1、腹泻症研究进展腹泻症研究进展和诊疗共识和诊疗共识郑州第一人民医院郑州第一人民医院 方立峰方立峰主要内容主要内容按病因分按病因分按病程分按病程分按腹泻程度分按腹泻程度分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急性：急性：月月轻型腹泻轻型腹泻中型腹泻中型腹泻胃肠道症状胃肠道症状 水、电解质水、电解质酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 、腹泻腹泻()呕吐呕吐()腹痛腹痛()全世界前位传染病死亡数全世界前位传染病死亡数()()下呼吸道感染下呼吸道感染 艾滋病艾滋病 腹泻病腹泻病 结核病结核病 疟疾疟疾 麻疹麻疹 乙型肝炎乙型肝炎 百日咳百日咳 新生儿破伤风新生儿破伤风 肠道寄生虫病肠道寄生虫病万万 万万万万
2、万万万万 万万万万 万万万万 万万来源:,疾病每年死亡数全球腹泻症发生率回顾每人每年腹泻发作次数每人每年腹泻发作次数年龄组年龄组成人腹泻症发病情况成人腹泻症发病情况年亚太地区感染性年亚太地区感染性腹泻现状腹泻现状亚太地区非感染性腹泻亚太地区非感染性腹泻现状现状腹泻症的诊疗流程病因与对症治疗是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程天社区爆发宿主免疫力低下对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物无有治愈治疗无反应补充液体和电解质实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查抗病原治疗抗病原治疗 抗腹泻治疗抗腹泻治疗病病 毒毒 轮状病毒 肠道腺病毒（、型）杯状病毒 巨细胞病毒
3、细细 菌菌 霍乱弧菌和其它弧菌 肠产毒素大肠杆菌（）肠致病性大肠杆菌（）肠侵袭性大肠杆菌（）肠出血性大肠杆菌（）志贺菌 沙门菌感染性腹泻常见病原及临床表现感染性腹泻常见病原及临床表现细细 菌菌 肠弯曲杆菌肠弯曲杆菌 耶尔森菌耶尔森菌 艰难梭菌艰难梭菌 结核分支杆菌结核分支杆菌原原 虫虫 肠贾第鞭毛虫肠贾第鞭毛虫 微小隐孢子虫微小隐孢子虫 小孢子虫小孢子虫 痢疾阿米巴痢疾阿米巴 结肠小袋纤毛虫结肠小袋纤毛虫线线 虫虫 粪圆线虫粪圆线虫 血吸虫血吸虫非感染性腹泻的常见病因非感染性腹泻的常见病因需特别考虑的特殊急性腹需特别考虑的特殊急性腹泻综合征泻综合征诊断性试验的诊断性试验的“适应证适应证”对粪便
4、培养的再认识对粪便培养的再认识对粪便培养的再认识对粪便培养的再认识腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展新的诊断技术的应用新的诊断技术的应用腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展腹泻症的诊断进展腹泻症的治疗进展及共识腹泻症的治疗进展及共识补液支持治疗的进展补液支持治疗的进展一定的杀菌作用一定的杀菌作用抗分泌治疗的进展抗分泌治疗的进展：减少腹泻次数和量减少腹泻次数和量 缓解腹绞痛缓解腹绞痛:延缓毒素排泄延缓毒素排泄 降低肠动力，减少肠黏膜吸收降低肠动力，减少肠黏膜吸收抗动力治疗？抗动力治疗？抗生素应用进展抗生素应用进展病 原推荐的成人治疗方案志贺菌氟喹诺酮类非
