1、 1 儿儿科呼吸支持策略科呼吸支持策略 2 Contents一、呼吸功能不全、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征概述 二、缺氧（hypoxia）概述 三、儿科呼吸支持策略 3儿儿童呼吸功能不全童呼吸功能不全 （Respiratory Insufficiency，RIS）呼吸衰竭呼吸衰竭 （Respiratory Failure,RF）急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合征合征 （Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS）是儿科呼吸专业/儿童ICU最常见/潜在危害极大的疾病。正确识别及有效的呼吸支持策略呼吸支持策略处处理理是阻止其发生心肺衰竭、心脏停博的关键。一、一、
2、Summary Of RIS/RF/ARDSSummary Of RIS/RF/ARDS 4 是指由于呼吸中呼吸中枢枢和（或）呼吸系和（或）呼吸系统统原 发或继发性病变，最后引起通气和（或）换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和 排除CO2功能不能满足机体代谢的需要,出现缺氧和（或）CO2潴留。Definition Of RIS RFDefinition Of RIS RF 55泵泵衰竭衰竭 (pump failure)：由呼吸中枢和（或）周围性呼吸肌功能障碍导致，表现PaCO2升高，继之出现低O2血症，具有气管插管和机械通气的指征。-中中枢枢性呼吸衰竭性呼吸衰竭肺衰竭肺衰竭 (lung fai
3、lure)：由肺部实质性病变所致，表现低O2血症，PaCO2开始正常或降低，选择不同的氧疗可缓解。部分继之因呼吸肌疲劳致PaCO2升高。此时需给予持续正压通气(CPAP)或气管插管机械通气。-周周围围性呼吸衰竭性呼吸衰竭5Classification Of RFClassification Of RF 6周周围围性呼吸衰竭：性呼吸衰竭：主要主要为为呼吸困呼吸困难难,但呼吸但呼吸节节律整律整齐齐 早期：呼吸浅速；后期：呼吸无力，中中枢枢性呼吸衰竭：性呼吸衰竭：主要主要为为呼吸呼吸节节律不律不齐齐；早期：潮式呼吸：后期：抽泣样、叹气样、毕欧呼吸 或者呼吸暂停 凡是呼吸减至8-10次/分提示呼吸衰竭
4、严重；减至5-6次/分，则几分钟之内呼吸可停止！Lung failure Pump failure 临临床表床表现区别现区别：7 在海平面、大气压下，静息状态下吸入室内空气,新生儿和婴幼PaO260mmHg,SaO280%和（或）PaCO2新生新生儿儿75mmHg，婴婴幼幼儿儿和和儿儿童童50mmHg,诊断为呼吸衰竭。发绀型先天性心脏病患儿 PaO2 30mmHg，SaO255%Clinical DiagnosisClinical Diagnosis Of RIS RFOf RIS RF ARDS由心源性以外的各心源性以外的各种种肺肺内内、肺外致病因、肺外致病因 素素导致的急性、进行性缺氧性呼
5、吸衰竭。肺肺内内直接直接损伤损伤因素因素:严重肺感染，胃内容物吸入，肺 挫伤，吸入有毒气体，淹溺，氧中毒等 肺外肺外间间接肺接肺损伤损伤因素：因素：全身炎症反应综合症（Systemic inflammatory response syndrome，SRIS）、脓毒症（sepsis），严重的非胸部创伤，重症胰腺 炎，中毒、大面积烧伤，大量输血，DIC等 Definition Of ARDSDefinition Of ARDS8 9 顽固性低氧血症，呼吸窘迫;胸部x x线显示双肺弥漫性浸润影;后期多并发多器官功能障碍综合症。（Multiple Organ Dysfunction Syndrome,
