1、清创术 定 义 对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为清洁创口，并力争尽早闭合伤口的手术，称为清创术。清创术清创术?看似简单，实际涉及广泛?早期专业处理非常关键?今天着重的部分 1、重大创伤的现场急救 2、简单创伤的清创缝合 清创术的历史清创术的历史?1363年法国的Guy de Chauliac主张清创并扩大伤口以促进引流。?1579年法国军医巴累：必须清除伤口内所有异物，否则伤口不能愈合。?1878年俄国军医Carl Reyher阐明清创术和抗菌剂可显著降低死亡率和截肢率。?1898年德国莱比锡的Friederic通过动物实验证实污染伤口清创的最有效的时限为伤后6小时以内。?1917
2、年协约国战伤治疗原则会议上确定切除坏死组织，去除异物，伤口敞开，不加缝闭。初期缝合只适用于8小时内的创口。切口分类切口分类?清洁切口（类）：?可能污染切口（类）：?污染切口（类）：已感染 2010年卫生部外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）规定：4类 麻麻 醉醉?神经阻滞?全麻?局麻：注意在清洗后进行，局麻药物极限用量：利多卡因：400mg 清创时限清创时限?潜伏期是清创的最佳时期?伤后68 小时新鲜伤口，经彻底清除失活组织、异物、血肿，清洗、缝合后，绝大多数可达到一期愈合 术前检查生命体征评估 临床检查：生命高于一切！生命体征？休克？CPR 头颅严重损伤？胸腹部严重损伤？大量活动性出血
3、？患者生命的最大威胁是什么？在清创前不要随意用器械或手指等探查伤口 术前检查合并伤?检查合并伤 运动障碍 骨骼、肌肉、肌腱、神经 感觉异常 大量出血 血管 术前谈话术前谈话 清创程序清创程序 清洗 1 清理 2 修复 3 手术步骤-清洗 清洗皮肤：无菌纱布覆盖伤口，防止冲洗液流入切口。手术步骤-清洗 清洗伤口：大量生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球除去污物、血凝块、异物。手术步骤-清理（1）皮肤清创：切除失活皮肤 对不整齐并有血供的皮肤，沿伤口边缘切除12mm 的污染区域加以修整。手术步骤手术步骤-清理（清理（2）皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多切除一些。皮下组织：彻底清除污染、失活、
4、不出血的皮下组织 血管清创：?污染而未断裂，切除血管外膜?完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需 切除后吻合或行血管移植，保证肢体血供?挫伤严重的小血管予以切除，断端可结扎 手术步骤-清理（3）手术步骤手术步骤-清理（清理（4）?神经清创：污染轻者，生理盐水棉球轻拭，污染严重者，将已污染的神经外膜小心剥离切除，并尽可能保留其分支?肌腱清创：严重挫裂、污染、失去生机的肌腱应予以切除，未受伤的肌腱，小心加以保护 手术步骤清理（5）骨折断端清创：皮质污染深度通常不会超过0.51.0mm，松质及骨髓腔渗透可达1cm 污染迸入骨髓腔内者，可用刮匙刮除 手术步骤清理（6）?骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨
5、钳咬除或用刮匙清除，并用大量生理盐水冲洗。?游离小碎骨片应予摘除，凡与软组织和骨膜相连的骨片，尤其是大骨片应保留，以免造成骨缺损。手术步骤手术步骤-修复（修复（1）?清创后直视下将骨折整复：石膏托固定 内固定 外固定 手术步骤手术步骤-修复（修复（2）?血管修复：?神经修复：?肌腱修复：手术步骤手术步骤-修复（修复（4）?伤口引流：术后均需在伤口低位或另外切口放置引流，并保持引流通畅?伤口闭合：伤口闭合与否取决于受伤时间、组织损伤和污染程度及清创是否彻底等。组织损伤及污染程度较轻，清创及时、彻底者，可一期缝合；否则，宜延期缝合伤口 手术步骤手术步骤-修复（修复（5）?伤口闭合方法：直接缝合、减
6、张缝合?植皮术：有皮肤缺损者可行?皮瓣修复：血管、神经、肌腱、骨骼等重要组织外露者，宜行皮瓣转移修复伤口，覆盖外露的重要组织 缝缝 合合?缝合：将切开、切断或者创伤裂开的组织对合而消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种管道作衔接性缝合（吻合），以恢复其连续性及功能?缝合只是手段，愈合才是目的。缝合的基本要求缝合的基本要求?切口两侧组织应按层次严密正确对合?针距、边距两侧应一致?不留死腔?缝合线结扎的松紧适当?垂直进、出针，顺针的弧度 操作 常见缝合方法常见缝合方法 术中注意事项术中注意事项 伤口清洗伤口清洗 术中注意事项术中注意事项 切除失活组织 识别 组织活力 保留活力组织 术后处理及观
7、察术后处理及观察?严重的大范围开放性损伤，维持内环境的稳定。?抬高伤肢，促使血液回流。?注意伤肢血运、包扎松紧度、伤口有无出血等。?伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。术后处理及观察术后处理及观察?伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。必要时扩创处理。?跟骨钉子刺伤一月前后对比 防治感染：视污染情况合理使用抗生素防治感染：视污染情况合理使用抗生素 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 33 问题：药品质量？?手术预防用药必须品种：头孢唑啉、头孢呋辛、克林霉素?宁波市目前招标价：?头孢唑林1.5元/0.5-1g，3.3元/2g?头孢呋辛2
8、元/1g，2.26元/1.5g（西力欣针，22元/0.75g，88元/日）?克林霉素针0.15-1.2g，4元?如何保证药品质量？亟待解决！感染伤口病原诊断困难之原因分析 拆拆 线线?根据伤口部位及愈合情况，术后 12 周拆线?一般情况：头面颈部45日 下腹部、会阴部67日 胸、上腹、背、臀部 79日 四肢1012日 减张缝线14日?青、壮年可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可推迟拆线时间，必要时间隔拆线 无菌术 临床实施方法 灭菌 消毒 操作规程 管理制度 手术物品的灭菌、消毒方法手术物品的灭菌、消毒方法?高压蒸汽灭菌法?煮沸法?火烧法?药液浸泡法?甲醛蒸汽熏蒸法 操作规则和管理制度操作规则
9、和管理制度?目的：防止已经灭菌和消毒的物品、已行 无菌准 备的手术人员或手术区不再被污染?内容：手术人员的术前准备 病人手术区的准备 手术进行中的无菌原则 手术室的管理 手术人员的准备手术人员的准备 手和前臂的准备,包括肥皂、酒精、新洁尔灭浸泡或碘伏、碘酊消毒法 手术人员的准备手术人员的准备 穿无菌手术衣 手术人员的准备手术人员的准备 戴无菌手套 患者手术区的准备患者手术区的准备?根据手术部位、范围进行消毒。必须按正规的方法操作。要求手术切口周围15厘米?铺无菌巾和大无菌单，以保护手术部位不受污染 手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则?肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。?发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。?术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。?切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。?不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可捡回。
