1、LOGO重症感染之困惑（概要重症感染之困惑（概要）v 重症感染：无定义，死亡率高重症感染：无定义，死亡率高 (轻症感染允许错误轻症感染允许错误)v 可发生在所有内外科可发生在所有内外科v 前期处理失败，患方期待高前期处理失败，患方期待高v 实际中困难重重：实际中困难重重：核心：真正病原体的寻找与治疗核心：真正病原体的寻找与治疗v 期待多科室合作：个人的见解有限期待多科室合作：个人的见解有限为什么要讲为什么要讲2重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）微生物与人类比较微生物与人类比较vThe Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call
2、 to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases 2008;46:15564.不同微生物不同微生物1数量数量重量重量 吨吨一代时间一代时间存在年数存在年数3重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）IDSA 2008年的号召年的号召 一个耐药菌公共政策一个耐药菌公共政策v 人类从来没有真正战胜耐药人类从来没有真正战胜耐药v 确实可行的办法：确实可行的办法：持续研发新药持续研发新药(投入大，越来越少投入大，越来越少)免
3、疫调节免疫调节 疫苗疫苗 诊断技术诊断技术 抗生素管理（多种方法，农业，兽药）抗生素管理（多种方法，农业，兽药）国内和国际的合作监管国内和国际的合作监管v Nobel prize winner Dr.Joshua Leaderberg The future of humanity and microbes will likely evolve as episodes of our wits versus their genes.赶时间能否每次都成功？赶时间能否每次都成功？v1.Infectious Diseases Society of America and the Society for
4、Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.4重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）重症感染重症感染困惑困惑早期充分覆盖治疗早期充分覆盖治疗1指南和现实冲突指南和现实冲突244耐药的困惑耐药的困惑期待多科室合作期待多科室
5、合作5病原体的分析与鉴定病原体的分析与鉴定35重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 早期抗生素治疗不当增加危重病病死率早期抗生素治疗不当增加危重病病死率早期充分覆盖治疗早期充分覆盖治疗1 vInadequate antimicrobial treatment of infections:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.Chest.1999 Feb;115(2):462-74.6重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 只有在细菌结果出来之前使用抗生素才能降低病死率只有在细菌结果
6、出来之前使用抗生素才能降低病死率早期充分覆盖治疗早期充分覆盖治疗2 vLuna CM et al.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia.Chest.1997 Mar;111(3):676-85.7重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）感染性休克：低血压到有效抗生素：生存比例感染性休克：低血压到有效抗生素：生存比例Anand Kumar,etc.Duration of hypotension before initiation of effective antimic
7、robial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34(6):1589-1596.早期充分覆盖治疗早期充分覆盖治疗3 8重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 感染性休克指南：感染性休克指南：2004-2008-2012年指南年指南v 强调了强调了45分钟分钟-1小时内：先血培养，然后静脉抗生素小时内：先血培养，然后静脉抗生素v 贵在：贵在：“正确的抗生素正确的抗生素”早期充分覆盖治疗早期充分覆盖治疗49重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要
8、）病例病例1，骨科术后死亡，骨科术后死亡，1515次血培养产气肠杆菌次血培养产气肠杆菌早期很好治，死于晚期感染性休克早期很好治，死于晚期感染性休克10重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v那么，用什么抗生素？那么，用什么抗生素？指南教会了我们什么？11重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 真菌指南真菌指南v 念珠菌指南念珠菌指南v MRSA指南指南v 多重耐药菌指导意见多重耐药菌指导意见v 结核指南（非结核分枝杆菌指南）结核指南（非结核分枝杆菌指南）v SARS，甲流指南，甲流指南v。指南和现实冲突指南和现实冲突112重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 重点：在以
9、下方面差别不大：重点：在以下方面差别不大：不典型病例大量出现不典型病例大量出现 诱因：差不多 临床表现：典型的少了（多种治疗的干扰）实验室检查：缺乏及时准确，难以跟上临床实验室检查：缺乏及时准确，难以跟上临床 影像学检查：典型的少了指南和现实冲突指南和现实冲突2 13重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 2007年中国年中国ICU真菌指南真菌指南 诱因 危重且复杂 侵入性 广谱抗菌药物 常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病 类固醇激素与免疫抑制剂 器官移植 肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下 生存时间与住ICU的时间延长指南和现实冲突指南和现实冲突3诱因诱因基
10、本无参考价值基本无参考价值别的病原体也如此别的病原体也如此14重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 所有的所有的vap是经验用药，确定致病菌困难是经验用药，确定致病菌困难v 必须强制使用广谱甚至联合使用必须强制使用广谱甚至联合使用v 降阶梯治疗得到了广泛认同降阶梯治疗得到了广泛认同v 所有的（所有的（12个）专家对个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样样，耐药也不一样v VAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类vInternational Conference for the De