6、MODS）Clinical Manifestation Of ARDSClinical Manifestation Of ARDS 吸入空气下吸入空气下正常儿童正常儿童RISRFARDSPaO2(mmHg)80-10050-8050多数文献中报道的定多数文献中报道的定义：义：FIO2 0.8-1.0；PEEP 10 cmH2 O;PaO2 60；持续 12-24 hrSaO295-98%85%-94%85%85%临床表现临床表现（呼吸：次（呼吸：次/分）分）婴幼儿：25-40；年长儿：18-30；节律正常呼吸增快：小于2月60；2月-1岁50；1-5岁40；大于5岁30；节律一般正常明显增快：
7、婴幼儿70年长儿50或出现呼吸减慢甚至呼吸暂停；节律不整顽固性低氧血症：顽固性低氧血症：指一定的FIO2、一定的PEEP、一定的时间内，PaO2 仍低于一定的值;呼吸窘迫。Difference Of RIS Difference Of RIS、RFRF、ARDSARDS 10 11 20122012年年ARDS ARDS 柏林最新柏林最新诊断标诊断标准准去除急性肺去除急性肺损伤损伤的判定的判定变变化化加入最低呼吸机加入最低呼吸机设设定定参数参数 12 急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合征的柏林定合征的柏林定义义(2012)(2012)时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片
8、影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHgPaO2/FiO2300mmHg伴PEEP或CPAP5 cmH2OC中度100mmHg 6 L/pm时时,FiO2不再增加不再增加 不能用于鼻道完全梗阻的患者不能用于鼻道完全梗阻的患者 可能引起可能引起头头痛或粘膜干燥痛或粘膜干燥 容易移位容易移位鼻塞：鼻塞：简单简单、方便、价廉、方便、价廉 30缺点缺点:吸入氧浓度很难达到高0.50;FiO2也不恒定 影响进食、咳痰 可能导致皮肤刺激优优点点:吸入氧
9、浓度略高于鼻导管 0.40 0.50简单简单面面罩罩：无：无储气储气囊、有囊、有气气孔孔简单简单面面罩罩法法 31p 头罩头罩大多由有机玻璃制成，按年大多由有机玻璃制成，按年龄龄的不同的不同选选用大小合适的用大小合适的头罩头罩。给氧时给氧时，将将小小儿儿的的头头部置于部置于头罩内头罩内，头罩头罩上有上有两个两个孔，一孔，一个个用用来连来连接接氧气氧气，另一，另一 个为个为出出气气孔，孔，将氧气将氧气流量流量调调整到整到5-8L/min，则则吸入吸入氧浓氧浓度可度可达达50-60%。头罩给氧头罩给氧法法 32头罩给氧头罩给氧法法 注意点：注意点：头罩内应保持一定的空间。如果头罩内的容积太小，患儿
10、容易感到憋闷而出现烦躁不安。优优点：点：不用在鼻腔内插入导管，也不必在面部固定面罩，因此小儿容易接受 33普通吸普通吸氧氧方式；方式；鼻鼻导导管法管法面面罩罩法法头罩给氧头罩给氧法法特殊吸特殊吸氧氧方法方法 -持持续气续气道正道正压压 (Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)无无创氧疗创氧疗的方法的方法 3434 是指在病人有自主呼吸条件下，整个呼吸周期内均人 为地施以一定程度的气道内正压力（无创、有创：呼 吸机不给病人打气）。此方法可使呼吸道保持正压，避免肺泡闭合，使一部 分失去通气的肺泡扩张，增加氧气的交换面积，提高 血氧浓度。持持续气续气道正道
11、正压给氧压给氧 持持续气续气道正道正压氧疗压氧疗示意示意图图35 36对大部分RIS、RF、ARDS患者实施阶梯呼吸支持策略能成功的解决其对呼吸支持的要求。策略A（第一步）：预防呼吸衰竭采取不需呼吸 机的呼吸支持(氧气疗法)策略B（第二步）：需要呼吸机的呼吸支持机械通气(常频、高频)体外膜肺氧合 (Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）Respiratory support strategiesRespiratory support strategies Of RIS Of RIS、RFRF、ARDSARDS 3737 指用机械通气装置（呼吸机）代替