5、伤寒沙门菌轻、中症病人不推荐使用抗生素重症病人,或氟喹诺酮大肠杆菌（产毒素性、致病性、侵袭性）氟喹诺酮类产毒素大肠杆菌（)避免使用抗胃肠动力药和抗生素，特别是和氟喹诺酮耶尔森氏菌通常不需要抗生素，重症可应用氟喹诺酮等霍乱弧菌或四环素、强力霉素、氟喹诺酮类药物产毒性艰难梭菌停用所有抗生素，必要时可使用甲硝唑、万古霉素治疗贾第鞭毛虫甲硝唑针对特异病原菌的治疗针对特异病原菌的治疗肠道粘膜保护药物肠道粘膜保护药物v粘膜保护剂并非是必须的v使用中要权衡利弊:胃肠动力减弱、粪便排泄减少v双八面体蒙脱石（思密达）:保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长v谷氨酰胺 纠正肠道微生态紊乱：越来越受纠正肠道微生态紊乱
6、：越来越受到重视的益生菌（）疗法到重视的益生菌（）疗法益生菌的应用益生菌的应用vv促进有益细菌生长促进有益细菌生长vv保护肠道黏膜保护肠道黏膜vv促进肠道吸收促进肠道吸收益生菌的应用益生菌的应用伤寒沙门氏菌伤寒沙门氏菌口服和注射用多聚糖口服和注射用多聚糖霍乱霍乱口服活疫苗口服活疫苗 轮状病毒轮状病毒恒河猴重排疫苗恒河猴重排疫苗弯曲菌弯曲菌灭活疫苗灭活疫苗志贺氏菌志贺氏菌宋内氏和福氏志贺氏菌结合疫苗宋内氏和福氏志贺氏菌结合疫苗口服活疫苗口服活疫苗预防感染性腹泻预防感染性腹泻新型疫苗新型疫苗总 结总 结总 结 一 弯曲菌肠炎v本菌为七十年代新认识的一种重要的人畜共患的疾病。广布于全球，并有迅速增加
7、趋势，在感染性腹泻中，国外认为仅次于，国内认为与细菌性痢疾相仿，或仅次于志贺氏和或沙门氏菌属感染，而居第三位。临床特点：主要为发热，腹痛、腹泻、水样便、粘液脓血便，酷似痢疾，确诊依靠细菌学检查。传播途径：食物水源或乳制品污染，经胃肠道传播为主。人群普遍易感，以岁幼儿最易感，可引起爆发流行。发病季节月。发病原理：发病原理：经口经口小肠上部大量增殖小肠上部大量增殖回肠和结肠回肠和结肠肠粘肠粘膜侵袭性病变：充血、水肿、炎细胞浸润，少膜侵袭性病变：充血、水肿、炎细胞浸润，少数呈溃疡或出血性坏死病变，弥漫性遍及整个数呈溃疡或出血性坏死病变，弥漫性遍及整个肠道。肠道。弯曲菌可以产生一种类似霍乱的肠毒素，不
8、耐弯曲菌可以产生一种类似霍乱的肠毒素，不耐热，可激活肠粘膜上皮细胞的腺苷酸环化酶。热，可激活肠粘膜上皮细胞的腺苷酸环化酶。使细胞内增高，导致水样腹泻。使细胞内增高，导致水样腹泻。(四)临床表现：潜伏期 天，食物爆发型可短至小时，起病较急。症状 轻者与病毒性胃肠炎类似，天可自愈。重则与菌痢相似 发热可高达以上，有恶心，但少有呕吐。腹隐痛或绞痛，以脐周为主，向全腹或下腹扩散，便次余次日不等，带臭味的水样便，天后转为脓血便或血水样便，里急后重少见，部分病例腹泻停止后腹痛反而加重，呈绞痛，持续周，为本病特点之一。肠外表现肠外表现 可有肠系膜淋巴结炎、胆囊炎、尿路感染、可有肠系膜淋巴结炎、胆囊炎、尿路感
9、染、脑膜炎、肺脓肿、心内膜炎、血栓性静脉炎及结脑膜炎、肺脓肿、心内膜炎、血栓性静脉炎及结节性红斑等，此类病人病情多严重，病死率高。节性红斑等，此类病人病情多严重，病死率高。诊断诊断 流行病学资料和临床表现，确诊需依靠流行病学资料和临床表现，确诊需依靠病源学检查。病原学检查粪便直接涂片镜检，病源学检查。病原学检查粪便直接涂片镜检，从形态特点确定本病。以特殊培养基做细菌从形态特点确定本病。以特殊培养基做细菌培养，从粪便、血液及病灶局部分泌物分离。培养，从粪便、血液及病灶局部分泌物分离。自身血清凝集试验阳性，前后双份血清倍升自身血清凝集试验阳性，前后双份血清倍升高亦有诊断价值。高亦有诊断价值。在门诊
10、以下线索可帮助考虑弯曲菌感染可能：家养玩赏动物近期患有腹泻。家庭刚买鸡仔或鸭仔作为宠物。症状似阑尾炎，如腹痛、腹泻、右下腹痛，且较固定等，但粪便有较多细胞（红、白细胞），不像阑尾炎。腹泻开始内出现急性的快速进展的肢体弛缓性麻痹（格林巴利综合症）。二二 出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌()()出血性大肠杆菌，能产生大量的细出血性大肠杆菌，能产生大量的细胞毒素，类似于志贺氏胞毒素，类似于志贺氏型的细胞毒型的细胞毒素，在肠内造成肠粘膜细胞坏死性局素，在肠内造成肠粘膜细胞坏死性局部病变。以盲肠、升结肠为主。临床部病变。以盲肠、升结肠为主。临床上可暴发或散发，以大量血水样便为上可暴发或散发，以大量血水样便为
