1、腹膜透析相关并发症的处理腹膜透析相关并发症的处理张萍张萍主要内容主要内容常见非感染并发症的诊断及处常见非感染并发症的诊断及处理理腹膜透析相关腹膜炎的诊断及腹膜透析相关腹膜炎的诊断及处理处理常见非感染并发症常见非感染并发症腹膜透析导管功能障碍（导管腹膜透析导管功能障碍（导管移位、堵塞）移位、堵塞）腹腔内压力增高所致的疝、渗腹腔内压力增高所致的疝、渗漏漏出血出血腹痛腹痛腹膜透析导管移位腹膜透析导管移位l原因：原因：手术相关原因（手术相关原因（腹透管置入位置不当；腹透管引出时皮下隧道方向不当）便秘或腹泻等肠蠕动异常便秘或腹泻等肠蠕动异常伤口愈合前反复牵拉导管伤口愈合前反复牵拉导管腹膜透析导管移位腹膜
2、透析导管移位l诊断诊断临床表现：临床表现：腹透液单向引流障碍。腹透液单向引流障碍。辅助检查：辅助检查：拍腹部平片显示拍腹部平片显示导管移位导管移位。腹膜透析导管移位腹膜透析导管移位l治疗治疗手法复位手法复位适当增加运动适当增加运动使用缓泻剂，保持大便通畅使用缓泻剂，保持大便通畅及时排尿及时排尿如无效，需手术重新置管如无效，需手术重新置管但若未影响引流者，可暂不处理，继续观察但若未影响引流者，可暂不处理，继续观察腹膜透析导管堵塞腹膜透析导管堵塞l原因原因血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞血块、纤维蛋白凝块、脂肪球阻塞大网膜包裹，腹膜粘连。大网膜包裹，腹膜粘连。导管受压扭曲导管受压扭曲腹膜透析导管堵塞
3、腹膜透析导管堵塞l诊断诊断临床表现临床表现 腹透液单向或双向引流障腹透液单向或双向引流障 碍碍辅助检查辅助检查 必要时可行腹腔造影、必要时可行腹腔造影、MRMR腹膜透析导管堵塞腹膜透析导管堵塞l预防预防鼓励患者早期下床活动，保持大便鼓励患者早期下床活动，保持大便通畅。通畅。如有血性腹水，可在腹透液中加入如有血性腹水，可在腹透液中加入肝素钠，避免血凝块阻塞肝素钠，避免血凝块阻塞避免导管移位避免导管移位腹膜透析导管堵塞腹膜透析导管堵塞l治疗治疗0.9%0.9%盐水盐水50-60ml50-60ml快速、加压推入快速、加压推入腹膜透析导管腹膜透析导管如纤维素或血块堵塞导管，使用尿如纤维素或血块堵塞导管
4、，使用尿激酶封管。激酶封管。缓泻剂，保持大便通畅增加肠蠕动缓泻剂，保持大便通畅增加肠蠕动加强活动加强活动保守治疗无效者可考虑手术处理保守治疗无效者可考虑手术处理如果是导管扭转所致，多发生在术如果是导管扭转所致，多发生在术中腹透导管从隧道引出时发生扭转，中腹透导管从隧道引出时发生扭转，调整隧道中腹透导管的角度和方向调整隧道中腹透导管的角度和方向疝疝l原因原因各种原因导致患者腹壁薄弱各种原因导致患者腹壁薄弱手术置管时选用腹正中切口手术置管时选用腹正中切口腹直肌后鞘缝合不紧密腹直肌后鞘缝合不紧密腹透时腹内压升高，站立位、大容腹透时腹内压升高，站立位、大容量透析液以及高渗透析液的使用量透析液以及高渗透
5、析液的使用患者营养状况差，切口愈合不良患者营养状况差，切口愈合不良疝疝l诊断诊断临床表现（临床表现（局部膨隆局部膨隆）超声检查可区别管周疝和血肿、脓超声检查可区别管周疝和血肿、脓肿等肿块肿等肿块必要时腹部必要时腹部CTCT可明确并定位可明确并定位腹股沟疝行超声或腹股沟疝行超声或CTCT时应包括生时应包括生殖器，以便与阴囊水肿鉴别殖器，以便与阴囊水肿鉴别 疝疝l预防预防避免长时间做咳嗽、负重、屏气等避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹压的动作增加腹压的动作避免大容量腹透液留置腹腔，除非避免大容量腹透液留置腹腔，除非病情必需病情必需术前询问相关病史并做详细体检。术前询问相关病史并做详细体检。如有疝
6、，应在置管手术前修补。如有疝，应在置管手术前修补。疝疝l治疗治疗一般需外科手术修补一般需外科手术修补如果疝不能回纳或有疼痛，考虑嵌如果疝不能回纳或有疼痛，考虑嵌顿，需紧急手术顿，需紧急手术外科修补时使用补片进行无张力缝外科修补时使用补片进行无张力缝合合修补后，尽可能降低腹腔内压以促修补后，尽可能降低腹腔内压以促进愈合进愈合胸腔积液胸腔积液l原因原因膈肌缺损膈肌缺损腹内压力增加腹内压力增加胸腔积液胸腔积液l诊断诊断临床表现：临床表现：临床表现多样，从无症状到严重的临床表现多样，从无症状到严重的胸闷、气短均可发生胸闷、气短均可发生美兰试验阳性美兰试验阳性穿刺引流的胸腔液体穿刺引流的胸腔液体GSGS