11、velopment of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia.International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2001;120;955-970指南和现实冲突指南和现实冲突4来自西班牙的讨论来自西班牙的讨论15重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 病例：女，病例：
12、女，56岁，急性间质性肺炎，呼吸衰竭，原因？岁，急性间质性肺炎，呼吸衰竭，原因？v 机械通气，机械通气，ECMOv 病原体病原体?符合大部分指南。各专家会诊，各种方案！符合大部分指南。各专家会诊，各种方案！指南和现实冲突指南和现实冲突5现实病例现实病例16重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 大型制药公司的影响力大型制药公司的影响力 指南的制定 赞助会议，导致医生的观念变化 举例：MSSA使用何药？头孢唑啉？万古霉素？斯沃？（宣传过度，MSSA和MRSA混淆）CAP的MRSA可能？（过度宣传，误认为高发病率）除了呼吸科和急诊科，谁会想到非典型病原体？（宣传不够，教育不够，指南泛滥）指
13、南和现实冲突指南和现实冲突718重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）细菌细菌 肺炎球菌、流感嗜血杆菌 阳性菌：肠球、葡萄、链球菌 伤寒杆菌 肠杆菌 非发酵菌 厌氧菌：艰难梭菌 支原体、衣原体、军团菌 结核分枝杆菌/非结核分支杆菌。病毒病毒 流感病毒 巨细胞病毒 麻疹病毒 狂犬病。真菌 念珠菌 曲霉菌 卡氏肺孢子菌。寄生虫寄生虫 螺旋体。病原体的多样性和鉴定病原体的多样性和鉴定1 真菌真菌19重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 难以培养和鉴定难以培养和鉴定 肺链、流感嗜血：体外死亡很快，4-6小时。抗生素杀灭 支原体、衣原体、军团菌：无法培养 病毒：难鉴定 霉菌：生长过慢，缺
14、明确证据，G?GM?卡氏肺孢子菌案例，肾病综合征肺炎，确诊卡肺（一年后医院拒绝开展检查，收费少。我院？）v 培养出来鉴定：培养出来鉴定：抗酸阳性，非结核抗酸阳性，非结核v 病原体的多样性和鉴定病原体的多样性和鉴定2 问题核心：就怕想不到！问题核心：就怕想不到！20重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 人不是发明抗生素，而是发现人不是发明抗生素，而是发现v 遗传分析显示：遗传分析显示：20亿年前细菌产生亿年前细菌产生 内酰胺类内酰胺类 和和内酰胺酶内酰胺酶v 耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力v 限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的
15、传播（直到有办法）限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）v 抗生素效用：珍贵的、有限的抗生素效用：珍贵的、有限的耐药的困惑耐药的困惑1 vThe Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases 2008;46:15564.21重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）耐药的困惑耐药的困惑2病例
16、：病例：血流感染，血流感染，8次次KPC，病人生存，病人生存 4替加环素？替加环素？22重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 寻找病原体：感染科、放射科、寻找病原体：感染科、放射科、药剂科药剂科v 使用恰当的抗生素方案：感染科、使用恰当的抗生素方案：感染科、药剂科药剂科v 避免抗生素不良反应：避免抗生素不良反应：药剂科药剂科v 开展科研：开展科研：药剂科药剂科、感染科、感染科期待多科室合作期待多科室合作1体制困扰体制困扰 药剂科：深度不够药剂科：深度不够 放射科：个人设想！放射科：个人设想！感染科：积极但缺人感染科：积极但缺人23重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 男，7
17、4岁，脑梗塞，肺炎v 万古霉素1.0q12h。肾功能良好，谷浓度61.08，肾衰v 输血反应后，发生肝衰竭，死亡，死因？（戊肝？）期待多科室合作期待多科室合作2病例病例1，万古霉素谷浓度万古霉素谷浓度 24重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 男，肾移植后，腹腔感染v 移植肾摘除，无尿v 每天血液滤过v 万古霉素1.0qd，谷浓度120.58，不良反应？（CVVH 0.5 qd-qod）期待多科室合作期待多科室合作3病例病例2，万古霉素谷浓度万古霉素谷浓度 25重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 药学：老年病人的代谢 危重病人体内药代学变化，影响分布容积影响分布容积期待多
18、科室合作期待多科室合作426重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）期待多科室合作期待多科室合作5IDSA 2007 抗生素管理指南抗生素管理指南v文献报道：发生难辨梭状芽孢杆菌爆发后，限制用药，严格控制克林霉素使用，迅速停息了爆发v审批权问题 住院总审批：药物使用率没有降低 干预小组审批：全部改善（合理、效果、费用）v1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutiona
19、l Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.27重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 药学：药学：老年病人的代谢 危重病人体内药代学变化，影响分布容积危重病人体内药代学变化，影响分布容积 抗生素联用 减少附加损害期待多科室合作期待多科室合作628重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）v 重症感染：不允许我们出错，哪怕是小概率事件重症感染：不允许我们出错，哪怕是小概率事件v 知识有限，病原体无限知识有限，病原体无限v 鉴定困难鉴定困难v 耐药广泛耐药广泛v 药物分布变化：广泛而深刻药物分布变化：广泛而深刻v 科室合作的益处科室合作的益处小结小结 29重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）LOGO期待合作制度真正成立期待合作制度真正成立致谢：致谢：xxx 老师老师2012.12.25学习学习IDSA30重症感染之困惑（概要）重症感染之困惑（概要）
