1、甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症2甲状腺功能的调节下丘脑-垂体-甲状腺轴(主要)自身调节(自身对碘的摄取及合成与释放TH能力的调节,对自身TSHR水平的调节)交感神经和副交感神经对甲状腺功能也有一定的调节甲状腺功能减退症3甲状腺激素的合成和分泌碘离子的转运(碘捕获)碘的活化酪氨酸碘化和碘化酪氨酸偶联甲状腺球蛋白水解和甲状腺激素的释放甲状腺功能减退症4定义定义 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症(hypothyroidism,(hypothyroidism,简简称甲减称甲减)是由多种原因引起的甲状腺激素是由多种原因引起的甲状腺激素(TH)(TH)合成合成,分泌和生物效应不足所致的一
2、分泌和生物效应不足所致的一组内分泌疾病组内分泌疾病,血清血清THTH水平可低水平可低,正常或正常或增高增高,血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素(TSH)(TSH)也可增高也可增高,正常或降低正常或降低甲状腺功能减退症5患病率患病率普通人群普通人群0.8-1.0%(0.8-1.0%(女性较男性多见女性较男性多见)新生儿新生儿1/70001/7000青春期甲减发病率降低青春期甲减发病率降低,成年期后患成年期后患病率上升病率上升,且随年龄增加而增加且随年龄增加而增加原发性甲减占原发性甲减占95%95%TSHTSH缺乏导致的甲减缺乏导致的甲减 5%5%甲状腺功能减退症6 分 类甲状腺功能减退症7根据甲减
3、起病时年龄分为三类根据甲减起病时年龄分为三类呆小症呆小症(又称克汀病又称克汀病),),功能减退始功能减退始于胎儿期或新生儿期于胎儿期或新生儿期幼年型甲减幼年型甲减,功能减退始于青春发功能减退始于青春发育期前的儿童和青少年育期前的儿童和青少年成年型甲减成年型甲减,功能减退始于成人期功能减退始于成人期甲状腺功能减退症8根据病变部位分为四类根据病变部位分为四类原发性甲减原发性甲减(甲状腺性甲减甲状腺性甲减),),由甲状腺腺体由甲状腺腺体本身病变所致本身病变所致继发性甲减继发性甲减(垂体性甲减垂体性甲减),),由垂体疾病引起由垂体疾病引起的的TSHTSH分泌减少所致分泌减少所致三发性甲减三发性甲减(下
4、丘脑性下丘脑性),),由下丘脑疾病引起由下丘脑疾病引起的促甲状腺激素释放激素的促甲状腺激素释放激素(TRH)(TRH)的分泌减少的分泌减少所致所致周围性甲减周围性甲减(甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征),),由由THTH在外周组织发挥作用缺陷所致在外周组织发挥作用缺陷所致甲状腺功能减退症9 病病 因因甲状腺功能减退症10呆小症呆小症(克汀病克汀病)的病因的病因地方性呆小症地方性呆小症因母体缺碘因母体缺碘,供应胎儿的碘不足供应胎儿的碘不足,以致以致THTH合合成不足成不足,造成不可逆的神经系统损害造成不可逆的神经系统损害.地方地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响性甲状腺肿伴聋哑和轻度
5、甲减，智力影响较轻者称较轻者称PendredPendred综合征综合征.散发性呆小症散发性呆小症可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏先天性各种酶的缺乏,使胎儿使胎儿THTH合成发生合成发生障碍障碍甲状腺功能减退症11幼年型甲减和成年型甲减的病因幼年型甲减和成年型甲减的病因根据病变部位进一步分为四大类根据病变部位进一步分为四大类:原原发性甲减、继发性甲减、三发性发性甲减、继发性甲减、三发性甲减和周围性甲减甲减和周围性甲减 甲状腺功能减退症12原发性甲减的病因(一)炎症破坏炎症破坏:桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎多亚急性甲状腺炎多为暂
