1、重症肺炎抗生素合理应用文档ppt例 2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有支扩史20余年。生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。1.阿莫西林/舒巴坦+阿奇霉素2.头孢哌酮/舒巴坦+丁卡3.左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素4.头孢西丁+阿奇霉素 5.亚胺培南 6.头孢曲松+阿奇霉素7.克林霉素+阿奇霉素8.莫西沙星+甲硝唑 9,其它？主要内容重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断SCAP严重性评估（CURB65）根据临床情况 推测 可能的病原菌SCAP的综合治疗有关EBM证据和进展肺炎肺炎的的诊断诊断标准标准1.新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，
2、可伴胸痛。2.肺实变体征和（或）湿性罗音。3.发热4.WBC10109/L或10109/L或 4109/L,伴或不伴核左移。大环内酯类抗生素在减少SCAP患者死亡率肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，推荐联合抗感染治疗以覆盖金葡中国CAP指南推荐（2006）低体温（核心温度36C）。无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星特定临床情况下可能的病原菌亚胺培南 500 mg q6h 45%78%以上1-4项任何一项加第 5 项（初步考虑肺炎的诊断）促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。或入院 48 小时内病变扩大50%；开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）多巴胺只用
3、于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议使用多巴胺（2C）抗HIV（+）初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？肺炎的分类按照肺炎发生的地点分类（现已经普遍采用）社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）按照影像学特点分类 大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎按照病原学分类 链球菌肺炎、G 杆菌肺炎等需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B）神经氨酸苷酶抑制剂如奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）头孢哌酮/舒巴坦+丁卡长期使用广谱抗生素无抗铜绿假单胞菌活性
4、的三代头孢+大环内酯类类抗生素（如头孢曲松/噻肟+阿奇霉素）低体温（核心温度10109/L或 4109/L,伴或不伴核左移。（举例：绿脓杆菌 肺炎球菌）CAP患者出现耐药菌感染的风险评估低血压收缩压65 岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关因素者常易致严重感染和混合感染低剂量的大环内酯类有抗炎的活性，减少细胞因子和趋化因子的产生，减少细胞浸润和粘液分泌重症社区获得性肺炎的病理生理特点SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症.导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。SC
5、AP临床判断标准 年龄 65 岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎 意识障碍 呼吸频率 30次/min；PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；血压低于 90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大50%；尿量 20ml/h，或15,000或4000，杆状比例升高无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星美罗培南 1 gm q8h 46%71%2014年8月7日、11月9日 CT外伤相关（T）促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。大量的证据提示合并心血管疾病的CAP患者死亡率明显升高大环内酯类抗生素在减少S
6、CAP患者死亡率大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎用药方案 时间百分比（TMIC）舒普深 等 +左氧氟沙星（环丙沙星）肿瘤相关性 （C）反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。CURB65 最常用 意识改变（Confusion，C），血尿素氮7mmolL（Urea，U），呼吸频率30次分（Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，B)收缩压90mmHg或舒张压65岁 每符合一条为1分，总分从0分到5分。CURB65 CURB65 与与 30 30天死亡率的关系天死亡率的关系Multivariate analysis of
7、 1068 patientsCAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）主要标准 1，需要有创机械通气 2，感染性休克需要使用血管升压药物次要标准 1.呼吸频率30次/分。2.PaO2/FiO2250。3.多肺叶浸润，4.血尿素氮20mg/dl。5.白细胞减少WBC 4109/L.6.低血小板PLT100109/L。7.低体温（核心温度36C）。8.低血压收缩压65 岁的老年患者，以及存在基础疾病及相关因素者常易致严重感染和混合感染提示典型细菌或军团菌肺炎 起病急骤 出现脓毒性休克 初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明病毒感染合并细菌超感染）白细胞计数15,000或4000，
8、杆状比例升高 密布的肺段或肺叶实变 血清降钙素原0.25ug/L提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎 无典型的细菌性肺炎的感染因素 家庭聚集性 咳嗽持续5天，无急性加重 无痰 白细胞计数正常或轻度升高 血清降钙素原0.1ug/L提示非细菌性（病毒性）肺炎 无提示细菌性肺炎的感染因素 有疾病接触史 就诊时有上呼吸道症状 斑片状肺部浸润影 白细胞计数正常或轻度升高 血清降钙素原0.1ug/L提示流感病毒性肺炎 无典型细菌性肺炎的感染因素 所居住的社区发现流感病例 突然出现流感样症状 流感病毒检测阳性 舒普深舒普深+丁卡丁卡绿脓杆菌绿脓杆菌长住长住ICUICU，激素，激素长期长期ABAB治疗，治疗
