38 to 0.58）1931（2 项研究）中等b，c严重不良事件 室性心律失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR 0.35（0.19 to 0.66）1931（2 项研究）中等b，ca41脓毒血症专题讲座10/21/2022I.正性肌力药物正性肌力药物 J.激素
29、激素正性肌力药1.存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65 mmHg(1C)。2.不推荐增加心指数至超常水平（1B）激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d（2C）2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（2D）3.无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐减量(2D)4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D）5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续输注而非重复静
30、脉注射的给药方式(2D)42脓毒血症专题讲座10/21/2022第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS43脓毒血症专题讲座10/21/20221.一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年患者血红蛋白 7.0 g/dL时输注红细胞，以维持血红蛋白7.0 9.0 g/dL(1B)2.推荐不使用促红细胞生成素作为严重全身性感染相关贫血的特异性治疗措施(1B)3.如果没有合并出血或没有进行有创操作的计划，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2
31、D)4.反对使用抗凝血酶治疗严重全身性感染和感染性休克(1B)5.对于严重全身性感染患者，建议当血小板计数 10,000/mm3(10 x 109/L)时，即使没有明显出血，应预防性输注血小板。如果患者有明显的出血风险，当血小板计数 20,000/mm3(20 x 109/L)时，应预防性输注血小板。活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高的血小板水平(50000/mm3 50 x 109/L)(2D)6 建议严重全身性感染或感染性休克成年患者不使用静脉免疫球蛋白(2B)建议不使用静脉硒制剂治疗严重全身性感染(2C)由于重组活化蛋白C已从全球退市，因此，指南中并无任何推荐意见。血液制品的输注血
32、液制品的输注44脓毒血症专题讲座10/21/20221.对于全身性感染诱发的ARDS患者，推荐临床医生设置目标潮气量为6 mL/kg理想体重（与12 mL/kg相比，1A）2.对于被动吸气的ARDS患者，推荐测定平台压力，初始平台压力上限应 30 cmH2O(1B)3.推荐应用呼气末正压(PEEP)以避免呼气末肺泡塌陷（剪切力损伤）(1B)4.对于全身性感染诱发的中重度ARDS患者，建议采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5.全身性感染诱发的ARDS患者若PaO2/FiO2 100 mmHg，建议有经验的单位采用俯卧位通气(2B)6.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐保持床头抬高30
33、45，以减少误吸风险，预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生(1B)7.对于少数全身性感染诱发ARDS患者，需要仔细评估无创面罩通气(NIV)的益处。如果相信可能的益处超过风险时，建议使用NIV(2B)8.推荐制定脱机方案，当接受机械通气的严重全身性感染患者满足以下标准时，应定期进行自主呼吸试验，以评估终止机械通气的可能性：a)可以唤醒；b)血流动力学稳定（无升压药物）；c)无新发严重情况；d)通气支持及PEEP水平较低；e)面罩或鼻导管能够保证所需FiO2。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管(1A)Sepsis诱发诱发(ARDS)的机械通气的机械通气45脓毒血症专题讲座10/21/202
34、21.对于接受机械通气的全身性感染患者，推荐尽可能减少镇静药物的持续输注或间断推注，并调整剂量以达到治疗目标(1B)2.推荐未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)，因为即使停药后也存在长期神经肌肉阻滞的危险。如果必须使用NMBAs，可在必要时间断推注，或持续输注并通过四个成串刺激(train-of-four)监测阻滞深度(1C)3.对于全身性感染诱发的早期ARDS患者，当PaO2/FiO2 180 mg/dL开始使用胰岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设置为 180 mg/dL而非 110 mg/dL(1A)2.推荐每1 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量
35、稳定，此后每4小时进行监测(1C)3.对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡萄糖水平（未明确级别）。血糖监测血糖监测47脓毒血症专题讲座10/21/20221.对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透析的短期生存率相似，因而疗效相同(2B)2.对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D)3.对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若pH 7.15，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动力学或减少升压药剂量（2B）肾脏替代及碳酸氢钠治疗肾脏替代及碳酸氢钠治疗48脓毒血症专题讲座10
