1、腹痛的诊断及鉴别诊断腹痛的诊断及鉴别诊断 是临床极其常见的症状，也是促使病人就是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。外疾病及全身性疾病也可引起。腹 痛（abdominal pain）有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。慢而疼痛轻微。病变的性质可为器质性，也可能是功能病变的性质可为器质性，也可能是功能性。性。病原因病原因复杂复杂，引起，引起腹痛腹痛机制机制各异各异认真了解病史认真了解病史作出正作出正确的诊断确的诊断联系病理联系
2、病理生理改变生理改变进行全面的体格进行全面的体格检查和必要的辅检查和必要的辅助检查（包括化验助检查（包括化验检查与器械检查）检查与器械检查）综合分析综合分析胃 ：病变压痛区肝、胆肝、胆：病变压痛区病变压痛区盲肠、阑尾盲肠、阑尾 ：病变压痛区病变压痛区肾脏：肾脏：病变压痛区病变压痛区输尿管：输尿管：病变压痛区病变压痛区附件：附件：病变压痛区病变压痛区 临床上一般可将腹痛按起病缓急、临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为病程长短分为急性腹痛急性腹痛与与慢性腹痛慢性腹痛伴随症状胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。盲肠、阑尾 ：病变压痛区如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏
3、死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。X线检查 胸膜炎、肺炎 心脏可见增大 气腹征 空肠曲胀气 胆结石征（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂3、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转。向下放射，达于腹股 质、红细胞等躯体痛（somatic pain）：1、腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症:部位与炎症器官神经感应相部位与炎症器官神经感应相当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的全身
4、表现，白细胞计数增高。全身表现，白细胞计数增高。如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、急性盆腔炎等。2 2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部明显压痛。明显压痛。如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持
5、续，腹膜刺激征明显。如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节破裂、外伤性肝脾破裂等。4、腹膜炎症腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。膜炎。5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，
6、反复发作，疼痛部位常与脏器病变位置相符，程度较轻。位常与脏器病变位置相符，程度较轻。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡3、腹腔脏器的扭转或梗阻腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转如慢性胃扭转。4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和肝癌等5、脏器包膜的牵张脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致实质
7、性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛。包膜张力增加而发生的腹痛。如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。如肠系膜动脉硬化症。如肠系膜动脉硬化症。7、胃肠动力功能紊乱胃肠动力功能紊乱 如功能性的胃肠病。如功能性的胃肠病。8、空腔脏器的张力变化空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。障
8、碍等。1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别鉴别点鉴别点 膈胸膜炎膈胸膜炎 急性心肌急性心肌 消化性溃疡消化性溃疡 急性急性 急性急性 梗塞梗塞 穿孔穿孔 胰腺炎胰腺炎 胆囊炎胆囊炎诱因诱因 呼吸道感染呼吸道感染 过度劳累，情绪过度劳累，情绪 饱餐饱餐 暴饮暴食暴饮暴食 脂餐脂餐 紧张，饱餐等紧张，饱餐等上腹痛上腹痛 持续性，一般持续性，一般 持续性，持续性，持续剧痛持续剧痛 持续剧痛持续剧痛 绞痛绞痛 胸痛与咳嗽呼吸有关胸痛与咳嗽呼吸有关 胸骨下痛胸骨下痛反射痛反射痛 胸部及上腹胸部及上腹 臂、颈或下颌臂、颈或下颌 肩项部肩项部 胸背、下腹
9、部胸背、下腹部 右肩部右肩部休克休克 偶见偶见 常见常见 常见常见 出血坏死型常见出血坏死型常见 罕见罕见过去史过去史 有心绞痛史有心绞痛史 消化性溃疡消化性溃疡 嗜酒和胆囊嗜酒和胆囊 胆绞痛胆绞痛 疼痛史疼痛史 病发作史病发作史体征体征 胸部体征阳性胸部体征阳性 可有心律不齐可有心律不齐 腹肌强直腹肌强直 上腹明显压痛上腹明显压痛 右上腹右上腹 肋缘下压痛和腹肌痉挛肋缘下压痛和腹肌痉挛实验室检查实验室检查 白细胞增高白细胞增高 AST、CKMB增高增高 血尿淀粉酶增高血尿淀粉酶增高 胆红素增高胆红素增高 心电图心电图 无异常无异常 特征性改变特征性改变 无特殊无特殊 无特殊无特殊 无特殊无特
10、殊X线检查线检查 胸膜炎、肺炎胸膜炎、肺炎 心脏可见增大心脏可见增大 气腹征气腹征 空肠曲胀气空肠曲胀气 胆结石征胆结石征2、全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张，血白细胞计数增多。鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿酮体强阳性，血糖明显升高。（2）、尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压痛。鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。（3）、铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。鉴别要点：接触史，腹壁柔软，无固定压痛点，常伴神经、精
11、神及贫血等征象，红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩。（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹，白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。（5）、结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。（6）、皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身不适。（7）、神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛，疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。腹痛发生可分为三种基本机
12、腹痛发生可分为三种基本机制，即制，即内脏性腹痛内脏性腹痛、躯体性腹痛躯体性腹痛和和牵涉痛牵涉痛。发生机制 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛经通路传入脊髓，其疼痛特点特点为：为：内脏痛（visceral pain）：躯体痛（somatic pain）：定位准确，可在腹部一侧定位准确，可在腹部一侧;痛的程度剧烈而持续；痛的程度剧烈而持续；可有局部腹肌强直；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓
13、节段而定位于体表，内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛（referred pain）：临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如机制，如阑尾炎阑尾炎。临床表现胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹疼痛多在右上腹急性阑尾炎急性阑尾炎痛在右下腹痛在右下腹Mc BurneyMc B
14、urney点点小肠疾病小肠疾病疼痛多在脐部或脐周疼痛多在脐部或脐周结肠疾病结肠疾病疼痛多在左下腹部疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或疼痛多为弥漫性或部位不定部位不定 绞痛的鉴别诊断肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背
15、与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧 疼痛类别疼痛类别 疼痛的部位疼痛的部位 其他特点其他特点 3 伴随症状 鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢性酸中毒及神志改变；1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。腹痛的诱因及缓解因素（Provocative palliative factors）隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。反射痛 胸部及上腹 臂、颈或下颌 肩项部 胸背、下腹部 右肩部胸痛与咳嗽呼吸有关 胸骨下痛部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛，逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。过去史 有心绞痛史 消化性溃疡 嗜酒和胆囊 胆绞痛总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问5、腹痛的伴随症状 已如前述。鉴别点 膈胸膜炎 急性心肌 消化性溃疡 急性 急性