12、（控制）或者辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗等为目的的治疗措施。机械通机械通气气（Mechanical Ventilation）3838 39 1、确定是否有机械通气指征 2、确定机械通气方式 3、设定机械通气模式及功能 4、机械通气参数设置 5、机械通气参数调节 6、机械通气的撤离 39 4040A.呼吸停止或呼吸暂停20秒或呼吸次数减至正常一半以下;B.当吸入氧（FiO2）60%,或FiO2100%，Pao260mmHg(8kpa),上升速度10mmHg/h或 Paco2 70mmHg(9.3kpa);D.氧分数 250(Pao2/FiO2)。4141 控制/辅
13、助；同步/非同步；高频/常频。2 2、确定机械通、确定机械通气气方式方式 42421 1、控制、控制/辅辅助通助通气气：呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人 呼吸，称控制通气(Control Ventilation,CV）；有自发呼吸需通气支持者，称辅助通气 （Assistant Ventilation,AV）。4343 控制通控制通气气方式方式(CMV）压力控制通气（PCV）容量控制通气（VCV）44 吸气时预设潮气量，达标后即切换为呼气，容量有保证，压力不 保证。其对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷，而对阻力低的 肺泡则充气过度甚至发生高容积伤。应应用于大用于大儿儿童，肺童，肺损伤轻损伤轻
14、者！者！45吸气时预设吸气峰压和吸气时间，达到吸气峰压后压力不再升高，吸气继续（即形成吸气平台），直到预定的吸气时间达到后切换为呼气，压力有保证使高低阻力的肺泡均能得到适当的充气，而使肺内分流获得改善；应应用于用于婴婴幼幼儿儿，肺肺损伤较损伤较重。重。46容量控制容量控制与压与压力控制比力控制比较较 47472 2、高、高频频/常常频频：高频通气是机械通气的一种形式，既应 用60次/分）实 现有效通气交换的机械通气方式。48 4949 高高频与频与常常规规机械通机械通气气(CMV)比比较较 高频通气具有小潮气量、低气道压、低胸内压和呼气末加压呼吸效应，不使肺泡反复启闭，不产生减压力，使肺泡在持
15、续扩张下保持有效通气和换气。50 高高频频通通气儿气儿科科临临床床应应用指征用指征 气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频通 气无效的气漏）NRDS或ARDS腹内压持续增高的疾病，如：NEC有ECMO治疗的指征CMV 治疗失败后的替代治疗：肺泡弥散功能障碍性疾病(DAD)和 细支气管疾病（SAD）危重患儿呼吸支持的另一种选择 5151 四、机械通四、机械通气参数设气参数设置置 机械通气参数的选择在呼吸机上进行：呼吸机版面包括控制部分、控制部分、监视监视部分和部分和报报警部分警部分。机械通气参数的设置原则按照3N2L原则，即正常频率、正常潮气量（VT）、正常吸呼比(I:E)；低压力、低氧浓
16、度。2022-10-215252 A.A.时间参数时间参数1 1、通气频率（、通气频率（f,f,单位次单位次/min/min）设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、VT的大小、死腔率、代谢率、PaCO2目标水平和患者自主呼吸能力等因素。机械通气频率的设置不应过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性PEEP。儿童应选择接近小儿正常呼吸频率（新生儿儿童应选择接近小儿正常呼吸频率（新生儿30-4030-40次次/分；婴幼儿分；婴幼儿20-20-3030次次/分；年长儿分；年长儿16-2016-20次次/分）分）2022-10-215353 2 2、TiTi（单位（单位s s），），TeTe（单位（单位