9、，COPD,COPD,结构结构性肺病性肺病Mac/FQMac/FQRFPRFP军团菌军团菌高剂量激素高剂量激素糖肽类糖肽类金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌厌氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原体病原体危险因素危险因素特定临床情况下可能的病原菌特定临床情况下可能的病原菌CAP患者出现耐药菌感染的风险评估 近期住院，居住在护理院，血液透析和进入ICU Aliberti等认为 90天内住院史、居住在护理院是耐药细菌感染肺炎独立的相关因
10、素。-10家日本医院进行了前瞻性研究-已确定携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）-发现HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.6%）-CAP和HCAP感染DRP的风险因素 CAP患者感染耐药病原体的危险因素SCAP的临床管理策略 脓毒症拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。SCAP参考 重症脓毒血症和感染性休克治疗指南 实施临床管理肺部感染是脓毒症最常见的来源肺部感染是脓毒症最常见的来源临床要点 6h内复苏达标 （1C）开始晶体复苏和适当使用白蛋白（1B）当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）避免使用羟乙基淀粉（1C）当患者有灌注不足或者可疑的
11、血容量减少，开始复苏使用晶体液30ml/kg（1 C）液体管理持续到血容量不足改善（1C）去甲肾上腺素作为血管升压素首选，保持平均血压在65mmHg（1B）需要其他药物来维持血压时使用肾上腺素（2B）多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议使用多巴胺使用多巴胺（2C）在出现心肌收缩功能下降时可联用多巴酚丁胺（1C）足够血容量和平均动脉压时仍有持续的灌注不足,可联用多巴酚丁胺（1C）去甲肾上腺素 优先于 多巴胺氢化可的松的使用 如果足够的液体复苏和血管加压治疗能够维持血液动力学稳定,避免静脉使用皮质醇。使用氢化可的松，应200mg/
12、天。低剂量使用激素能够减少肺炎的严重反应和改善疾病进展重症感染患者治疗策略降阶梯治疗白细胞计数正常或轻度升高WBC10109/L或 4109/L,伴或不伴核左移。内酰胺类联合大环内酯类的治疗疗效可能与大环内酯类的免疫调节和抑制菌种间信息传递/生物被膜等因素有关大量的证据提示合并心血管疾病的CAP患者死亡率明显升高Clin Pharmacokinet 2000;39:185-201.抗生素利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等低体温（核心温度30次/分。白细胞计数正常或轻度升高大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部
13、分较高的穿透力，必要时可联合治疗抗G+球菌及不动杆菌宜选亚胺培南当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体液30ml/kg（1 C）关于ARDS 对ARDS，如果组织灌注达标时，应使用控制性液体复苏（1C）如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C）在严重的ARDS患者中，早期短期48h使用神经肌肉阻滞药（2C）一般支持治疗 控制血糖，连续两次血糖10mmol/l，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。(1A)预防深静脉血栓(1B)预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B）在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在79g/dl抗感染治疗重症感染患者治疗策略降阶
14、梯治疗起始经验性广谱治疗起始经验性广谱治疗12定向窄谱治疗定向窄谱治疗 获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生减少耐药的发生根据微生物培养结根据微生物培养结果从广谱治疗转向果从广谱治疗转向窄谱治疗窄谱治疗 包括治疗适当和治疗充分两个方面包括治疗适当和治疗充分两个方面 为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的且需要合理的剂
15、量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗穿透力，必要时可联合治疗SCAP抗感染治疗 必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素 绿脓杆菌感染危险因素 长期使用广谱抗生素 结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD）反复急性加重的COPD 使用激素治疗 营养不良 HIV和其它免疫抑制患者无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP 无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素（如头孢曲松/噻肟+阿奇霉素）无抗铜绿假单胞菌的三代头孢+左氧氟沙星 单用莫西沙星 危及生命的SCAP亚胺培南+阿奇霉素（左氧）舒普深舒普深 等等 +左氧氟沙星（环丙沙星）左氧氟沙星（环丙沙星）舒普深舒普深 等等 +阿奇霉素阿
16、奇霉素（+）丁卡（妥布）丁卡（妥布）危及生命的危及生命的SCAP 美罗培南美罗培南/亚胺培南亚胺培南+左氧左氧有铜绿假单胞菌感染风险的SCAP金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎 肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，推荐联合抗感染治疗以覆盖金葡 抗生素利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等中国CAP指南推荐（2006）英国2009年成人CAP管理指南推荐意见低体温（核心温度36C）。伴或不伴胸腔积液。美罗培南 1 gm q8h 46%71%CAP进入ICU的标准（2007年IDSA/ATS指南）当需要大量晶体来维持血压时加用白蛋白（1C）液体管理持续到血容量不足改善（1C）以上1-4项任何一项加第 5
17、项（初步考虑肺炎的诊断）神经氨酸苷酶抑制剂如奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎大环内酯类抗生素在减少SCAP患者死亡率当患者有灌注不足或者可疑的血容量减少，开始复苏使用晶体液30ml/kg（1 C）低体温（核心温度MIC时间；亚胺培南(1g q8h)治疗MDR致病菌感染获得40%TMIC值的累积反应率/目标达成率均90%，可作为MDR致病菌感染的给药方案 权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗MDR致病菌感染产ESBL肠杆菌：亚胺培南1g q8h铜绿假单胞菌：亚胺培南1g q6h-8h鲍曼不动杆菌：亚胺培南1g q6h-8h抗病毒治疗 2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患