6、时性为暂时性非炎症破坏非炎症破坏:颈部疾病的放射治疗颈部疾病的放射治疗,甲亢甲亢131131I I治疗后治疗后,甲状腺大部分或全部切除术后甲状腺大部分或全部切除术后,甲状甲状腺广泛病变腺广泛病变(如甲状腺癌如甲状腺癌,转移癌等转移癌等)缺碘或高碘缺碘或高碘药物抑制药物抑制(碳酸锂、过氯酸钾、过量抗甲状碳酸锂、过氯酸钾、过量抗甲状腺药物、含单价阴离子的盐类如腺药物、含单价阴离子的盐类如SCN-CLO4-SCN-CLO4-NO3-NO3-及含及含SCN-SCN-前体的食物前体的食物)甲状腺功能减退症13原发性甲减的病因(二)先天或遗传因素:先天性甲状腺不发育;异位甲状腺;TSH受体基因突变;TSH
7、-基因突变;甲状腺激素合成障碍(钠碘同向转运体NIS基因突变、甲状腺过氧化酶TPO基因突变、甲状腺球蛋白Tg基因突变、碘化酶和脱碘酶等的基因突变病因不明,又称特发性,可能与甲状腺自身免疫损伤有关甲状腺功能减退症14继发性甲减的病因继发性甲减的病因:由垂体疾病使促甲状腺由垂体疾病使促甲状腺激素激素(TSH)分泌减少引起分泌减少引起三发性甲减三发性甲减:由下丘脑疾病使由下丘脑疾病使TRH分泌减少分泌减少,导致垂体导致垂体TSH分泌减少所致分泌减少所致周围型甲减周围型甲减:少见少见,多为家族遗传性疾病多为家族遗传性疾病,由由于血中存在于血中存在TH结合抗体结合抗体,或或TH受体数目减受体数目减少以及
8、受体对少以及受体对TH不敏感不敏感,使使TH不能发挥正不能发挥正常的生物效应常的生物效应甲状腺功能减退症15原发性甲减的临床分型原发性甲减的临床分型甲状腺功能减退症16 临床型甲减甲减临床表现甲减临床表现血清血清TT4TT4或或FT4FT4降低降低 必备的实验室指标必备的实验室指标TSHTSH升高升高 最敏感的指标最敏感的指标甲状腺功能减退症17亚临床型甲减临床上可无明显甲减表现临床上可无明显甲减表现血清血清FTFT4 4或或TTTT4 4正常正常仅表现为仅表现为TSHTSH的升高的升高甲状腺功能减退症18临床表现临床表现甲状腺功能减退症19呆小症早期表现为食欲差早期表现为食欲差,少哭闹少哭闹
9、,嗜睡嗜睡,对周围事物对周围事物兴趣少兴趣少,自发动作少自发动作少,皮肤粗燥皮肤粗燥,手足皮肤尤为手足皮肤尤为明显明显,有腹胀有腹胀,便秘便秘,肌张力低肌张力低,声音低哑声音低哑,怕冷怕冷,很少出汗很少出汗,体温偏低体温偏低以后表现为生长缓慢以后表现为生长缓慢,牙齿萌出迟牙齿萌出迟,反应迟钝反应迟钝,智力低下智力低下.呆小症面容呆小症面容:头大头大,鼻根宽且扁平鼻根宽且扁平,鼻梁下陷鼻梁下陷,口唇厚口唇厚,舌大而厚舌大而厚,舌外伸流涎舌外伸流涎.心心率缓慢率缓慢,体温偏低体温偏低,脐疝多见脐疝多见,有的甚至聋哑或有的甚至聋哑或精神失常精神失常,成年后身高不足成年后身高不足1.3m1.3m甲状腺
10、功能减退症20幼年型甲减幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小症显著外不如呆小症显著外,余均和呆小症相似余均和呆小症相似较大儿童及青春期发病者较大儿童及青春期发病者,则类似成人则类似成人型甲减型甲减,但伴有不同程度的生长迟滞但伴有不同程度的生长迟滞,青青春期延迟春期延迟甲状腺功能减退症21成人型甲减（一）成人型甲减（一）低基础代谢率症群低基础代谢率症群黏液性水肿面容黏液性水肿面容皮肤皮肤精神神经系统精神神经系统肌肉和关节肌肉和关节心血管系统心血管系统甲状腺功能减退症22成人型甲减（二）成人型甲减（二）呼吸系统：浅而慢，对缺氧和高碳酸血症呼吸系统：浅而慢，对
11、缺氧和高碳酸血症不敏感不敏感内分泌系统：性欲减退，男性内分泌系统：性欲减退，男性EDED；女性月；女性月经多，经期长，不孕，不育。可有血经多，经期长，不孕，不育。可有血PRLPRL增增高，有溢乳高，有溢乳泌尿系统及水电解质代谢：排尿减少，水泌尿系统及水电解质代谢：排尿减少，水潴留，可发生肾前性尿毒症潴留，可发生肾前性尿毒症血脂代谢：血血脂代谢：血TGTG和和LDL-chLDL-ch升高升高黏液性水肿昏迷黏液性水肿昏迷甲状腺功能减退症23实验室化验和检查实验室化验和检查甲状腺功能减退症24生化检查和其他检查（一）生化检查和其他检查（一）胆固醇明显升高，以原发性甲减常见，而继胆固醇明显升高，以原发