17、s s）,I:E:,I:E:呼吸机一般只呼吸机一般只调节调节TiTi，新生，新生儿儿0.5-0.6s0.5-0.6s，婴婴幼幼儿儿 0.7-0.8s0.7-0.8s，年，年长儿长儿 1.0-1.2s1.0-1.2s，成人，成人 0.5-1.5s0.5-1.5s。I I：E E是指一次自主呼吸或机械通是指一次自主呼吸或机械通气时气时的的TiTi与与TeTe比，通常比，通常为为1:1.5-1:1.5-1:21:2（50-67%50-67%）。）。I：E调节要考虑呼吸和循环两方面因素，既要使吸气在肺内分布均匀，肺泡气能充分排出，又不增加心脏循环的负担。2022-10-215454 B.容量参数1.潮
18、气量（Tidal volume，VT）:VT的设置是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，VT 的目标是保证足够的通气，并使患者保持较为舒适。呼出气VT较呼吸机设置的VT更为精确，VT 6-8ml/kg是儿童最常用 的范围，呼吸机使用年份较长，加之小婴儿一般使用不带囊的气 道插管，此时漏气再所难免，考考虑虑到机械死腔或漏到机械死腔或漏气气因素，可因素，可将将 VT VT提高到提高到10-15ml/kg10-15ml/kg。2022-10-215555C.C.压压力力参数参数1 1、吸、吸气气峰峰压压（Peak inspiratory pressure，PIP；单单位位cmH2o）该参数应
19、根据气道阻力和肺顺应性而定;新生新生儿儿肺肺内轻内轻度病度病变变15-18 cmH2o;重度病重度病变变20-25 cmH2o儿儿童肺童肺内轻内轻度病度病变变20-25 cmH2o;中度病中度病变变25-30 cmH2o;重度病重度病变变30cmH2o 2022-10-215656D.D.吸入吸入氧浓氧浓度度（Fraction of inspired oxygen，FiO2）机械通气开始时，FiO2 可选为100%，以防止任何可能出现的低氧 血症，机械通气过程中，应根据PaO2测定结果来调节吸氧浓度。长期吸入高浓度氧对肺有毒性反应。因此，通气治疗时的FIO2进 可能的低，应设置使PaO2为新生
20、儿60-90mmHg，而婴幼儿98mmHg。PaO298mmHg在早产儿会引起眼晶体后增生。2022-10-215757 通常通常FiO2 为100%时，吸入时间不应超过30分钟；为 80%时，吸入时间不应超过12小时；低于55%时可以长期吸入。2022-10-215858 五、机械通五、机械通气参数气参数的的调节调节 机械通气30min后，应根据PaO2、PaCO2和pH值，进一步调整机械通气参数。后根据病情每4-8小时监测血气。1.呼吸停止20s或呼吸次数减少至正常的1/2.2、吸入氧浓度60%，PaO260mmHg并伴有动脉血气进行性恶 化,PaCO2上升速度大于10mmHg/h。4、P
21、aCO270mmHg.5、PaO2/FiO25次/分 尽量充分镇静镇痛、吸尽胃内容物及气道分泌物后气管插管。AMV(辅助通气）59 60 ARDSARDS患患儿儿呼吸支持策略呼吸支持策略 ARDS患儿往往表现为顽固的低 氧血症，常规的机械通气策略常 常难以奏效，需要采取特殊的机 械通气策略。61小潮气量通气(Low Tidal Volume)最佳PEEP选择允许性高碳酸血症(PHC)高频通气肺复张手法（RM）俯卧位通气（PV）液体通气 肺保肺保护护性通性通气气策略策略 62ARDS患儿广泛存在肺不张和肺水肿，使肺脏的有效充气容积明显减少，肺内的各不同区域之间存在顺应性差别常规潮气量（10-12
22、ml/Kg）通气治疗时，大部分气体进入顺应性好的肺区，必然使萎陷重的肺区域通气量少，而损伤较轻的肺区域产生过度扩张，导致或加重肺损伤低潮低潮气气量通量通气气策略：潮策略：潮气气量量设设定定6-8ml/Kg，以避免VALI的发生。小潮小潮气气量通量通气气(Low Tidal Volume)N Engl J Med 2000,342:1301-1308.ARDS net:小潮小潮气气量通量通气气63 64N Engl J Med 2000,342:1301-1308.N Engl J Med 2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%ARDS net:小潮小潮气气量通量通
