1、1古老的困惑及永恒的思考古老的困惑及永恒的思考 感染预防与和治疗感染预防与和治疗2 SAP是特殊类型是特殊类型SIRS SIRS3SIRS判断标准判断标准 体温体温 38 或或90 bpm 呼吸呼吸20 bpm 或或PaCO2 12,000/mm,10%band forms.4S-SIRS导致导致MOF及及感染感染5MODS及及感染是感染是 SAP死亡的主要原因死亡的主要原因 1st week 2nd weekHours3rd-4th weekEARLY MIDDLEINITIALLATEInappropriateactivation ofproteasesNecrosisMicrocircu
2、latorydisordersProgression ofnecrosisGut and biliarybacteriaInfection of necrosisAltered intra-acinar protein trafficAccumulation of trypsinogen in the interstitial spaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19%37%32%12%DEATHS?0 012%28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCauses6SAP合并感染的防治合并感染的防治 7调控调控SIRSI
3、mmune regulatorImmune regulator激素、激素、-3脂肪酸、血必净等脂肪酸、血必净等8SIRS导致毛细血管渗漏（导致毛细血管渗漏（CLS）组织细胞组织细胞组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管细胞内液细胞内液组织间液组织间液血浆血浆5%15%40%SAPSAP血管活性和炎性介质大量释放血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加白蛋白漏出白蛋白漏出,液体分布异常液体分布异常加重组织水肿加重组织水肿91011复苏液体的选择复苏液体的选择SAP胰酶活化胰酶活化低血容量微循环灌注障碍微循环灌注障碍组织缺氧MODS炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间
4、隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失液体渗出液体渗出晶体人工胶体12容量控制容量控制休克症状休克症状CVP6cmH2OCVP6cmH2OPAWPPAWP和和COCO乳酸乳酸ScvO2 0.7ScvO2100ml/h)(100ml/h)CVP12cmH2OCVP12cmH2OPAWP PAWP 和和COCO或或乳酸乳酸Hct Hct 组织细胞氧供和氧需失调心肺功能心肺功能病情病情病程病程微循环状况微循环状况第三间隙第三间隙全身炎症情况全身炎症情况容量再分布容量再分布个体化策略个体化策略容量过载容量过载容量不足容量不足容量平衡容量平衡1314早期目标指导液体治疗早期目标指导液体治疗
5、EGDT15EGDT 实施策略实施策略 早期液体复苏 2448 h重建循环 调控容量平衡 限制性液体复苏 复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1 稳定循环功能 血流动力学监测 重建氧供平衡 微循环灌注监测 早期 适量 成份 个体16肠道损伤加重肠道损伤加重SIRS1718EN or TPN19EN刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖20EN更好维护免疫功能更好维护免疫功能21EN缓解缓解SIRS反应反应22EN改善肠粘膜免疫功能改善肠粘膜免疫功能23EN缓解缓解SIRS24EN改善重症病人预后改善重症病人预后25EN减少减少SAP合并感染合并感染26Meta分析分析 EN/P
6、Nv Six studies with 263 participants were analysed.Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis27本中心临床研究本中心临床研究 营养支持营养支持赵刚赵刚,王春友王春友.中华肝胆外科杂志中华肝胆外科杂志,2004Zhao Gang,Wang Chun-You,.Word J Gastroenterol 200328早期空肠营养（早期空肠营养（EN）调控）调控SIRS29营养管置入营养管置入30营
7、养管置入营养管置入31如何进行如何进行ENSAP发病发病(10.8 1.8)d(7.6 1.7)d发病发病34dSIRS下调下调液体复苏液体复苏晶体为主晶体为主多多45dPN1/2量到量到 2/3 or 3/4胃肠胃肠功能功能部分部分恢复恢复PN+EN特殊者特殊者TPN恢复恢复耐受耐受适应适应发病发病3W(17.6 2.1)dTENEN进食进食32预防性抗生素使用预防性抗生素使用v 10 randomized clinical trialsv Primary outcomesv Infected necrosisv Mortalityv Secondary outcomesv Need for
