1、重症急性胰腺炎的营养策略轻型急性胰腺炎At admission7 days later重症急性胰腺炎(SAP)起病急 病情危重 病程长 并发症多 病死率高SAP常伴有局部和全身并发症 全身炎症反应综合征(SIRS)多脏器功能障碍综合征(MODS)重症急性胰腺炎(入院时)n男性，47岁nRanson signs:4nCT平扫见胰腺弥漫性肿大n胰周有大量液体积聚重症急性胰腺炎(13天后)n胰颈和胰尾见液性坏死n胰尾周围脂肪结节坏死重症急性胰腺炎(23天后)n23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿AP的代谢特点高动力状态 心输出量增加 外周血管阻力降低 氧消耗增加AP的代谢特点高代谢和分解代谢 热量
2、消耗 蛋白分解 糖异生增加 胰岛素抵抗碳水化合物代谢异常高血糖 应激使皮质醇和儿茶酚胺 胰高糖素/胰岛素比率 细胞功能受损 胰岛素抵抗 糖异生增加，葡萄糖清除和氧化障碍输液途径周围或中心静脉；适当应用外源性胰岛素，加强血糖监测，血糖浓度一般调整在5.3mmol/L为宜，最高值不超过11.葡萄糖是PN的主要供能物质手术时行空肠造瘘术。对胰腺外分泌几无刺激作用；TPN被认为是目前SAP营养治疗的标准胰高糖素/胰岛素比率可能发生导管脱落、移位脂肪的清除率4g/kg.是蛋白质合成的前体物质，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物质合成的前体和氮源的提供者；Risk of infection,complication
3、s other than infection,surgical intervention,and mortality;results from meta-analyses of randomised trials comparing enteral with parenteral nutrition in pancreatitis结果显示EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.(B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸)CT平扫见胰腺弥漫性肿大静脉内输入营养物质不刺激胰腺分泌脂肪代谢异常高脂血症 不常见（12%15%）脂肪分谢和氧化增加
4、 血中清除降低电解质紊乱低钙血症 甲状旁腺激素分泌减少，降钙素分泌增加 低镁血症、低白蛋白血症 钙与自由脂肪酸的皂化作用AP患者营养支持指征 MAP无需营养支持 SAP需肠内和/或肠外营养 The American Society of Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN).JPEN,2002,26:1SA 轻型急性胰腺炎 支持治疗 液体复苏 镇痛重症急性胰腺炎 胰腺休息 营养支持 TPN EN急性胰腺炎的肠外营养 静脉内输入营养物质不刺激胰腺分泌 TPN被认为是目前SAP营养治疗的标准 TPN对临床过程无显著影响肠外与肠内营养的比较研究可能发生导管脱
5、落、移位Int J pancreatol,2000，28:2329EN达到目标热卡相对较慢经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管；(B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸)PN时需每日补充水溶性维生素；(kcal/kg.经腹腔镜行空肠造瘘术；7 days later脂肪的清除率4g/kg.23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿经腹腔镜行空肠造瘘术；全营养混合液(TNA)的配制3L袋基本需要 25 0.结果显示EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.由医师和护士组成专门营养小组促进肠蠕动功能的恢复，促进肠蠕动功能的恢复，TPN配方 50%6
6、0%碳水化合物 20%30%脂肪 15%20%蛋白质肠外营养制剂葡萄糖 葡萄糖是PN的主要供能物质 通过检测血糖和尿糖可了解其利用情况 过多的糖在体内能转化为脂肪，沉积在器官组织中（尤其是肝脏）造成损害肠外营养制剂脂肪乳剂 是TPN的重要能源 脂肪乳剂的氧化供能在线粒体内进行，应激、感染时不影响其利用。脂肪的清除率4g/kg.d,输注10%脂肪乳5001000ml不会体内积聚肠外营养制剂复方氨基酸 是肠外营养的唯一氮源 通常含必需氨基酸(EAA)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。通常用8.4%乐凡命(Novamin)，需限制水分者可用高浓度产品(14.8%)肠外营养制剂电解质 10%氯化
7、钾 10%氯化钠 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 甘油磷酸钠(格利福斯,Glycophos)(磷需肾脏排出，肾功不全者慎用)肠外营养制剂维生素 水乐维他(Soluvit)含9种水溶性维生素 (B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸)维他利匹特(Vitalipid)含4种脂溶性维生素（A、D、E、K）PN时需每日补充水溶性维生素；短期PN可不必补充脂溶性维生素(体内有贮备)。肠外营养制剂微量元素 复方微量元素制剂安达美(Addamel)含9种元素 铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、碘 短期PN一般不会发生缺乏症，若禁食超过一月者应予补充肠外营养的实施 由医师和护士组成专门营养小组 全营养
8、混合液(TNA)的配制3L袋 输液途径周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉 输注速度24hr连续均匀、缓慢点注对入院48小时内确诊SAP的病人进行营养支持，其中18例病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20例接受TPN。7 days laterRisk of infection,complications other than infection,surgical intervention,and mortality;results from meta-analyses of randomised trials comparing enteral with parenteral n