23、气气病死率的比病死率的比较较 65 ARDS患者存在广泛的肺萎陷及肺水肿等病理改变，同时正压通气的机械牵拉作用所产生的“剪切力”在机械通气的容积损伤中具有重要作用，因而有效地降低剪切力便成为防止呼吸机性肺损伤的重要措施。PEEP可保持肺在呼气末的开放，使肺泡在较高的功能残气位开始扩张，从而避免损伤的肺在吸气与呼气间大幅度地张缩，极大地减小因剪切力造成的肺损伤。最佳最佳PEEP选择选择 Amato M,et al.N Engl J Med.1998.66 PEEP:ARDS患者患者预预后后VT 6 ml/kg PEEP 13-16VT12 ml/kg PEEP 9 Barbas V,Carmen
24、 Silvia C.Lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome and facilitating resolution.Crit Care Med 2003;31(4)Supplement:S265-S271 PEEP:ARDS患者患者预预后后67 68 如何如何选择选择最佳最佳PEEP 过低-肺泡再度塌陷 过高-肺泡过度膨胀-肺损伤 PEEP一般一般设设定方法定方法：ARDS net发布的关于利用PEEP-FiO2表格选择，有低PEEP高FiO2选择和高PEEP低FiO2选择两种方式。69 70根据根据静
25、态静态P-VP-V曲曲线线低位低位转转折点折点压压力力+2cmH+2cmH2 2O O来来确定确定PEEPPEEP！静态静态肺肺顺顺应应性曲性曲线线法准确可靠法准确可靠，曲曲线线低位低位转转折点折点不易不易获获得！得！71 PEEP的设置无固定数值。在实际应用时，应选择最佳的PEEP。可通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量（DO2）、最低肺血管阻力等多个指标对PEEP的设置进行综合评价。儿儿童一般童一般从从低水低水平（平（PEEP 3-5cmH2O,FiO2 0.3-0.5）开开始，逐始，逐渐渐上上调调待病情好待病情好转转（一般用到（一般用到10-15cmH2O已足已足够够），再逐），再逐渐
26、渐下下调调。如何如何选择选择最佳最佳PEEP 72p 允允许许性高性高碳碳酸血症酸血症 在对潮气量限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，允许PaCO2在一定范围内增高和pH适度降低不不会对会对机体造成机体造成严严重重伤伤害害，即所谓的允许性高碳酸血症（PHC）。允许性高碳酸血症是一种非生理状态，是为防止气压伤而不得已为之的做法。清醒患者不易耐受，需使用镇静、麻醉或肌松剂；而对脑水肿、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。73p 允允许许性高性高碳碳酸血症酸血症 在实施PHC策略时应注意PaCO2上升速度不应太快(一般PaCO2每小时升高10 mmHg)，使肾脏有时间逐渐发挥其代偿作用。一般
27、认为血液pH不低于7、20和PaCO2在7080 mmHg之间是可以接受的。PaCO2过高时可通过增加呼吸频率来降低PaCO2；血液pH过低时，应适当少量补碱。小潮气量通气(Low Tidal Volume)最佳PEEP选择允许性高碳酸血症(PHC)高频通气肺复张手法（RM）俯卧位通气（PV）液体通气 肺保肺保护护性通性通气气策略策略74 Michigan大大学学：255例氧合指数100mmHg的成年患者应用 ECMO治疗，生存率由20%，提升至52%。Peek Gj,Mugford M,Tiruvoipati R,et al.:创伤较大，价格昂贵，操作技术专业性要求 高，对血液动力学影响大，减少肺的血流量，影响肺组织愈合。RCT研究显示：ECMO不改 变ARDS患者预后。体外生命支持体外生命支持（ECLS）:ECMO;体外二体外二氧氧化化碳清碳清除除75