8、 surgeryv Incidence of sepsisMeta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic Use in acute necrotizing pancreatitisMedicina(Kaunas)2007;43(4)33胰腺坏死继发感染胰腺坏死继发感染34脓毒症脓毒症35手术干预手术干预36死亡率死亡率37预防性抗生素选择预防性抗生素选择三代头孢类三代头孢类 甲硝唑甲硝唑 喹诺酮喹诺酮 哌拉西林哌拉西林 氨苄青霉素氨苄青霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类一代头孢菌素一代头孢菌素38感染治疗策略感染治疗策略39SIRS再次出现提示严
9、重感染再次出现提示严重感染40感染的定性诊断感染的定性诊断治疗时间窗治疗时间窗41强化抗感染治疗的指征强化抗感染治疗的指征42感染的定位诊断感染的定位诊断胰外胰外/胰腺胰腺v影像学检查影像学检查v 胰腺胰腺CT气泡症、坏死范围加重气泡症、坏死范围加重v 肺部肺部X线感染征象线感染征象v 胆道胆道B超，超，MRCPv实验室检查实验室检查v 深部痰培养，胸穿引流液培养深部痰培养，胸穿引流液培养v FNA穿刺，腹腔引流物培养穿刺，腹腔引流物培养v 中段尿培养中段尿培养v 血培养血培养v 导管尖培养导管尖培养43胰腺感染征象胰腺感染征象气泡征气泡征44胰腺感染征象胰腺感染征象 坏死短期增大坏死短期增大
10、45经验性抗生素使用原则经验性抗生素使用原则46SAP继发感染的细菌谱继发感染的细菌谱细菌种类细菌种类 百分比百分比大肠杆菌大肠杆菌 35%克雷伯杆菌克雷伯杆菌 25%肠球菌肠球菌 24%葡萄球菌葡萄球菌 4%铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 11%变形杆菌变形杆菌 8%链球菌链球菌 7%肠杆菌肠杆菌 7%类杆菌类杆菌 6%厌氧菌厌氧菌 6%Buchler P,Reber HA.Gastroenterol Clin North Am,1999,28:661671 47本中心本中心SAP继发感染细菌谱继发感染细菌谱病菌种类病菌种类 百分比百分比 G-菌菌 61.9%大肠埃希菌大肠埃希菌 16.5%铜绿假
11、单孢菌铜绿假单孢菌 14.3%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 12.1%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 5.6%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 3.8%G+菌菌 20.8%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 9.5%粪肠球菌粪肠球菌 3.8%真菌真菌 17.3%白色念珠菌白色念珠菌 8.7%似酵母样菌似酵母样菌 3.8%48 Bchler M,Malfertheiner P,Friess H,et al.Gastroenterology.1992;103(6):1902-8.胰腺组织浓度低不能达到大多数细菌的MIC胰腺组织浓度足以抑制一些细菌，但不能覆盖所有病原菌胰腺组织浓度高，且对大多数胰腺感染的病原菌有效 奈替米星
12、妥布霉素 氧哌嗪青霉素 头孢噻肟 亚胺培南 环丙沙星 氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效及其对常见胰腺感染细菌的疗效49对碳青霉烯类耐药率2对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）2008年年CHINET监测网监测网1416株肠杆菌属细菌耐药率（株肠杆菌属细菌耐药率（%）50SAP合并严重感染经验用药合并严重感染经验用药51严重感染治疗需要标本兼顾严重感染治疗需要标本兼顾 TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA5
13、2预防性及治疗性抗真菌药物预防性及治疗性抗真菌药物53深部侵袭性细菌感染深部侵袭性细菌感染 治疗时间窗治疗时间窗54SAP合并真菌感染经验用药合并真菌感染经验用药55治疗方式抉择治疗方式抉择 手术干预手术干预v 明确感染灶，腹腔明确感染灶，腹腔/胆道胆道v 强化抗感染治疗无效强化抗感染治疗无效56动脉破裂出血动脉破裂出血 腐蚀性腐蚀性/感染性动脉瘤感染性动脉瘤 动脉破裂出血及栓塞动脉破裂出血及栓塞门静脉病变门静脉病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压脾静脉栓塞区域性门脉高压 肠系膜上血管栓塞肠系膜上血管栓塞SAP感染相关并发症感染相关并发症 腹腔出血腹腔出血57SAP出血并发症救治措施出血并发症救治措
14、施TAE 腐蚀性成功率高 感染性急救措施手术止血 缝扎出血动脉（不确切）清除坏死组织（关键）再出血问题 感染是否控制（真菌）引流是否充分58非感染性囊内腐蚀性动脉瘤出血非感染性囊内腐蚀性动脉瘤出血TAETAE治疗为主治疗为主59感染性胃十二指肠动脉动脉瘤破裂出血感染性胃十二指肠动脉动脉瘤破裂出血TAETAE手术引流手术引流60假性脾动脉瘤栓塞（假性脾动脉瘤栓塞（TAE）61胃十二指肠动脉瘤微导管栓塞胃十二指肠动脉瘤微导管栓塞62胰源性门脉高压、门静脉系统血栓胰源性门脉高压、门静脉系统血栓63结语结语SAP为特殊类型为特殊类型SIRS抗感染治疗需要标本兼顾抗感染治疗需要标本兼顾SIRS为重症感染始动因素为重症感染始动因素64666768697071