18、者中，2天之内抗病毒治疗减少机械通气H1N1患者的死亡率 神经氨酸苷酶抑制剂如奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎治疗时间 指南推荐抗感染治疗为710天，但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。大环内酯类药物在CAP中的价值 用于CAP的目的是覆盖不典型病原体 （但耐药率逐渐升高，前景堪忧！）（但耐药率逐渐升高，前景堪忧！）生物打孔作用，有利于其他抗生素进入菌体内 有免疫调节作用，可能对CAP有效。低剂量的大环内酯类有抗炎的活性，减少细胞因子和趋化因子的产生，减少细胞浸润和粘液分泌 大环内酯类抗生素在减少SCAP患者死亡率对于重度CAP，抗生
19、素联合治疗 优于 单药治疗回顾性资料提示，内酰胺类联合大环内酯类的治疗疗效 优于 内酰胺类联合氟喹诺酮类内酰胺类联合大环内酯类的治疗疗效可能与大环内酯类的免疫调节和抑制菌种间信息传递/生物被膜等因素有关Grant W Waterer,et al.Crit Care.2011;10(1):115-内酰胺类联合大环内酯类的优势白细胞减少WBC 4109/L.莫西沙星+甲硝唑 9,其它？美罗培南 1 gm q8h 46%71%血管性 （V）90天内住院史、居住在护理院是耐药细菌感染肺炎独立的相关因素。避免使用羟乙基淀粉（1C）特定临床情况下可能的病原菌大量的证据提示合并心血管疾病的CAP患者死亡率明
20、显升高-发现HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.例 2，男性，70岁。结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD）或入院 48 小时内病变扩大50%；2，感染性休克需要使用血管升压药物左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素先天性 （Y）2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之内抗病毒治疗减少机械通气H1N1患者的死亡率在严重的ARDS患者中，早期短期48h使用神经肌肉阻滞药（2C）链球菌肺炎、G 杆菌肺炎等老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。CAP进入ICU的标准（2007年IDS
21、A/ATS指南）PaO260mmHg、社区获得性肺炎与心血管疾病的关系 大量的证据提示合并心血管疾病的CAP患者死亡率明显升高 流行病学证实CAP和随后的心肌梗死强烈相关 急性感染破坏了动脉粥样硬化时斑块的稳定性，诱导血液的高凝状态 炎症反应中IL6和IL10的释放是CAP 患者90d死亡率的一个强烈预测因子CURB65 与 30天死亡率的关系0，q6q8h，一次点滴达 3h但在金黄色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒细胞减少）中抗感染时间适当延长（2C）。2014年8月7日、11月9日 CT抗生素利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等避免使用羟乙基淀粉（1C）大量的证据提示合并心血管
22、疾病的CAP患者死亡率明显升高大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎大量的证据提示合并心血管疾病的CAP患者死亡率明显升高例 2，男性，70岁。长期AB治疗，COPD,结构性肺病用药方案 时间百分比（TMIC）美罗培南 1 gm q8h 46%71%新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，CAP患者感染耐药病原体的危险因素大环内酯类抗生素在减少SCAP患者死亡率亚胺培南与美罗培南的选择计算亚胺培南和美罗培南高于MIC（4 g/mL和1 g/mL）的时间百分比*PK/PD特性亚胺培南略优于美罗培南。尿量 20ml/h，或15,000或4000，杆状比例升高大环内酯类药物在CAP中的价值提示非细菌
23、性（病毒性）肺炎多巴胺只用于绝对或者相对心动过缓患者，其余情况不建议使用多巴胺（2C）Clin Pharmacokinet 2000;39:185-201.（Amp/sub,Amo/cl)头孢西丁+阿奇霉素CAP患者感染耐药病原体的危险因素WBC10109/L或 4109/L,伴或不伴核左移。金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎院内获得性肺炎（HAP）低血压收缩压30次/分。以上1-4项任何一项加第 5 项（初步考虑肺炎的诊断）新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，研究显示，亚胺培南大剂量(1g)给药能获得更高的血药浓度和TMIC时间；-已确定
24、携带耐CAP治疗药物的微生物的患者（CAP-DRP）控制血糖，连续两次血糖10mmol/l，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在79g/dl生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在79g/dl肺部病灶主要有以下几类疾病大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎每符合一条为1分，总分从0分到5分。肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，推荐联合抗感染治疗以覆盖金葡低体温（核心温度10109/L或 4109/L,伴或不伴核左移。血尿素氮20mg/dl。PaO2/FiO2250。避免使用羟乙基淀
25、粉（1C）所居住的社区发现流感病例指南推荐抗感染治疗为710天，用药方案 时间百分比（TMIC）促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。低体温（核心温度36C）。CAP患者感染耐药病原体的危险因素例 2，男性，70岁。例 2，男性，70岁。预防深静脉血栓(1B)低体温（核心温度10109/L或 4109/L,伴或不伴核左移。CURB65 与 30天死亡率的关系左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素在严重的ARDS患者中，早期短期48h使用神经肌肉阻滞药（2C）避免使用羟乙基淀粉（1C）最可能的病原体是什么？如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C）老年人或有基础疾病患者常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，神经氨酸苷酶抑制剂如奥司他韦或者是扎那米韦抗病毒性肺炎意识障碍PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；谢谢观看！