12、性甲减常见，而继发性甲减正常或降低发性甲减正常或降低血清血清TGTG、LDL-CLDL-C、Apo-BApo-B、同型半胱氨酸、血、同型半胱氨酸、血胡罗卜素、胡罗卜素、ALTALT、LDHLDH和和CPKCPK增高增高HDL-CHDL-C降低降低血红蛋白和红细胞减少血红蛋白和红细胞减少17-KS17-KS和和17-OH17-OH降低降低糖耐量试验低平，胰岛素反应延迟糖耐量试验低平，胰岛素反应延迟基础代谢率降低，常在基础代谢率降低，常在-35%-35%-45%-45%，有时可，有时可达达-70%-70%甲状腺功能减退症25生化检查和其他检查（二）生化检查和其他检查（二）ECGECG：低电压、窦缓
13、、：低电压、窦缓、T T波低平或倒置，偶波低平或倒置，偶有有PRPR间期延长（间期延长（A-VA-V传导阻滞）及传导阻滞）及QRSQRS波时波时限增加限增加心脏心脏BUSBUS：可有心包积液：可有心包积液必要时做垂体增强必要时做垂体增强MRIMRI，以除外下丘脑垂体，以除外下丘脑垂体肿瘤肿瘤甲状腺功能减退症26生化检查和其他检查（三）X X检查检查成骨中心出现和成长延迟（骨龄延迟）成骨中心出现和成长延迟（骨龄延迟）成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发成骨中心骨化不均匀呈斑点状（多发性骨化灶性骨化灶骨骺闭合延迟骨骺闭合延迟心影弥漫性双侧增大心影弥漫性双侧增大 脑电图检查：与病情严重程度有关。脑电图检
14、查：与病情严重程度有关。甲状腺功能减退症27激素水平、功能试验激素水平、功能试验 甲状腺功能：较重的甲减患者血甲状腺功能：较重的甲减患者血TTTT3 3、FTFT3 3、TTTT4 4、FTFT4 4都下降，而轻型或甲减早期时都下降，而轻型或甲减早期时TTTT3 3、FTFT3 3不一定下降不一定下降 TRHTRH兴奋试验：原发性甲减时，兴奋试验：原发性甲减时，TSHTSH基础值升高，对基础值升高，对TRHTRH的刺激反应增强。而继发性甲减的反应不一致，的刺激反应增强。而继发性甲减的反应不一致，如病变在垂体，多无反应；如病变在下丘脑（三发性如病变在垂体，多无反应；如病变在下丘脑（三发性甲减）则
15、多呈延迟反应甲减）则多呈延迟反应 过氯酸钾排泌试验：阳性见于过氯酸钾排泌试验：阳性见于TPOTPO基因突变或基因突变或PendredPendred综合征等情况综合征等情况甲状腺功能减退症28抗体检测、分子生物学检查和病理学检查抗体检测、分子生物学检查和病理学检查抗体测定抗体测定血清血清TGATGA、TPOAbTPOAb阳性，提示甲减是由于自身免疫阳性，提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致性甲状腺炎所致分子生物学检查：先天性甲减、家族性甲减及分子生物学检查：先天性甲减、家族性甲减及THTH抵抗综合征的病因有赖于分子生物学检查抵抗综合征的病因有赖于分子生物学检查病理学检查：必要时，可通过活体组织检
16、查病理学检查：必要时，可通过活体组织检查或针吸穿刺取甲状腺组织或细胞做病理学检或针吸穿刺取甲状腺组织或细胞做病理学检查，协助诊断查，协助诊断甲状腺功能减退症29诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断甲状腺功能减退症30诊断诊断血清血清TSHTSH增高，增高，FTFT4 4降低，可诊断甲状腺性甲降低，可诊断甲状腺性甲减减如血清如血清TSHTSH正常或减低，正常或减低，FTFT4 4亦降低，考虑为亦降低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRHTRH兴奋兴奋试验来区分试验来区分对周围性甲减的诊断有时很难，其主要临对周围性甲减的诊断有时很难，其主要临床特点为患者有临床甲减征象而