9、utrition in pancreatitis体内各组织中运送氮源。AEE=BEE AF(活动因素)IF(手术创伤、感染)TF(发热)水乐维他(Soluvit)含9种水溶性维生素经内镜放置鼻空肠管有一定的难度；脂肪的清除率4g/kg.必需脂肪酸缺乏症皮肤干燥、鳞状脱屑小丘疹与脱法葡萄糖是PN的主要供能物质7 days later经腹腔镜行空肠造瘘术；通过检测血糖和尿糖可了解其利用情况营养素的利用效率高。在35天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml)促进肠蠕动功能的恢复，(B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸)甲状旁腺激素分泌减少，降钙素分泌增加促进胰岛素及生长激素分泌，
10、刺激机体释放催乳素、生长抑素、胰多肽和高血糖素，纠正代谢紊乱。Random effects model of relative risk(95%confidence interval)of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition腹胀、腹泻(3%5%)急性胰腺炎热卡计算 HarrisBenedict方程计算能量 男性病人REE=66.5+13.75W+5 H6.75 A 女性病人REE=665.1+9.56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活动因素)IF(手术创
11、伤、感染)TF(发热)SAP热卡:2530kcal/kg3540 kcal/kg 每日供氮量0.2 0.3g/kg.d 糖脂比3:2热、氮需要量 热量 氮量 (kcal/kg.d)(g/kg.d)基本需要 25 0.15中等应激 3035 0.20.3 重度应激 4050 0.4TPN并发症技术性并发症1.气胸2.动脉损伤3.血胸4.神经损伤5.液胸6.锁骨下静脉血栓形成TPN并发症补充不足并发症电解质紊乱低钾、低磷常见微量元素缺乏最多见是锌缺乏，呈口周皮疹、神经炎必需脂肪酸缺乏症皮肤干燥、鳞状脱屑小丘疹与脱法TPN并发症糖代谢紊乱并发症低血糖或高血糖高血糖最常见，主要是输注速度太块。胰岛素用
12、量:1g8g:1u.肝功能损伤葡萄糖超负荷致肝脂肪变TPN并发症肠外营养所致并发症肠外营养所致并发症1.胆泥(Sludge)形成和胆囊结石2.胆汁淤积及肝酶升高3.肠屏障功能减退肠内营养(EN)的必要性 改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌肠道屏障 机械屏障 免疫屏障 生物屏障 肠道蠕动肠道菌群移位 肠通透性增加 局部免疫功能受抑肠内营养对胰腺分泌的影响 肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。早期肠内营养的可行性 Eatock等对26
13、例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。Eatock FC.Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol,2000，28:2329肠内营养的目的 减少细菌移位 提供肠道营养、增强免疫功能 维护肠粘膜屏障功能肠内营养剂的选择肠内营养剂的选择对胰腺外分泌几无刺激作用；三大营养素配置合理；营养素的利用效率高。肠内营养途径 EN途径 经内镜或X
14、线透视下放置鼻空肠喂饲管；经腹腔镜行空肠造瘘术；手术时行空肠造瘘术。肠内营养剂的实施 百普力(素)是目前理想的肠内营养剂 起 始 浓 度 为 6%1 0%，用 微 泵 灌 注4060ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。在35天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml)EN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注EN的并发症 腹胀、腹泻(3%5%)可能发生导管脱落、移位急性胰腺炎实施EN的困难 经内镜放置鼻空肠管有一定的难度；可能发生导管脱落、移位而使胰腺外分泌增加，加重胰腺炎。EN达到目标热卡相对较慢热量 氮量蛋白分解结果显示EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无
15、异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.起始浓度为6%10%，用微泵灌注4060ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。明显降低术后病人炎症反应和病死率EN液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注电解质紊乱低钾、低磷常见HarrisBenedict方程计算能量脂肪的清除率4g/kg.必需脂肪酸缺乏症皮肤干燥、鳞状脱屑小丘疹与脱法Infections 6 11%29%56%(23 to 75)6(4 to 12)热量消耗低血糖或高血糖高血糖最常见，主要是输注速度太块。高血糖症营养支持的同时补充外源性人体白蛋白，早期即提供，全病程合理补充。加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激
16、素的分泌经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管；JPEN,2002,26:1SA通常含必需氨基酸(EAA)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。7 days later免疫营养 增强肠黏膜屏障功能 减少内毒素和细菌移位，减少炎性细胞因子的产生，明显降低术后病人炎症反应和病死率谷氨酰胺 是蛋白质合成的前体物质，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物质合成的前体和氮源的提供者；谷氨酰胺也是肾内氨生成的最重要底物，参与体内酸碱失衡的调节；体内各组织中运送氮源。是肠黏膜上皮细胞及免疫细胞的主要能源物质。3脂肪酸 能减少前列腺素、白细胞三烯、IL1和TNF释放；减轻血管收缩和炎症反应；提高36脂肪酸比率，降低全身炎症反