11、主，同时有剧烈的腹痛，但发热和里主，同时有剧烈的腹痛，但发热和里急后重不明显，少数病例可并发溶血急后重不明显，少数病例可并发溶血性尿毒综合症。治疗基本上同菌痢，性尿毒综合症。治疗基本上同菌痢，但要注意积极的支持疗法和对症治疗，但要注意积极的支持疗法和对症治疗，必要时需以补液，输新鲜血浆等。常必要时需以补液，输新鲜血浆等。常见、血清型见、血清型 。三 耶尔森氏菌病 本病的临床表现复杂，为急性胃肠炎，以小肠、结肠炎为主，病例有败血症，部分病例有慢性倾向。小肠结肠耶尔森氏菌是卵圆形粗短杆菌，有鞭毛和菌毛，需氧或兼性厌氧，在普通培养基上时生长，有多种血清型，各型之间有交叉反应，且有共同的凝集抗原，在体
12、外抵抗力强，耐寒冷，在低温水中可生长周之久，但对湿热和化学消毒剂敏感。临床表现：潜伏期天。急性胃肠炎起病急、发热、腹痛、腹泻同时出现，发热为突出症状，短期高热、长期低热不等，短者天，长者可达周，右下腹痛为主，常呈绞痛。经常误诊为急性阑尾炎，便次为数次一余次不等。为水样便或带粘液、少量血液或脓。少数病例恶心、呕吐，个别严重病例可发生腹膜炎或肠穿孔，本型多为自限性，病程短者天可自愈，也可长达周，偶有三月之久，甚至成为慢性结肠炎。肠道外表现 在胃肠炎症状后数天一月出现皮肤斑丘疹或结节性红斑、关节关、肝脓肿、脑膜炎、脊髓炎等。预后差，病死率高。诊断流行病学资料；临床症状；实验室资料：普通培养温度在；麦
13、康凯培养基础培养阳性可以确诊。血清凝集试验也有助于诊断。四、抗生素相关性腹泻四、抗生素相关性腹泻 抗生素相关性腹泻()，曾称伪膜性肠炎多在应用抗菌素、激素后发生，为院内医源性感染的主要疾病之一。病原：难辨梭状芽胞杆菌专性厌氧菌，能产生细胞毒素(毒素)，引起肠粘膜变性坏死及出血等改变，同时有肠毒素(毒素)可增加肠上皮细胞通透性一分泌性腹泻。临床表现临床表现 伪膜性肠炎感染三因素：体弱、住院、伪膜性肠炎感染三因素：体弱、住院、抗生素。抗生素用药天一个月，平均天抗生素。抗生素用药天一个月，平均天左右，临床上出现轻度腹泻或暴发性结左右，临床上出现轻度腹泻或暴发性结肠炎不等，早期为水样腹泻，继而糊状、肠
14、炎不等，早期为水样腹泻，继而糊状、粘液、脓血便，恶臭，大便中有膜状物，粘液、脓血便，恶臭，大便中有膜状物，伴下腹部痉挛性腹痛，发热、恶心、呕伴下腹部痉挛性腹痛，发热、恶心、呕吐、腹胀等，严重者高热、电解质紊乱、吐、腹胀等，严重者高热、电解质紊乱、低蛋白血症或有败血症、胃肠道出血、低蛋白血症或有败血症、胃肠道出血、休克甚至死亡。休克甚至死亡。乙状结肠镜检查：乙状结肠镜检查：可见伪膜可见伪膜(纤维蛋白、脱落上皮细胞、纤维蛋白、脱落上皮细胞、粘蛋白及炎性细胞所组成粘蛋白及炎性细胞所组成)呈灰白色或黄呈灰白色或黄色小斑和隆起的簿膜色小斑和隆起的簿膜(即伪膜即伪膜)其附近肠其附近肠粘膜有充血、水肿。少数病例也可表现粘膜有充血、水肿。少数病例也可表现为出血性肠炎。为出血性肠炎。v治疗治疗 v 关键是及早停用抗菌素，纠正肠道正常关键是及早停用抗菌素，纠正肠道正常菌群，轻症可自愈，重症者万古霉素列为首菌群，轻症可自愈，重症者万古霉素列为首选，选，克日，分次口服，克日，分次口服，天，或灭滴天，或灭滴灵灵克日，分克日，分次，天后剂量减半，次，天后剂量减半，天。重症者加强支持治疗和对症治疗。微生态天。重症者加强支持治疗和对症治疗。微生态制剂也可使用。制剂也可使用。谢谢谢谢!
