1、血清腹水白蛋白梯度在腹水诊断中的应用消化内科 李迎光2013.05.03v腹水是腹水是一种可以由一种可以由多种多种病因引起的病因引起的临临床床常见病症常见病症。v由于腹水形成的病因较多，机制复杂，由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其其临床诊断临床诊断一直是研究的一直是研究的热点热点。腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多液体积聚过多（大于大于200ml）。）。（生理状态下，腹腔液（生理状态下，腹腔液25g/L为渗出液，提示腹膜炎症、结核或恶性肿瘤等。vAFTP25g/L为漏出液，提示肝硬化及血管性、心源性静水压升高等。漏出液漏出液渗出液渗出液原因原因非炎症
2、所致：肝非炎症所致：肝硬化、心硬化、心衰、肾衰衰、肾衰炎症、肿瘤、理化刺激炎症、肿瘤、理化刺激外观外观淡黄色，浆液性淡黄色，浆液性不一定，可为血性、脓性、乳糜性不一定，可为血性、脓性、乳糜性透明透明度度透明或透明或微混微混多混多混浊浊比重比重1.0181.0181.018自凝自凝不自凝不自凝自凝自凝粘蛋白定性粘蛋白定性蛋白定量蛋白定量25g/L30g/L30g/L 经典的漏出液与渗出液的比较经典的漏出液与渗出液的比较 经典的漏出液与渗出液的比较经典的漏出液与渗出液的比较漏出液漏出液渗出液渗出液腹水蛋白腹水蛋白/血清蛋白血清蛋白0.50.50.5LDHLDH200u/L200u/L200u/L腹
3、水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.60.60.6葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖接近与血糖接近低于血糖低于血糖细胞计数细胞计数10050050010106 6/L/L细胞分类细胞分类以淋巴细胞和间皮细胞为以淋巴细胞和间皮细胞为主主中性粒或淋巴细胞为主中性粒或淋巴细胞为主细菌学检查细菌学检查可能找到病原菌可能找到病原菌AFTP鉴别腹水渗漏出液的准确性较低鉴别腹水渗漏出液的准确性较低v腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%76%。v1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：1.胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5，2.胸腔积液LDH/血清LDH0.6，3.胸腔积液L
4、DH200U/L Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。AFTP鉴别腹水的准确性较低的原因鉴别腹水的准确性较低的原因v易受多种因素的影响：Hoefs研究发现：腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力，任何一个因素均可影响AFTP。单纯依据单纯依据AFTP区别渗、漏出液，其准确性往区别渗、漏出液，其准确性往往无法令人满意往无法令人满意v部分漏出性腹水出现相对高的AFTP：血清白蛋白不低的肝硬化、右心功能不全、缩窄性心包炎等。v部分渗出性腹水出现相对低的AFTP：渗出性腹水合并严重低蛋白
5、血症。v许多感染性、癌性AFTP在漏出液范围。v2种或2种以上病因导致的混合性腹水，无法通过AFTP进行正确划分。vAFTP受治疗影响大，如输白蛋白及使用利尿剂均可使AFTP升高。腹水的病因诊断一直是临床上的腹水的病因诊断一直是临床上的难题！难题！血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度SAAG概念的提出概念的提出v1978年，Hoefs提出血清腹水白蛋白梯度SAAG的概念：v 血清腹水白蛋白梯度SAAG,是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即：SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白(单位 g/L）v该指标与门静脉压力呈正相关，能较真实的反映门静脉压力，提高腹水诊断的准确性。v根据SAAG的
6、值将腹水分为两类：SAAG 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压；SAAG 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。1.驱使血管驱使血管内液体向外内液体向外滤出的力量滤出的力量是是有效流体有效流体静压静压；2.促使液体促使液体回流至毛细回流至毛细血管内的力血管内的力量是量是有效胶有效胶体渗透压体渗透压；3.淋巴回流淋巴回流 门静脉毛细血管压 腹水胶体渗透压 血浆胶体渗透压 腹腔流体静水压SAAG的理论基础的理论基础血管内液与血管外液动态平衡时：血管内液外流的力=血管外液内流的力门静脉毛细血管压+腹水胶体渗透压=血浆胶体渗透压+腹腔流体静水压门静脉毛细血管压-腹腔流体静水压
7、=血浆胶体渗透压-腹水胶体渗透压平衡的初始动力是门静脉毛细血管压。血管Starling理论：维持血管内液与血管外液动态平衡需Starling 力，即由血管内外静水压和胶体渗透压所形成的一种综合平衡力。Starling 力受某些因素影响致平衡破坏，引起细胞外液增多。SAAG的理论基础的理论基础vStarling提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。v按照Starling的理论，门脉高压时，血管内和腹腔流体静水压差增大，驱动液体从毛细血管进入腹腔。为建立新的平衡，血浆与腹水胶体渗透压之差增大。白蛋白是构成血清与腹水渗透压的最主要成分
8、。故血管内外的白蛋白梯度SAAG可间接反映静水压差，即门静脉压力。SAAG的理论基础的理论基础vHoefs的研究验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。vRector等采用门静脉穿刺和肝静脉插管法测定肝硬化患者的门静脉压力，证实门静脉压力与SAAG极为相关。v20世纪90年代Runyon提出采用SAAG11g/L、11g/L为高、低梯度腹水的分类，代替传统的漏出液及渗出液分类概念。1、肝源性（肝硬化、酒精、肝源性（肝硬化、酒精性肝炎、爆发性肝衰竭、肝性肝炎、爆发性肝衰竭、肝癌）癌）2、心源性（右心衰、三尖、心源性（右心衰
9、、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎瓣关闭不全、缩窄性心包炎）3、肝静脉或下腔静脉阻塞、肝静脉或下腔静脉阻塞（布（布-加综合征、肝小静脉加综合征、肝小静脉闭锁病）闭锁病）4、门静脉栓塞（血栓、瘤、门静脉栓塞（血栓、瘤栓等）栓等）5、甲状腺功能减退症（粘、甲状腺功能减退症（粘液性水肿）液性水肿）1、结核性腹膜炎、结核性腹膜炎2、肿瘤性（腹部器官、盆、肿瘤性（腹部器官、盆腔、腹膜间皮瘤及转移瘤）腔、腹膜间皮瘤及转移瘤）3、结缔组织病引起的浆膜、结缔组织病引起的浆膜炎炎4、胰源性、胰源性5、肾源性（肾病综合征）、肾源性（肾病综合征）6、化学性腹膜炎（创伤、化学性腹膜炎（创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、炎症及