17、血清床特点为患者有临床甲减征象而血清T T4 4浓度浓度增高，甲状腺摄增高，甲状腺摄131131I I率可增高，用率可增高，用T T3 3、T T4 4治治疗疗效不佳，提示受体不敏感疗疗效不佳，提示受体不敏感甲状腺功能减退症32鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）低低T T3 3综合征（综合征（euthyroid sick syndromeeuthyroid sick syndrome，ESSESS）：指非甲状腺疾病原因引起的伴有低）：指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T T3 3的综合征。其发生是由于：的综合征。其发生是由于：1 1）5 5 脱碘酶脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中的活性被抑制，在外周组织
18、中T T4 4向向T T3 3转换减转换减少；少；2 2）T T4 4的内环脱碘酶被激活，的内环脱碘酶被激活，T T4 4转换为转换为rTrT3 3增加增加甲状腺功能减退症33治疗（一）治疗（一）替代治疗替代治疗临床型甲减必须用临床型甲减必须用THTH替代治疗；亚临床型甲减替代治疗；亚临床型甲减是否需要治疗尚无一致的意见。一般认为血是否需要治疗尚无一致的意见。一般认为血TSHTSH10mU/L10mU/L需要治疗需要治疗药物选择药物选择L-T4L-T4或干甲状腺片或干甲状腺片一般开始剂量宜小，重症或伴心血管疾病者及一般开始剂量宜小，重症或伴心血管疾病者及老年人要注意从更小剂量开始，逐渐加量，直
19、老年人要注意从更小剂量开始，逐渐加量，直到满意为止到满意为止如同时伴有肾上腺皮质激素缺乏应先行补充糖如同时伴有肾上腺皮质激素缺乏应先行补充糖皮质激素，皮质激素，3-5d3-5d后方可补充后方可补充甲状腺功能减退症34治疗（二）黏液性水肿昏迷黏液性水肿昏迷支持疗法：支持疗法：1 1）低体温的处理：保温、提高室温；）低体温的处理：保温、提高室温；2 2）低钠血症：限制输液量，以避免进一步降低）低钠血症：限制输液量，以避免进一步降低血渗透压而加重昏迷，有低钠血症抽搐可适当补血渗透压而加重昏迷，有低钠血症抽搐可适当补高渗钠；高渗钠；3 3）低血糖应立即静滴高渗糖；）低血糖应立即静滴高渗糖；4 4）肺通
20、）肺通气障碍：可予辅助呼吸气障碍：可予辅助呼吸补充甲状腺激素：补充甲状腺激素：1 1）L-TL-T4 4：静滴或鼻饲：首剂：静滴或鼻饲：首剂：300-500300-500gg，以后，以后50-200g/d50-200g/d；2 2）L-TL-T3 3：静滴：静滴或鼻饲，首次或鼻饲，首次50-10050-100gg，以后，以后20-50g20-50g；3 3）干）干甲状腺片：首剂甲状腺片：首剂120-240mg120-240mg，以后，以后80-120mg80-120mg糖皮质激素：糖皮质激素：300-400mg/d300-400mg/d针对诱因治疗针对诱因治疗甲状腺功能减退症35亚临床型甲减亚
21、临床型甲减甲状腺功能减退症36患病率患病率男性：男性：2.8-4.4%2.8-4.4%；女性：；女性：7.5-8.5%7.5-8.5%患病率随年龄增长而增高，患病率随年龄增长而增高，6060岁以上岁以上女性达女性达15%15%农村社区人群的患病率是农村社区人群的患病率是3.2%3.2%，性别，性别之间没有差异之间没有差异甲状腺功能减退症37 诊断标准诊断标准血清血清TSHTSH超过正常参考值范围的上限超过正常参考值范围的上限血清血清FT4FT4正常正常需要排除以下情况：严重疾患恢复期血需要排除以下情况：严重疾患恢复期血清清TSHTSH水平升高；破坏性甲状腺炎的恢水平升高；破坏性甲状腺炎的恢复期
