1、腰突诊断和其他鉴别诊断（优选）腰突诊断和其他鉴别诊断（优选）腰突诊断和其他鉴别诊断一、临床表现一、临床表现一、临床表现一、临床表现1、腰腿疼 a、腰痛伴一侧下肢沿坐骨神经走向痛者为多，亦有双侧下肢交替疼痛者，或伴大腿前方疼痛。b、腰、腿疼出现的先后顺序不等。临床资料分析（263例）先腰疼后腿疼122例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同时疼126例。2、椎旁压痛并沿坐骨神经走向放射痛。即旁开棘突2cm某椎间隙压痛，有时需叩击方出现疼痛，这是由于腰肌发达，神经根位置较深的缘故。关于放射痛，主要取决于受压的神经根，若组成坐骨神经的神经根受压，则疼痛沿大腿后侧及小腿外侧放射，若组成股神经的神经根受压，则疼痛
2、沿大腿前方及小腿内侧放射。263例临床病例分析椎旁压痛明显有放射痛215例；有压痛，放射痛不明显48例。3、腰椎侧弯畸形，这是一种保护性反应，也就是说通过侧弯畸形来减少患痛部位神经根的刺激，据临床统计，有8090的病人有腰椎侧弯畸形的表现，其中半数病人弯向患侧，半数病人弯向健侧。若突出的椎间盘即突出物在受压神经根的内下方，则腰椎弯向健侧，若突出物在受压神经根的外上方时，则脊柱侧弯向患侧。应该明确不论脊柱弯向患侧或健侧，都是为了减少突出物对神经根的压迫，至于弯向何侧，主要取决于突出物与神经根的位置关系。4、平腰畸形及腰椎痉挛 腰椎前曲消失或减小，一侧或双侧腰肌紧张或腰肌痉挛，均为继发性适应改变，
3、以缓解疼痛。在椎间盘突出症治愈后，这些畸形就会随之消失，逐渐恢复正常形态。5、神经功能损害 A、皮肤感觉异常皮肤感觉异常是感觉神经受压的临床表现，表现为感觉迟钝、麻木，并且皮肤感觉异常有助于突出物的定位诊断a、L3,4椎间盘脱出表现为小腿前内侧感觉异常。b、L4,5椎间盘脱出表现为小腿前外侧感觉异常。c、L5S1椎间盘脱出症则表现为小腿后外侧及足背外侧皮肤感觉异常。B、腱反射异常资料记载有7080的病例有腱反射异常，椎间盘脱出早期，因神经根受到刺激，常表现为腱反射亢进。若病程较长，突出物压迫神经根，腱反射转为减弱或消失，因此，腰椎间盘突出症所表现的腱反射异常有的亢进、有的减弱，无论是哪一种，只
4、能作为诊断的参考依据，而不能作为诊断的决定条件。反射异常有助于定位诊断。腰突诊断和其他鉴别诊断a、腰痛伴一侧下肢沿坐骨神经走向痛者为多，亦有双侧下肢交替疼痛者，或伴大腿前方疼痛。263例临床病例分析椎旁压痛明显有放射痛215例；b、腰、腿疼出现的先后顺序不等。3、腰椎侧弯畸形，这是一种保护性反应，也就是说通过侧弯畸形来减少患痛部位神经根的刺激，据临床统计，有8090的病人有腰椎侧弯畸形的表现，其中半数病人弯向患侧，半数病人弯向健侧。注意事项造影术前要做碘过敏试验。例左右45 80。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。若病
5、程较长，突出物压迫神经根，腱反射转为减弱或消失，因此，腰椎间盘突出症所表现的腱反射异常有的亢进、有的减弱，无论是哪一种，只能作为诊断的参考依据，而不能作为诊断的决定条件。常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而言，后者对神经根的显影比前者好。2、股神经牵拉试验阳性主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经。操作方法患者仰卧，双手放于腹部及两侧，尔后头部及双足跟部为着力点，将腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患侧下肢疼痛，或疼痛加剧者为阳性，如果放射疼痛不明显，可在上述检查上令患者做闭气试验，深吸气，并用力闭气直至面部潮红约30秒，或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽，若出现患肢放射痛亦为
6、阳性。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。A、肌电图通过测定神经根所支配肌肉出现失神经波来制定受损的神经根；A、肌电图通过测定神经根所支配肌肉出现失神经波来制定受损的神经根；意义阳性坐骨神经和腓肠肌紧张。a、L3,4椎间盘脱出表现为小腿前内侧感觉异常。L3,4常出现膝腱反射改变；L4,5胫后肌腱反射改变；L5,S1跟腱反射改变。C运动及肌萎缩 受累的神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全性瘫痪。突出部位压迫神经根萎缩肌肉临床表现L3,4L4股四头肌伸膝无力L4,5L5伸拇及第二趾伸肌足背伸无力偶有足下垂L5,