36、/21/20221.推荐严重全身性感染患者每日应用药物预防静脉血栓栓塞(VTE)(1B)。如果肌酐清除率15mmol/l血常规:WBC34.6109/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345109/l血压仍需大剂量血管活性药物维持继续行CRRT治疗继续应用美罗培南+万古霉素抗感染63脓毒血症专题讲座10/21/2022入院第三天抢救治疗入院第三天抢救治疗患者浅昏迷状态，GCS评分E2VTM4血常规WBC13.9109/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170109/l超敏CRP：120.0mg/L生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L血气
37、PH7.32，PaCO2 34mmHg，PaO2 129mmHg，乳酸1.9mmol/l64脓毒血症专题讲座10/21/2022入院第四天抢救治疗入院第四天抢救治疗患者嗜睡状态，内环境稳定停CRRT血常规WBC9.3109/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107109/l血气PH7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 180mmHg，乳酸2.0mmol/l腹部CT检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰腺炎血培养大肠埃希菌停万古霉素，继续美罗培南抗感染患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U65脓毒血症专题讲座10/21/202266脓毒血症专题讲座10/21/
38、2022血培养大肠埃希菌血培养大肠埃希菌抗生素抗生素MIC抗生素抗生素MIC哌拉西林哌拉西林16 R奈替米星奈替米星8 S阿莫西林阿莫西林16 R美罗培南美罗培南4 S哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦16 S亚胺培南亚胺培南4 S妥布霉素妥布霉素4 S庆大霉素庆大霉素4 S替卡西林替卡西林16 R头孢西丁头孢西丁8 S替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸16 R头孢吡肟头孢吡肟16 R头孢他啶头孢他啶8 R环丙沙星环丙沙星1 S头孢噻肟头孢噻肟32 R头孢噻吩头孢噻吩8 R复方新诺明复方新诺明4 S阿米卡星阿米卡星16 S头孢呋辛头孢呋辛8 R阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸8 S67脓毒血症专题
39、讲座10/21/2022修正诊断修正诊断感染性休克（大肠埃希菌血流感染）急性重症胰腺炎糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒急性肾功能衰竭2型糖尿病高血压68脓毒血症专题讲座10/21/2022入院第五天抢救治疗入院第五天抢救治疗患者神志转清，拔除气管插管生命体征平稳，停用血管活性药物血常规WBC9.9109/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104109/l超敏CRP：67mg/L69脓毒血症专题讲座10/21/20223天后复查腹部天后复查腹部CT70脓毒血症专题讲座10/21/2022出入量变化图出入量变化图单位：ml71脓毒血症专题讲座10/21/2022白细胞的变化白细胞的变化单位：109
40、/L72脓毒血症专题讲座10/21/2022肌酐与尿素氮的变化肌酐与尿素氮的变化肌酐单位：umol/L尿素氮单位：mmol/L73脓毒血症专题讲座10/21/20222周后复查周后复查CT74脓毒血症专题讲座10/21/2022感染性休克诊治体会感染性休克诊治体会75脓毒血症专题讲座10/21/2022早期积极复苏早期积极复苏低血压或乳酸酸中毒即开始复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:中心静脉压(CVP)812 mmHg;平均动脉压(MAP)65 mmHg;尿量0.5 ml/(kgh);中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%如果CVP已经达
41、到8-12mmHg而SVO2 没有达到70%，则可输血使HCT30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以达到20ug/kg/min76脓毒血症专题讲座10/21/2022搜索感染源搜索感染源在抗感染治疗前应该先留细菌学标本要进行可疑感染源的影像学检查应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估，并给予引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理如果血管通路是潜在的感染源，则在建立另一通路后即刻拔除77脓毒血症专题讲座10/21/2022抗生素的治疗抗生素的治疗在感染性休克被诊断并留取标本后，应该在1小时内边开始静脉内的抗生素治疗开始经验性治疗应该使用对病原菌有活性，并且能够穿透病灶的一种或几种
42、抗生素 对于感染性休克患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过35天一旦找到病源,应选择最恰当的单一治疗 如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗生素78脓毒血症专题讲座10/21/2022血管活性药物血管活性药物当恰当的补液试验仍不能维持血压，器官灌注得不到改善，应给予血管加压剂治疗去甲肾上腺素首选血管加压剂多巴胺仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢的患者79脓毒血症专题讲座10/21/2022血液制品的使用血液制品的使用推荐血红蛋白低于70 g/L时输注红细胞,使血红蛋白维持在70g/L以上当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆严 重 感 染 性 休 克 患 者,当 血 小 板 计 数 5109/L,无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数530109/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术 或 有 创 性 操 作 时,血 小 板 计 数 应 50109/L80脓毒血症专题讲座10/21/2022支持治疗支持治疗机械通气镇静镇痛血糖控制肾替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡81脓毒血症专题讲座10/21/202282脓毒血症专题讲座10/21/2022