22、；未经治疗的原发性肾上腺皮质功复期；未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不全能不全甲状腺功能减退症38临床表现和主要危害亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征症状和体征本病的主要危害本病的主要危害 进展为临床型甲减进展为临床型甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育力发育甲状腺功能减退症39治疗（一）治疗（一）血清血清TSH 5-10mIU/LTSH 5-10mIU/L的患者的患者如果患者有甲减的相关症状、高脂血症或甲如果患者有甲减的相关症
23、状、高脂血症或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，可试用况下，征得患者同意，可试用L-TL-T4 4如仅仅如仅仅TSHTSH异常，在患者知情同意的前提下，异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予暂不给予L-TL-T4 4治疗，每治疗，每6-126-12月随访甲状腺功月随访甲状腺功能能甲状腺功能减退症40治疗（二）治疗（二）血清血清TSHTSH10mIU/L10mIU/L的患者的患者患者知情同意的前提下，给予患者知情同意的前提下，给予L-TL-T4 4治疗治疗起始剂量起始剂量25-5025-50g/dg/d，每，每4-84-8周检测一次
24、血周检测一次血清清TSHTSH，以调整，以调整L-TL-T4 4的剂量的剂量治疗目标：使血清治疗目标：使血清TSHTSH恢复至正常恢复至正常甲状腺功能减退症41妊娠合并甲减妊娠合并甲减甲状腺功能减退症42胎儿甲状腺激素的来源胎儿甲状腺激素的来源自妊娠开始至第自妊娠开始至第2020周，胎儿的甲状腺激周，胎儿的甲状腺激素仅来源于母体甲状腺，胎儿自身甲状素仅来源于母体甲状腺，胎儿自身甲状腺没有形成产生甲状腺激素的能力腺没有形成产生甲状腺激素的能力妊娠第妊娠第2121周至第周至第4040周的甲状腺激素来源周的甲状腺激素来源于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素。于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素。母体甲状腺激
25、素作为补充母体甲状腺激素作为补充甲状腺功能减退症43胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式胎儿甲状腺激素缺乏的三种形式胎儿甲状腺发育缺陷，母亲甲状腺功能正胎儿甲状腺发育缺陷，母亲甲状腺功能正常常胎儿和母亲甲状腺功能均减低。临床见于胎儿和母亲甲状腺功能均减低。临床见于严重的碘缺乏病，即克汀病严重的碘缺乏病，即克汀病胎儿甲状腺功能正常，母亲甲状腺功能减胎儿甲状腺功能正常，母亲甲状腺功能减低低甲状腺功能减退症44妊娠合并甲减的诊断妊娠前三个月的妊娠前三个月的TSHTSH正常上限可设定正常上限可设定在在2.5mIU/L2.5mIU/L，超过这个上限可认定为，超过这个上限可认定为妊娠甲减妊娠甲减妊娠可影响妊娠可影
26、响TBGTBG，故应测，故应测FTFT4 4、FTFT3 3，而，而不是不是TTTT3 3和和TTTT4 4甲状腺功能减退症45妊娠合并甲减的治疗妊娠期间，妊娠期间，L-TL-T4 4的剂量要较非妊娠状态增加，的剂量要较非妊娠状态增加，根据甲减的病因不同，根据甲减的病因不同，L-TL-T4 4剂量增加的幅度不剂量增加的幅度不同。同。AITDAITD一般增加一般增加35-45%35-45%；甲状腺破坏一般增；甲状腺破坏一般增加加70-75%70-75%妊娠期间，建议甲减患者每妊娠期间，建议甲减患者每6-86-8周测定一次周测定一次TSHTSH如果调整如果调整L-TL-T4 4的剂量，每的剂量，每4-64-6周测定一次周测定一次TSHTSHL-TL-T4 4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入。间隔应在素、钙剂和黄豆食品等同时摄入。间隔应在4h4h以上以上