7、S1S13/4/5趾伸肌足跖屈肌群无力二、常用检查方法 1、直腿抬高试验u方法患者仰卧，主动伸膝位抬高下肢。u记录记录抬高肢体与创面之间夹角的具体度数。采用目测法，健、患侧均记录。u 例左右45 80。u这种方法为检查坐骨神经痛的方法。直腿抬高加强试验l同一高度，被动背伸踝关节，坐骨神经痛加剧。l降低度数，使放射痛消失，被动背伸踝关节，可引起下肢放射痛。直腿抬高试验意义阳性坐骨神经和腓肠肌紧张。阴性髂胫束和腘绳肌则无影响。2、股神经牵拉试验阳性 患者俯卧，膝微屈，被动后身髋关节，若大腿前方，小腿内侧方疼痛或疼痛加剧为阳性，提示腰4神经受刺激，有助于腰3/4椎间盘突出的定位诊断。3、仰卧挺腹试验
8、 本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加，从而刺激受压的神经根。操作方法患者仰卧，双手放于腹部及两侧，尔后头部及双足跟部为着力点，将腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患侧下肢疼痛，或疼痛加剧者为阳性，如果放射疼痛不明显，可在上述检查上令患者做闭气试验，深吸气，并用力闭气直至面部潮红约30秒，或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽，若出现患肢放射痛亦为阳性。3/4/5趾伸肌足跖屈肌群无力1、普通X线片，主要目的在于鉴别诊断，排除骨骼系统疾病。4、腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤例左右45 80。CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症诊断意义较大。2、股神经牵拉试验阳
9、性影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变。操作方法患者仰卧，双手放于腹部及两侧，尔后头部及双足跟部为着力点，将腹部及臀部用力上抬，若患者感到腰部和患侧下肢疼痛，或疼痛加剧者为阳性，如果放射疼痛不明显，可在上述检查上令患者做闭气试验，深吸气，并用力闭气直至面部潮红约30秒，或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽，若出现患肢放射痛亦为阳性。b、腰、腿疼出现的先后顺序不等。1、普通X线片，主要目的在于鉴别诊断，排除骨骼系统疾病。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加，从而刺激受压的神经根。8）
10、，体重减低，血沉加快，肺部多有原发病灶。关于放射痛，主要取决于受压的神经根，若组成坐骨神经的神经根受压，则疼痛沿大腿后侧及小腿外侧放射，若组成股神经的神经根受压，则疼痛沿大腿前方及小腿内侧放射。鉴别要点是虽患侧直腿抬高试验都为阳性，但本病无感觉或反射改变。2、椎旁压痛并沿坐骨神经走向放射痛。L4,5胫后肌腱反射改变；患者仰卧，两下肢伸直，术者一手拖住患者枕部，将头颈前屈至完全屈曲位，再极度屈曲，若腰腿痛加剧，则为屈颈试验阳性，这是屈颈牵拉脊髓或粘连的神经根所致。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。4、屈颈试验 患者仰卧，
11、两下肢伸直，术者一手拖住患者枕部，将头颈前屈至完全屈曲位，再极度屈曲，若腰腿痛加剧，则为屈颈试验阳性，这是屈颈牵拉脊髓或粘连的神经根所致。三、辅助检查 1、普通X线片，主要目的在于鉴别诊断，排除骨骼系统疾病。尽管有人提出椎间盘突出的椎间隙有改变，可借助来诊断，但对本病的诊断实际临床意义不大。2、造影检查 常用的造影剂有碘油和碘水两种，相对而言，后者对神经根的显影比前者好。操作方法将腰3、4常规穿刺成功后注入造影剂，一般用24ml，注射造影剂速度要慢，注射完后，拔出穿刺针，病人俯卧位，抬高X线检查台的头侧，使造影剂向尾侧弥漫。同时进行X线透视，观察造影剂流动的动态情况，特别是椎管充盈情况，待下部
12、椎管完全充盈时，再拍摄腰椎正侧位X线片。造影表现用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损，部分梗阻和完全梗阻等种种表现。若见到局部充盈缺损，部分梗阻或完全梗阻，则说明脊髓或神经根有受压表现。注意事项造影术前要做碘过敏试验。目前此种方法已经不常用。3、CT扫描 CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症诊断意义较大。4、核磁共振检查 椎间盘、神经根及神经周围的硬外脂肪等组织能被细致的显示，且MRI对人体无辐射。4、其它检查 A、肌电图通过测定神经根所支配肌肉出现失神经波来制定受损的神经根；进而推断腰椎间盘突出及部位，准确率50。B、超声检查 B超诊断椎间盘符合率91