10、肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液、淋巴液和肠液胆汁、胰液、淋巴液和肠液漏入腹腔形成腹水）漏入腹腔形成腹水）高梯度腹水高梯度腹水(门脉高压性腹水）门脉高压性腹水）低梯度腹水低梯度腹水 非门脉高压性腹水非门脉高压性腹水 (11 g/L)(11 g/L)v1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；v2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小；值减小；v3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值；现假的高值；v4、当、当SAAG在临
11、界值（在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定）左右时，有时需要重复测定确认测定值；确认测定值；v5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对对SAAG可造成影响。可造成影响。球蛋白球蛋白3050/：SAAG可较准确地反映渗透压梯度及可较准确地反映渗透压梯度及门脉压力。门脉压力。球蛋白球蛋白50/：需使用经球蛋白校正的：需使用经球蛋白校正的SAAG才能正确反映门脉压力。公式为：才能正确反映门脉压力。公式为：cSAAG=0.016血清球蛋白血清球蛋白(/)+25SAAG。肝小静脉闭肝小静脉闭塞综合征塞综合征SAAG 11g/L病史、肝功检验病史、肝功检验B超、血管
12、彩超超、血管彩超门脉高压征门脉高压征区域性门脉高压区域性门脉高压病史、肝病史、肝-颈回流征（颈回流征（+）肘静脉压肘静脉压、超声心动图、超声心动图代谢代谢 甲状腺功能甲状腺功能 肝硬化肝硬化肝炎肝炎肝癌肝癌胰腺炎胰腺炎胰腺癌胰腺癌血管造影血管造影布布-加综合征加综合征肝穿刺肝穿刺心衰心衰缩窄性心包炎缩窄性心包炎粘液性水肿粘液性水肿根据根据SAAG分类的腹水诊断流程分类的腹水诊断流程 SAAG3W腹腔镜腹腔镜CT/BUS/MRIGI造影造影/内镜内镜肿瘤标记物肿瘤标记物（-）（+）结核性腹膜炎结核性腹膜炎腹腔转移性肿瘤腹腔转移性肿瘤间皮瘤间皮瘤自身免疫病自身免疫病血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏血清
13、腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的研究出液概念临床应用价值的研究研究目的研究目的v比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异。腹水中的差异。v比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异。出液概念对腹水病因诊断准确率的差异。各指标对门脉高压性与非门脉高压各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率性腹水诊断的准确率 分分界界值值 A组组 B组组 敏敏感感度度 特特异异度度 准准确确率率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93 0.97 0.95 腹腹水水总总蛋蛋白白 2
14、5g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹腹水水比比重重 1.018 14/35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹腹水水血血清清总总蛋蛋白白比比值值 0.5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 400IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 研究结果（研究结果（1）v以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95%敏感度93%特异度97%v传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水
15、比重78%腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率准确率 分分界界值值 A组组感感染染病病例例n=5 B组组感感染染病病例例n=8 敏敏感感度度 特特异异度度 准准确确率率 腹腹水水总总蛋蛋白白 25g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹腹水水比比重重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹腹水水乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 400IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹腹水水血血清清总总蛋蛋白白比比值值
16、 0.5 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 研究结果（研究结果（2）v诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%v A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异讨论（讨论（1）v国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100%本研究结果 95%v以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因。讨论（讨论（2）v肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变 腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性vSAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响小结v血清-腹水白蛋白梯度检测操作方法简单，具有更强的实用性和更广泛的应用价值。v依据SAAG腹水分类方法，在鉴别门静脉高压性与非门脉高压性腹水时优于传统的渗漏出液指标。vSAAG不能解释腹水机制，更不能取代多核细胞计数、细菌培养及细胞学等检查在诊断结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤、自发腹膜炎中的地位。vSAAG仍需要联合其他指标才能提高腹水诊断的准确率。