7、浓度远高于浓度远高于血糖浓度。其他呈漏出液特点血糖浓度。其他呈漏出液特点 胸腔积液胸腔积液l预防预防避免长时间咳嗽、负重、屏气等增避免长时间咳嗽、负重、屏气等增加腹压的动作加腹压的动作避免大容量腹透液留置腹腔，除非避免大容量腹透液留置腹腔，除非病情必需病情必需胸腔积液胸腔积液l治疗治疗如影响呼吸，应暂停腹透，必要时如影响呼吸，应暂停腹透，必要时行胸腔穿刺引流液体行胸腔穿刺引流液体有条件时可行手术修补膈肌有条件时可行手术修补膈肌腹内压较低的腹透（卧位，低容量）腹内压较低的腹透（卧位，低容量）可避免复发可避免复发（上述治疗无效者可考虑改行血透或肾移植）管周渗漏管周渗漏l原因原因置管时腹膜荷包结扎不
8、严密或损伤置管时腹膜荷包结扎不严密或损伤腹透导管腹透导管腹透液注入腹腔后导致腹内压升高腹透液注入腹腔后导致腹内压升高管周渗漏管周渗漏l诊断诊断临床表现：临床表现：液体从管周流出；腹透液放入时尤液体从管周流出；腹透液放入时尤为明显；常发生在导管置入术后为明显；常发生在导管置入术后渗液渗液GSGS浓度明显高于血糖浓度明显高于血糖管周渗漏管周渗漏l治疗治疗引流腹透液，放空腹腔，停止透析引流腹透液，放空腹腔，停止透析至少至少24-48h24-48h避免在渗漏的出口部位进行结扎以避免在渗漏的出口部位进行结扎以免液体进入周围皮下组织免液体进入周围皮下组织如期间必需透析，可先行小剂量透如期间必需透析，可先行
9、小剂量透析或血透析或血透经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏经过腹腔休息后大多数轻度的渗漏可自愈，如果仍存在，应拔管重置可自愈，如果仍存在，应拔管重置加强支持疗法加强支持疗法出血出血l原因原因凝血功能障碍凝血功能障碍使用抗凝药使用抗凝药术中不慎损伤腹壁动脉及其分支术中不慎损伤腹壁动脉及其分支女性月经期血液甚至腹腔女性月经期血液甚至腹腔出血出血l临床表现临床表现手术切口、隧道口出血手术切口、隧道口出血腹壁血肿腹壁血肿血性透出液血性透出液 出血出血l预防与处理预防与处理术前评估凝血功能和预防凝血术前评估凝血功能和预防凝血术前停用抗凝药物术前停用抗凝药物术中避免损伤腹壁血管术中避免损伤腹壁血管如有血性透出
10、液，用腹透液冲洗如有血性透出液，用腹透液冲洗伤口或出口处出血压迫止血伤口或出口处出血压迫止血大出血需手术处理大出血需手术处理如与经期有关，无需特殊处理，会如与经期有关，无需特殊处理，会自行好转自行好转腹痛腹痛l原因、表现及处理原因、表现及处理（排除腹膜炎的可能性）（排除腹膜炎的可能性）乳酸盐刺激腹膜引起疼痛：乳酸盐刺激腹膜引起疼痛：可在透析液中加入碳酸氢钠以提高透析液PH值或加入利多卡因缓解疼痛导管移位至上腹部引起肋痛，有时可导管移位至上腹部引起肋痛，有时可放射至肩部：放射至肩部：腹部平片确定导管位置，给予复位导管放置过深，引起会阴部疼痛，导管放置过深，引起会阴部疼痛，常伴尿意和便意常伴尿意和
11、便意透析液过冷或过热透析液过冷或过热入夜速度过快入夜速度过快腹膜透析相关腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎l定义：定义：腹膜透析相关腹膜炎是指腹膜透析相关腹膜炎是指患者在腹膜透析治疗过程中由于接患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症炎症l诊断诊断腹痛，腹痛，腹透液浑浊腹透液浑浊，伴或不伴发热，伴或不伴发热透出液白细胞计数透出液白细胞计数100100106/L,106/L,中性粒细胞比例中性粒细胞比例50%50%透出液中培养有病原微生物透出液中培养有病原微生物l处理处理留取最浑浊的腹透液标本（严格无菌留取最浑浊的腹透液标本（严格无菌操作）操作）1.5%1.5%透析液透析液2000ml2000ml加肝素加肝素4-8mg/L4-8mg/L冲腹冲腹查找原因并经验性使用抗生素查找原因并经验性使用抗生素当隔夜腹透液转清时更换连接短管当隔夜腹透液转清时更换连接短管l预防预防腹膜透析置管术前（宣教，完善术腹膜透析置管术前（宣教，完善术前准备）前准备）腹膜透析置管手术腹膜透析置管手术腹膜透析置管术后（出口处的护理腹膜透析置管术后（出口处的护理，加强宣教，腹膜透析操作过程中，加强宣教，腹膜透析操作过程中的注意事项）的注意事项）谢谢谢谢