13、，其应用价值尚难肯定，有待进一步研究提高。四、诊断要点 1、典型病例诊断依据腰痛加腿痛，压痛放射痛。2、非典型病例诊断依据临床表现结合辅助检查。鉴别诊断鉴别诊断l梨状肌损伤综合征梨状肌损伤综合征l腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症l腰椎结核腰椎结核l腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤l脊柱肿瘤脊柱肿瘤l腰腰3 3横突综合征横突综合征l盆腔疾病盆腔疾病。鉴别诊断鉴别诊断1、梨状肌损伤综合征 主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。要点梨状肌综合症也是以坐骨神经痛为
14、主，但压痛在臀部，而不再腰部。鉴别诊断鉴别诊断2、椎管狭窄 本病有腰腿疼病史，多发生于中老年人，本病可引起典型神经根压迫症状，即腰腿痛症状及间歇性跛行。小腿肌力减退及感觉减低，站立和行走时加重，休息时缓解。主诉多，体征少。X线、CT或MRI检查可见退行性改变以及多节段神经受压表现，同时可伴有椎间盘突出，但其突出程度较轻，而退变程度较重是二者鉴别要点。鉴别诊断鉴别诊断椎管狭窄示意图鉴别诊断鉴别诊断腰椎管狭窄症l原发性椎管狭窄l退行性椎管狭窄l脊椎滑脱性狭窄l医源性椎管狭窄l外伤性狭窄l其他骨病所致狭窄（氟骨症）意义阳性坐骨神经和腓肠肌紧张。L5,S1跟腱反射改变。3/4/5趾伸肌足跖屈肌群无力其
15、他骨病所致狭窄（氟骨症）例左右45 80。L4,5胫后肌腱反射改变；影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变。263例临床病例分析椎旁压痛明显有放射痛215例；鉴别要点是虽患侧直腿抬高试验都为阳性，但本病无感觉或反射改变。影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变。本病有腰腿疼病史，多发生于中老年人，本病可引起典型神经根压迫症状，即腰腿痛症状及间歇性跛行。鉴别要点在于本病患者下午多有低热（37.L4,5胫后肌腱反射改变；在椎间盘突出症治愈后，这些畸形就会随之消失，逐渐恢复正常形态。影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变。腰突诊断和其他鉴别诊断本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起
16、的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。1、普通X线片，主要目的在于鉴别诊断，排除骨骼系统疾病。本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。L3,4常出现膝腱反射改变；3/4/5趾伸肌足跖屈肌群无力鉴别诊断鉴别诊断3、腰椎结核 鉴别要点在于本病患者下午多有低热（37.537.8），体重减低，血沉加快，肺部多有原发病灶。腰椎侧位X线显示腰椎上或下缘有较难发现的轻微骨质破坏。鉴别诊断鉴别诊断4、腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤l鉴别要点是虽患侧直腿抬高试验都为阳性，但本病无感觉或反射改变。鉴别诊断鉴别诊断5、脊柱肿瘤 硬膜内髓外肿瘤发病时以疼痛为主要表现，疼痛与体位也有关系，但疼痛比较剧烈，本
17、病腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，随肿瘤的生长浸润，压迫神经根产生坐骨神经痛，当侵及脊髓时可产生截瘫现象。影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变。例左右45 80。若病程较长，突出物压迫神经根，腱反射转为减弱或消失，因此，腰椎间盘突出症所表现的腱反射异常有的亢进、有的减弱，无论是哪一种，只能作为诊断的参考依据，而不能作为诊断的决定条件。a、L3,4椎间盘脱出表现为小腿前内侧感觉异常。意义阳性坐骨神经和腓肠肌紧张。2、股神经牵拉试验阳性造影表现用碘剂造影可看见碘剂的影像，充盈缺损，部分梗阻和完全梗阻等种种表现。鉴别要点在于本病患者下午多有低热（37.L3,4常出现膝腱反射改变；L4,
18、5胫后肌腱反射改变；腰椎侧位X线显示腰椎上或下缘有较难发现的轻微骨质破坏。CT扫描能显示黄韧带、椎间盘、脊髓及神经根的图像，故CT扫描对腰椎间盘突出症诊断意义较大。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。例左右45 80。a、L3,4椎间盘脱出表现为小腿前内侧感觉异常。本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加，从而刺激受压的神经根。L4,5胫后肌腱反射改变；腰突诊断和其他鉴别诊断本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。鉴别诊断鉴别诊断6、腰3横突综合征l本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。