17、应。精氨酸 是人体半必需氨基酸，临床上常用的是L精氨酸。促进生长和精氨酸正氮平衡作用 促进胰岛素及生长激素分泌，刺激机体释放催乳素、生长抑素、胰多肽和高血糖素，纠正代谢紊乱。营养支持方法 TPN？EN？肠外与肠内营养的比较研究 Kalfarentzos等进行了一项前瞻性随机试验。对入院48小时内确诊SAP的病人进行营养支持，其中18例病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20例接受TPN。结果显示EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.05)，脓毒血症发生率小于TPN组(P0.01)。其费用仅是TPN的1/3。Kalfarentzos F,et a
18、1B J Surg，1997,184:16651669.肠外与肠内营养的比较研究Random effects model of relative risk(95%confidence interval)of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition Risk of infection,complications other than infection,surgical intervention,and mortality;results from meta-analyses of
19、 randomised trials comparing enteral with parenteral nutrition in pancreatitis EN&TPNEnteral nutrition(EN)v parenteral nutrition(PN)for acute pancreatitis*Weighted event ratesOutcomes at hospital discharge Number of studies EN PN RRR(95%CI)NNT(CI)Infections 6 11%29%56%(23 to 75)6(4 to 12)Septic comp
20、lications 6 11%28%55%(22 to 74)6(4 to 12)Surgical intervention 4 11%19%52%(1 to 77)12(6 to 519)Other noninfectious complications 5 10%30%33%(14 to 60)Not significantHospital mortality 6 8%12%32%(38 to 66)Not significant*Abbreviations defined in glossary;RRR,NNT,and CI calculated from data in article
21、 using a random effects model.肠外与肠内营养的比较肠外营养 易纠正水、电紊乱 较快达到营养平衡 相对方便 病人容易接受肠内营养 简便、安全 经济、高效 符合生理途径 保护肠粘膜、防止细菌移位营养支持的特殊问题 高血糖症 减少热量摄入，特别是双能源系统中的葡萄糖负荷。增加脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，但一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。适当应用外源性胰岛素，加强血糖监测，血糖浓度一般调整在5.68.3mmol/L为宜，最高值不超过11.2mmolL。营养支持的特殊问题 高血脂性高血脂性SAPSAP或伴有高脂血症的或伴有高脂血症的SAPSAP1.营养支持时限制
22、或禁用外源性脂肪乳剂2.加强血脂的动态监测，当甘油三酯浓度高于4.4mmol/L，输入脂肪乳剂6h后仍不能廓清者，应禁止输入脂肪乳剂。SAP需肠内和/或肠外营养4%乐凡命(Novamin)，需限制水分者可用高浓度产品(14.甲状旁腺激素分泌减少，降钙素分泌增加经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管；EN加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管；SAP需肠内和/或肠外营养可能发生导管脱落、移位而使胰腺外分泌增加，加重胰腺炎。输注速度24hr连续均匀、缓慢点注输液途径周围或中心静脉；水乐维他(Soluvit)含9种水溶性维生素营养支持的同时补充外源性人体白蛋白，
23、早期即提供，全病程合理补充。肠内营养(EN)的必要性JPEN,2002,26:1SA低血糖或高血糖高血糖最常见，主要是输注速度太块。低血糖或高血糖高血糖最常见，主要是输注速度太块。输注速度24hr连续均匀、缓慢点注保护肠粘膜、防止细菌移位明显降低术后病人炎症反应和病死率静脉内输入营养物质不刺激胰腺分泌营养支持的特殊问题 低白蛋白血症低白蛋白血症1.营养支持的同时补充外源性人体白蛋白，早期即提供，全病程合理补充。2.在内环境相对稳定，感染基本控制时，应用生长激素有明显促进白蛋白等蛋白质合成的作用，最大限度地改善脏器细胞代谢功能并促进对营养物质的利用。SAP常伴有局部和全身并发症Random ef
24、fects model of relative risk(95%confidence interval)of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition必需脂肪酸缺乏症皮肤干燥、鳞状脱屑小丘疹与脱法低血糖或高血糖高血糖最常见，主要是输注速度太块。增加脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，但一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。减少热量摄入，特别是双能源系统中的葡萄糖负荷。减少炎性细胞因子的产生，23天后，增强CT原坏死处形成假性囊肿加强血脂的动态监测，当甘油三酯浓度高于4.d,输注10%脂肪乳5001000ml不会体内积聚4%乐凡命(Novamin)，需限制水分者可用高浓度产品(14.SAP需肠内和/或肠外营养热量 氮量营养支持的同时补充外源性人体白蛋白，早期即提供，全病程合理补充。全营养混合液(TNA)的配制3L袋肠外营养制剂复方氨基酸(B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸)TPNd)(g/kg.谢谢观看！
